Анкета состояния здоровья - анкета. Анкета для родителей для оценки состояния здоровья своего ребенка и своевременной его корректировки

Галина Георгиевна Рябова
Анкета для родителей для оценки состояния здоровья своего ребенка и своевременной его корректировки

Анкета для родителей

для оценки состояния здоровья своего ребенка

и своевременной его корректировки

Уважаемые родители ! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы Вам для оценки состояния здоровья Вашего ребенка

Бывают ли : 1. Головные боли (беспричинные, при волнении, после нагрузки, после посещения детского сада) Да Нет

2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи Да Нет

3. Слабость, утомляемость после занятий (в детском саду, дома) Да Нет

4. Нарушение сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) Да Нет

5. Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении Да Нет

6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела Да Нет

7. Обмороки Да Нет

8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте) Да Нет

9. Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) Да Нет

10. Боли неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои Да Нет

11. Повышенное артериальное давление Да Нет

12. Часто насморк (4 и более раз в году) Да Нет

13. Часто кашель (4 и более раз в году) Да Нет

15. Боли в животе Да Нет

16. Боли в животе после приема пищи Да Нет

17. Боли в животе до еды Да Нет

18. Тошнота, отрыжка, изжога Да Нет

19. Нарушение стула (запоры, поносы) Да Нет

20. Заболевания желудка, печени, кишечника Да Нет

21. Боли в пояснице Да Нет

22. Боли при мочеиспускании Да Нет

23. Реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) Да Нет

24. Реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание) Да Нет

25. Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема) Да Нет

Оценка анкетного теста :

1. Вопросы 1-9 : при положительном ответе на вопросы 1,2,5 – раздельно или в сочетании (например, 1и2; 2и3; 3и5; и т. д.) – наблюдение врачом учреждения; при положительном ответе на вопросы 2,4,6,7,8,9 раздельно или в сочетании (например, 1и4; 2и6; 3и7 и т. д., а также при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – консультация невропатолога обязательна.

2. Вопросы 10-11 : при положительном ответе на каждый или оба вопроса обследование врачом учреждения по показаниям консультации ревматолога.

3. Вопросы 12-14 : при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела – консультация отоларинголога обязательна.

4. Вопросы 15-20 : при положительном ответе на один из вопросов 15,20 – 16, 17,18,19, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – обследование врачом учреждения – консультация гастроэнтеролога.

5. Вопросы 21-22 : при положительном ответе на один или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация невролога.

6. Вопросы 23-25 : при положительном ответе на один или три вопроса –

обследование врачом учреждения, по показаниям консультация аллерголога.

Берегите здоровье смолоду - будьте внимательны к состоянию здоровья

своего ребенка и своевременно оказывайте ему помощь!

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

Да	Нет
		Опухоли (в том числе излеченные)
		Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
		Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
		Высокое кровяное (артериальное) давление
		Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
		Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
		Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
		Наследственные заболевания крови
		Тяжелые заболевания почек
		Болезни щитовидной железы
		Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
		Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
		Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
		ВИЧ-инфекция (СПИД)
		Острый или хронический вирусный гепатит
		Сифилис
		Туберкулез
Да	Нет
		Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
		Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.
		Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов
Да	Нет
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
		Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
		Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Похожая информация.

КОД ДОНОРА:___________________________________________________

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ.

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______________________________________________________________________.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

			Опухоли (в том числе излеченные)
			Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
			Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
			Высокое кровяное (артериальное) давление
			Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
			Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
			Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
			Наследственные заболевания крови
			Тяжелые заболевания почек
			Болезни щитовидной железы
			Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
			Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
			Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
			ВИЧ-инфекция (СПИД)
			Острый или хронический вирусный гепатит
			Туберкулез
			Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
			Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.
			Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов
			Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **
			Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **
			Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

Имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

Принимал или принимает наркотики;

Имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________________________________________________________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)

Тест «В хорошей ли вы форме?» (для педагогов, родителей).

Чтобы постоянно поддерживать себя в хорошей форме, нужно ежедневно давать организму хотя бы небольшую физическую нагрузку. Тест поможет вам определить, насколько ваш распорядок дня помогает поддерживать хорошую физическую форму.

· Часто ли вы садитесь в транспорт (машину, автобус), чтобы доехать туда, куда можно дойти пешком?

· Часто ли вы принимаете участие в спортивных или иных соревнованиях (теннис, футбол, плавание, спортивные танцы)?

· Если нужно подняться на несколько этажей, часто ли вы идёте пешком? (Никогда, иногда, всегда).

· Даёте ли вы себе хотя бы 20-минутную нагрузку, вызывающую небольшую одышку? (Да, нет).

· Если вы пробежите 100 метров, чтобы успеть сесть в автобус, сколько проходит времени, прежде чем ваше дыхание придёт в норму?

· Часто ли вы за один раз проходите пешком 3 км? (Да, нет).

· Вы активно проводите свой день? (Да, нет).

· Сколько часов в неделю смотрите телевизор? (24 и больше, от 10 до 24 часов, менее 10).

· Часто ли вы занимаетесь тяжёлой работой (перекапыванием огорода, генеральной уборкой? (Да, нет).

· Вы активно проводите воскресный день? (Да, нет).

Подведите итог. За каждый ответ «да» вам начисляется 1 очко, за ответ «нет» - 2 очка.

Сложите полученные очки:

· 14 – 20 - Ваш образ жизни почти наверняка достаточно активен для того, чтобы вы были в хорошей форме.

· 7 – 13 - Вероятно, вы находитесь в довольно приличной форме физической, но вам ещё далеко до совершенства. Постарайтесь найти время для ежедневных физических нагрузок.

· 6 и менее - Похоже, у вас не очень активный образ жизни, а ведь любая физическая нагрузка идёт только на пользу. Постарайтесь больше гулять и быть в движении, а не сидеть на месте.

Анкета. Насколько правильный и здоровый образ жизни Вы ведёте.

С помощью этой анкеты вы сможете определить насколько вы ведётездоровый образ жизни

Какие направления вашей жизни нуждаются в изменении, для достижения физической красоты и здоровья .

§ 1. Как часто в неделю неделю вызанимаетесь спортом на протяжении хотя бы двадцати минут без отдыха?
-три дня или больше 10
-один или два дня 4
-никогда 0

§ 2. Сколько выкурите ?
-не курю 10
-очень редко 5
-временами 3
-каждый день 0

§ 3. Сколько алкоголя вы употребляете?
-вообще не пью 10
-не больше одной рюмки
(50г.) в неделю 8
-две, три рюмки в неделю,
-но не больше двух раз в день 6
-четыре, шесть рюмок в неделю,
-но не более двух раз в день 4
-четыре, шесть рюмок в неделю и
-больше двух в день 2
-больше шести рюмок в неделю 0

§ 4. Как часто вы завтракаете?
-никогда 0
-1 или 2 раза в неделю 2
-3 или 4 раза в неделю 5
-пять или шесть раз в неделю 8
-семь раз в неделю 10

§ 5. Сколько раз на протяжении дня вы перекусываете?
-никогда 10
-редко 8
-иногда 6
-часто 4
-почти всегда 2
-постоянно 0

§ 6. Сколько вы спите?
-больше десяти часов в сутки 4
-девять или десять часов в сутки 8
-семь или восемь часов в сутки 10
-пять или шесть часов в сутки 6
-менее пяти часов в сутки 0

§ 7. Какое соотношение вашеговеса к идеальному для вашего пола и роста?
-больше на 30 и более процентов 0
-больше на 21-30 процентов 3
-больше на 11-20 процентов 6
-плюс, минус 10 процентов 10
-меньше на 11-20 процентов 6
-меньше на 21-30 процентов 3
-меньше на 30 и более процентов 0

Сложите все очки.
60-70 очков: Вы правильно следите за своим здоровьем. Так держать! Возможно многие болезни обойдут Вас
стороной.
50-59 очков: Ваше отношение к своему здоровью можно оценить как хорошее, но не стоит расслабляться.
40-49 очков: Многое в Вашем отношении к своему здоровью следует изменить.
30-39 очков: Вы не очень хорошо следите за собой . Нужно почаще контролировать себя.
Менее 30 очков: Вам наплевать на своё здоровье. С таким отношением к себе у Вас могут начаться проблемы
с ним.

Тест "Ориентация школьника на здоровый образ жизни"

Тест - анкета для изучения ориентации учащихся на здоровый образ жизни

Попытайтесь дать развернутое и ответ.

1.1. Здоровье - это...

12. Здоровый образ жизни - это...

2. Перечислите 5-10 факторов, которые способствуют укреплению вашего здоровья.

3. Перечислите 5-10 факторов, которые оказывают негативное влияние на ваше здоровье.

Иметь понимание в семье:

Хорошо учиться, получить хорошее образование;

Жить без конфликтов;

Иметь хорошего, надежного друга (подругу);

Иметь материальный достаток;

Заниматься спортом;

Иметь возможность путешествовать;

Быть внешне красивым (красивой), хорошо одеваться;

Здоровье;

5. Какие из трех групп личностных качеств у вас развиты в большей степени?

а) обязательность, совестливость, доброта;

б) общительность,смелость, решительность;

в) эрудиция, находчивость, целеустремленность.

6. Удается ли вам всегда поступать честно и не переживать за свои поступки?

б) не всегда;

7. Есть ли у вас духовный идеал, человек, на которого вы стремитесь походить?

б) ответитьзатрудняюсь;

8. Есть ли у вас идеал физически совершенного человека, на которого вы хотели бы походить?

б) ответитьзатрудняюсь;

9. Как часто вы испытываете чувство гармонии, чувство красоты, чувство, что жизнь, природа или что-то еще прекрасны?

в)оченьредко.

10. Способны ли вы в случае конфликта или какой-то неприятности взять себя в руки и самостоятельно успокоиться, отвлечься?

б) думаю, что нет;

11. Стремитесь ли вы чередовать учебу и отдых?

б) когда как;

12. Посещаете ли вы какую-либо спортивную секцию?

а) да, и имею хорошие результаты;

б) да, но не регулярно;

13. Делаете ли вы физическую зарядку?

а) да;

б) да, но не регулярно; нет.

14. Достаточно ли вы уделяете внимания водным процедурам (баня, контрастный душ,

б) да, но не регулярно;

15. Придерживаетесь ли вы какой-либо системы регулярного закаливания?

а)да;

б) от случая к случаю; нет.

16. Имели ли вы в последние 2-3 года травмы?

а) да;

б) да, но несущественные;

17. Как часто вы болеете гриппом, ОРЗ?

а) не помню, когда болел в последний раз;

б) редко (I раз в год);

в) часто, 2-3 раза в год.

18. Как часто вы болеете инфекционными заболеваниями, в том числе расстройством желудка?

а) очень редко;

б) редко (раз в год);

в) часто (два-три и более раз в год).

19. Имеете ли вы хронические заболевания?

б) думаю, что да;

20. Как часто вы пропускаете занятия по болезни?

а) не пропускаю;

б) редко (раз в полугодие);

в) часто (раз в месяц). Курите ли вы?

22. Употребляете ли вы алкогольные напитки?

В)да.

23. Пробовали ли вы наркотики?

б) однажды;

в) более двух раз.

24. Каков ваш вес?

а) в норме;

б) меньше нормы;

При ответе на вопросы № 5-23: пункт а) - оценивается в три балла, б) - оценивается в два балла, в) - оценивается в один балл.

Баллы	Уровни ориентации личности на здоровый образ жизни
22-24	1 - очень низкий
25-28	2 - низкий
29-32	3 - ниже среднего
33-36	4 - чуть ниже среднего
37-40	5 - средний
41-44	6 - чуть выше среднего
45-48	7 - выше среднего
49-52	8 - высокий
53-56	9 - очень высокий
57-60	10 - наивысший

В последнее время очень многие подростки увлекаются курением, принятием наркотиков, алкогольными напитками. Для раннего выявления и предупреждениятакихявлений фонд «Спасение детей от наркотиков» разработал тест-анкету для родителей. Предлагаемые ниже вопросы позволят родителям и учителям вовремя заметить, что их ребенок, ученик употребляет наркотики.

СОГЛАШЕНИЕ

(заполняется клиентом и сдается заполненным тренеру-преподавателю на первом занятии )

для желающих заниматься в КСК КФУ «УНИКС»

в отделении платных физкультурно-оздоровительных услуг.

1. 
   Я ,________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

хочу заниматься: (необходимо подчеркнуть или обвести ) в группе аэробики, в группе шейпинга, в танцклассе, в группе пилатеса, в группе фитнес-йоги, в группе тай-бо, в группе спортивного скалолазания, в тренажерном зале, в группе карате или в группе (дописать)_____________________________________________________________________

по расписанию : __________________________________ у тренера-преподавателя ______________________________

(дни недели, время занятий) (фамилия, имя)

2. Я знаю, что данный курс включает в себя физические нагрузки, где в случае несоблюдения мной на уроке команд и рекомендаций тренера-преподавателя по технике выполнения упражнении, при плохом самочувствии перед началом занятий (при болезни, при употреблении алкогольных напитков, наркотических препаратов в день занятия, и др.) возможны физические травмы и иные расстройства здоровья. Чтобы исключить этот риск, я обязуюсь: выполнять команды и рекомендации тренера-преподавателя; приступать к занятиям в исключительно хорошем самочувствии, и я сам (сама) обязуюсь контролировать свои возможности, физическое состояние и самочувствие.

3 . Я также знаю, что имею право прекратить занятия в любое время, если в этом будет необходимость, и я обязуюсь сказать об этом моему тренеру-преподавателю на занятии.

4 . Я имею право на бесплатное диагностическое тестирование, которое проводится один раз в три месяца при наличии любого абонемента, кроме разового.

5 . Анкета о состоянии здоровья:

ДА НЕТ

А) Говорил ли Вам доктор, что у Вас есть заболевания сердца? ____ ____

Б) Часто ли у Вас возникают боли в сердце или груди? ____ ____

Если Вы ответили «да», то напишите подробно: _______________________________________________________________________

В) Часто ли Вы теряете сознание или испытываете ____ ____

головокружение?

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: _______________________________________________________________________

Г) Говорил ли Вам доктор, что Ваше кровяное давление

слишком высокое или низкое? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: _______________________________________________________________________
Д) Говорил ли Вам доктор, что упражнения могут

повредить состояние связок или костей? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: _______________________________________________________________________

Е) Не страдаете ли Вы диабетом и принимаете ли

Вы инсулин или другие препараты? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз и название препаратов:____________________________________________________________________________

Ж) Беременны ли Вы, или был ли у Вас рожден ребенок

за последние 3 месяца? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите подробно: _______________________________________________________________________________________

З) Есть ли у Вас какое-либо заболевание, не упомянутое

в этой анкете? ____ ____

Если Вы ответили «да», то укажите диагноз: ________________________________________________________________________

Е) Привычны ли Вы к физическим

Д) Чем и как регулярно Вы занимаетесь?

______________________________________________________________________________________________________

В случае, если Вы хоть на один из вопросов п.5 ответили «Да», возможность Ваших занятий фитнесом должна быть согласованна с Вашим лечащим врачом.
Я понимаю, что информация конфиденциальна и что она будет использована только с целью планирования программы физических занятий для меня. Я дал(а) правдивые и полные ответы и согласен(а) с тем, что если я внес(ла) ложные сведения в данную анкету, либо не сообщил(а) об имеющихся у меня заболеваниях, травмах и т.д., в результате чего могут произойти нарушения моего здоровья, будут получены травмы и т.д., КСК КФУ «УНИКС» не несет никакой материальной, моральный или иной ответственности ни передо мной, ни перед моими родственниками или третьими лицами.

Подпись___________________________ Число__________________________

(желающего заниматься)
Инструкция по техники безопасности на занятиях:

1. Приступать к занятиям с хорошим самочувствием (здоровьем).

2. На занятия необходимо приходить в спортивной одежде и спортивной обуви, соответствующей данному виду занятий. В спортивный зал необходимо приносить полотенце, соблюдать правила личной гигиены.

3. При наличии в прошлом травм суставов, необходимо заниматься в специальных повязках, защищающих данный сустав от повторного повреждения.

4.Запрещается выполнять упражнения без разрешения тренера-преподавателя, необходимо четко выполнять команды тренера-преподавателя по технике выполнения упражнений.

5. Необходимо соблюдать режим питания и потребления жидкости. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 2-3 часа до начала занятия или по индивидуальному расписанию, согласованному с тренером-преподавателем. Правило употребления жидкости: - до начала занятия (за 30-40 минут) от 200 до 400 мл.; - во время занятия – по 100- 200 мл. каждые 15-20 минут, необходимо исключить сладкие, газированные и кофеин содержащие напитки; - после занятия – 600 мл. на каждые 400 мл. потерянного веса в течение 2х часов после окончания урока .

6. Необходимо контролировать интенсивность нагрузки на уроках:

В групповых уроках (аэробика, шейпинг, танцклассы, тай-бо) по пульсу (частоте сердечных сокращений), который рассчитывается преподавателем индивидуально для каждого занимающегося. Для этого каждый занимающийся должен в течение 2-3 дней сосчитать пульс - покоя после пробуждения в горизонтальном положении за 1 минуту. Пробуждение должно быть самостоятельным (без звонка будильника);

В тренажерных залах, в группе спортивного скалолазания – по индивидуальной подготовленности занимающегося. При работе с предельно большими весами необходимо помнить о страховке.

7. После окончания занятия каждый должен убрать свое оборудование в специально отведенные места.

8. Через 12-14 часов после окончания занятия могут возникнуть физиологические боли в мышцах – это свидетельствуют о неподготовленности организма к применяемым нагрузкам. После длительных перерывов в тренировках, не форсируйте объем и интенсивность работы, а повышайте их постепенно ! За дополнительными рекомендациями по интенсивности нагрузки на занятии необходимо обратиться к своему тренеру-преподавателю.

9. Занимающимся в группах спортивного скалолазания необходимо пройти дополнительный инструктаж в зале.

10. Клиенты обязаны соблюдать «Правила посещения занятий» в КСК КФУ «УНИКС».
С инструкцией по технике безопасности ознакомлен(а).

«____»________________201__г. Подпись____________________

(клиента)
Заполняется преподавателем:
1.Клиент может начать занятия с «____»______________201_г. Подпись________________

(преподавателя)