Астраханская пятнистая лихорадка. Астраханская клещевая пятнистая лихорадка. Профилактика астраханской риккетсиозной лихорадки

Управление Роспотребнадзора по Астраханской области информирует, что благоприятные климатические условия на территории области способствуют активизации насекомых, в том числе клещей, являющихся переносчиками Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) и Астраханской риккетсиозной пятнистая лихорадки (АРПЛ).

На территории региона зарегистрированы сочетанные природные очаги КГЛ, АРПЛ, лихорадки Западного Нила (ЛЗН) и др. инфекций.

На 20 июня 2018 года в медицинские организации Астраханской области обратилось 1716 пострадавших от укусов клещей, в том числе переносчиком КГЛ-383. Из всех обратившихся 45,7% составляют дети в возрасте до 14 лет (784 чел).

На 20 июня 2018 года на территории Астраханской области зарегистрировано 6 случаев заболевания КГЛ: в г. Астрахани - 1 случай и в 4-х районах области: Наримановский - 1сл., Харабалинский - 2 сл., Красноярский - 1 сл. и Приволжский - 1 сл. Все больные были инфицированы при снятии клещей с КРС и МРС и их раздавливании, без использования средств индивидуальной защиты.

Крымская геморрагическая лихорадка - это вирусное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным механизмом заражения. В переводе с латинского «геморрагия» означает кровотечение.

Как можно заразиться?

Заражение человека КГЛ происходит в основном через укус переносчика, при раздавливании руками клещей, снятых с домашних животных, а также при контакте с кровью больных КГЛ (через повреждения кожи, микротрещины, ранки), при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми - на одежде, с цветами, ветками и т. д. (заражение людей, не посещающих лес), при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании места укуса.

Какие основные признаки болезни?

Болезнь начинается остро, сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 градусов, тошнотой, рвотой. Беспокоят мышечные боли. Основными проявлениями КГЛ являются кровоизлияния в кожу, кровотечения из десен, носа, ушей, матки, желудка и кишечника, которые в случае несвоевременного обращения за медицинской помощью могут привести к летальному исходу. Первые же симптомы заболевания начинаются как у многих вирусных инфекций с резкого повышения температуры и тяжёлой интоксикации, сопровождающейся головной и мышечной болями.

Кто подвержен заражению?

К заражению КГЛ восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола.

Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в лесу - работники, ухаживающие за сельскохозяйственными животными и выращивающие сельскохозяйственные культуры, геологоразведочных партий, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники, туристы. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на садово-огородных участках.

Как можно защититься от КГЛ?

Заболевание КГЛ можно предупредить с помощью индивидуальной профилактики.

Индивидуальная профилактика включает применение специальных защитных костюмов (для организованных контингентов) или приспособленной одежды, которая не должна допускать заползания клещей через воротник и обшлага. Рубашка должна иметь длинные рукава, которые у запястий укрепляют резинкой. Заправляют рубашку в брюки, концы брюк - в носки и сапоги. Голову и шею закрывают косынкой.

Для защиты от клещей используют отпугивающие средства - репелленты и инсектицидные мелки, которыми обрабатывают открытые участки тела и одежду.

Перед использованием препаратов следует ознакомиться с инструкцией.

Каждый человек, находясь в природном очаге КГЛ в сезон активности насекомых, должен периодически осматривать свою одежду и тело самостоятельно или при помощи других людей, а выявленных клещей снимать. Осмотр детей в возрасте до 14 лет необходимо проводить каждые 5 мин., подростков - каждые 10 мин., взрослых - каждые 15 мин.

Лица, обнаружившие присосавшегося клеща, должны находиться под наблюдением специалистов лечебной сети в течение 2-х недель. Ежедневная термометрия и своевременное обращение к врачу при первых признаках болезни позволят снизить риск возникновения тяжелых форм болезни и предотвратить развитие геморрагического синдрома, являющегося основной причиной летальных исходов.

В повседневной жизни население может повлиять на снижение численности клещей путем активного участия в зачистке территорий дачных участков от прошлогодней травы, сухостоя, мусора, а также прилегающей территории к дачному участку. С профилактической целью рекомендуется проводить противоклещевые обработки сельскохозяйственных животных, обратившись за помощью к ветеринарным работникам. Желательно не допускать выпаса сельскохозяйственных животных на территории дачных участков, летних оздоровительных учреждений, школьных площадок и др.

Как снять клеща?

В случае обнаружения клеща его необходимо снять как можно быстрее. Для этого Вы можете обратиться в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства (в выходные и праздничные дни в приемные отделения ближайших стационаров и травмпункт).

Снимать его следует очень осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.

При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей (целлофаном) пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов,

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние два десятилетия в шсредиземноморских странах наблюдались активизация очагов эндемич->ix риккетсиозов и рост обусловленной ими заболеваемости в классических шах перснстирования возбудителей [Тарасов В.В.,1990; Font Creus В. et al., 85; Raoult D. et al., 1986; Segura Porta F. et al., 1989; Rehacek J., jrasevich I.V., 1991]. За это же время были описаны новые эндемичные ост-шихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью и интоксикацией, пываемые различными штаммами риккетсий из группы клещевых пятни-ых лихорадок (КПЛ) - израига.ская , япон-ая[МаЬагаЕ, 1985].

История астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ) начинает-с 70-х годов со спорадических случаев фебрильного заболевания, регист-іруемьіх инфекционной службой Астраханской области как вирусная эк-нтема неустановленной этиологии. С 1983 г. отмечается рост заболевае-)сти, увеличившейся за десятилетие в 20 раз [Ковтунов А.И. с соавт., 1996; окровскнй В.И., 1995].

Данные серо-эпидемиологнческнх исследований позволили, источив вирусную, предположить рнккетсиозную прігроду заболевания ндросова С.В. с соавт., 1989; Кабин В.В. с соавт., 1989]. Работа по этноло-іческой расшифровке ознаменовалась выделением в 1990 г. из крови боль-,іх-астраханцев 2 штаммов риккетсий, не отличавшихся по своим тинкто-тлыю-морфологическим признакам и групповым антигенам от риккетсий ПЛ [Балаева Н.М., Игнатович В.Ф.,1991; Tarasevich et al., 1991]. Результа-i изучения биологических и серологических особенностей выделенных пскетснй, анализ амплифицнрованых фрагментов ДНК и электофоретиче-их свойств белков позволили говорить о таксономической самостоятель->сти возбудителя [Макарова В.А. с соавт., 1994; Еремеева И.В. с соавт., 94]. Это нашло свое отражение в Федеральных санитарных правилах, рмах и гигиенических нормативах РФ, 1994, определивших данный рик-тсиоз как астраханскую лихорадку. Эпидемиологические исследования тановили переносчика риккетсий - клеща Rhipicephalus pumilio, выявили зонные особенности заболеваемости и основные эпидемиологические псторы АРЛ [Фетисова Н.Ф. с соавт., 1994; Ковтунов А.И. с соавт, 1995; элонин Г.В. с соавт., 1995].

Первые данные о клинико-лабораторных проявлениях болезни етлугина К.Ф. с соавт., 1989; Малеев В.В., 1991; Полунин А.И. и соавт., 91] малочисленны и основываются на серологически неверифицирован-IX случаях. Отсутствуют четкие диагностические критеріш АРЛ, слабо вещены вопросы ее дифференциальной диагностики с другими регио-ільно важными экзантематозными инфекциями, в том числе арбовнрус-,іми, очаги которых выявляются в Нижнем Поволжье более 40 лет умаков М.П. с соавт., 1968; Галкина И.В., 1991]. Совершенно не изучены зрастные, половые и региональные особенности течения АРЛ, структура ложнений, влияние преморбнда на патологический процесс. Мало данных > патогенезу инфекции, определяющих роль клинико-иммунологическнх ірушений в прогнозе развития тяжелого течения болезни.

Требуют дальнейшего усовершенствования этиотропное и патогенетическое лечение. Стремление к повышению его эффективности подтверждает разработка коротких и комбинированных курсов антибиотикотера-гага при КПЛ , а также обширный экспериментальный материал, свидетельствующий о принципиальной важности иитерферонов (ИФН) в элимшшции из организма инфекта (Li Н. et al., 1987; Jerrells T.R. et al., 1988; Manor E., Sarov I., 1990; Feng H.M. et al., 1994; Walker D.H. et al., 1994].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: выявление особешюстей клинического течения, разработка диагностики и терапии астраханской риккетсиозной лихорадки.

Представить характеристику клинических проявлений, особенностей течешія и исходов АРЛ.

Выяснить динамику общеклиннческих лабораторных показателей и их клинико-патогенетическую значимость для прогнозирования тяжелого течения и развития осложнений у больных АРЛ.

З.Дать цитохимическую характеристику микро-макрофагального звена иммунитета и выявить зависимость клинического течения болезни от степени активности внутриклеточных ферментов.

4. Установить патоморфологические особенности поражения кожи
у больных АРЛ.

Разработать дифференциально-диагностические критерии для распознавания АРЛ.

Провести клшгако-лабораторную оценку эффективности этио-тропной и патогенетической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе анализа клинической симптоматики и лабораторных данных впервые доказана нозологическая самостоятельность нового инфекционного заболевания из группы КПЛ; выявлены эколого-эпидемиологические закономерности, влияющие на особенности клинического течения АРЛ. Впервые разработаны клингасо-эпи-демиологические критерии дифференциальной диагностики и клинико-патогенетическая классификация, являющаяся основой диагностики и лечения АРЛ, а также установлены патогенетические механизмы, обуславли вающие различные клинические проявления и исходы АРЛ. Представлень критерии, необходимые для оценки эффективности комплексной терапии Установлена значимость системы ИФН в устранении нарушений тканевого метаболизма и гомеостаза, выявлены клинико-лабораторные характеристи ки, рекомендуемые к использованию для прогноза течения и исхода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная на основ(изучения клинических проявлений болезни клиническая классификация по зволит улучшить первичную врачебную диагностику АРЛ и определит! адекватный обьем обследования и рациональную схему лечения больных.

Представленные критерии дифференциальной диагностики API от арбовнрусных инфекций, корн и энтеровирусной инфекции позволит повысить эффективность диагностики и лечения больных, своевременнс

оводнть противоэпидемические и профилактические мепроприятня, еньшить экономические затраты.

Определен комплекс показателей, позволяющих прогнозировать чение заболевания, разработана методика и тактика комплексной тера-іи. Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных тодов рациональной терапии позволяют улучшить исход заболевания и іеньшить сроки пребывания больных в стационаре.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследований включе-I в методические рекомендации: "Астраханская клещевая лихорадка циника, диагностика, лечение)",- МЗ и МП РФ, 1995 г. Итоги изучения РЛ нашли отражеіше в методических указаниях "Эпидемиологический дзор за астраханской клещевой пятнистой лихорадкой, иммунодиагно-ика заболевания, меры общественной и личной профилактики", Астра-нь, 1995 г. Результаты работы использованы при проведении научно-іактических конференций для работников здравоохранения в различных родах страны, при обучении практических врачей Астраханской области і рабочих местах, лекциях для работников практического здравоохране-ія и факультетов последипломной подготовки и усовершенствования вра-й АГМА, а также в учебном процесс кафедры инфекционных болезней ГМА. Способ лечения АРЛ с использованием рекомбинантных а2- и у-ггерферонов внедрен на базе Астраханской областной клинической ин-жционной больницы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. В Астраханской іласти имеется новый природный очаг острого ітфекциоіпіого заболепа-ія из группы КПЛ - астраханская риккетсиозная лихорадка. Клинико-ітогенетическая классификация учитывает, что АРЛ - острое инфекцион->е заболевание с характерными для КПЛ осложнениями и цикличностью вшического течения, которое может быть легким, среднетяжелым или тяглым. Факторами, утяжеляющими преимущественно доброкачественное:чение заболевания, являются пожилой и старческий возраст, проживание гиперэндемичном районе, позднее начало терапии, сопутствующая пато-)гия. Вариабельность функциональко-метаболического ответа фагоцитов, ^являемая цитохимической техникой, зависит от места проживания боль-зіх. Нарушения клеточного метаболизма и иммунологическая реактив-эсть определяют особенности течения и прогноза АРЛ. Эффективность эмплексного лечения АРЛ, включающего этиотропные средства (докси-иклин и рифампицин), детоксикацию (пероральную и внутривенную), шптоматнческие препараты, определяется сроками его начала, объемом и (ггєеісивностью дезннтоксикационной патогенетической терапии и повы-іается при назначении ИФН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации до-эжены и обсуждены на клинических конференциях Астраханской ОИКБ 990,1992,1993); заседаниях Ассоциации врачей-инфекционистов Астрахан-сой области (1994,1995); пленуме проблемной комиссии "Арбовирусы" -Іовороссийск, 1990); юбилейной научной конференции АГМИ (Астра-ань, 1993); Всероссийской конференции "Вопросы риккетсиологаи и виру-

Паспортная часть

Возраст: 58 лет

Место жительство:

Должность: пенсионер

Дата поступления в стационар:

Дата курации:

Диагноз направившего учреждения: Астраханская риккетсиозная лихорадка Диагноз при поступлении: Астраханская риккетсиозная лихорадка

Предварительный клинический диагноз: Астраханская риккетсиозная лихорадка

Окончательный клинический диагноз:

а) Основной: Астраханская риккетсиозная лихорадка (на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных - ПЦР диагностика положительна от 30.08.2010г.)

б) Сопутствующий: Сахарный диабет

На повышение температуры, на слабость, головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, на наличие сыпи, на боли в ногах.morbid

Больной себя считает с 25 августа 2010 г., когда стала замечать повышенную температуру, слабость, головные боли и боли в ногах. Сбивала температуру парацетамолом. Состояние больной ухудшалось, была вызвана скорая помощь, кем была осмотрена и госпитализирована в ОИКБ, с целью обследования и лечения.

Эпидемиологический анамнез

Больная занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд и жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.vitae

Родилась в г. Астрахани 1952., в срок от второй беременности. Вскармливалась грудью, ходить начала в 1,5 года, разговаривать начала в 2 года, прививалась во время. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание хорошее. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез спокоен, вредных привычек не имеет. Гемотрансфузий до поступления в стационар не было. Географический и наследственный анамнезы без особенностей.praesens

Состояние больной средней степени тяжести. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, эластичность снижена, на внутренней поверхности бёдер и ягодиц сыпь, в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре размером 2х2см. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, надключичные, подключичные без изменений. Шейные, подмышечные, паховые узлы не увеличены, не ограничены в подвижности. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, при пальпации мышц болезненности не наблюдается. Мышечный тонус одинаков с обеих сторон. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности и деформации не отмечается. Суставы правильной конфигурации имеется болезненность при значительной физической нагрузке. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания.

Дыхание носовое, форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации нормостенического типа, грудной тип дыхания. Дыхание ритмичное ЧДД 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

Высота стояния верхушки спереди: справа на 3 см выше от уровня ключицы, слева на 3 см выше от уровня ключицы, сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии справа слеваparasternalis 5 межреберье 5 межреберьеmediaclavicularis 6 межреберье 6 межреберьеaxilaris anterior 7 межреберье 7 межреберьеaxilaris media 8 межреберье 8 межреберьеaxilaris posterior 9 межреберье 9 межреберьеscapularis 10 межреберье 10 межреберьеparavertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (см.):

Топографические линии справа слеваmediaclavicularis 2 2 4 2 2 4axilaris media 3 3 6 3 3 6scapularis 2 2 4 2 2 4

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии шириной 2 см. низкой умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в 5 межреберье)

Верхняя - на уровне 3 межреберья

Левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5 межреберье), конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - левый край грудины

Верхняя - на уровне 4 ребра

Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5 межреберье)

Аускультация сердца

Тоны на верхушки сердца приглушены, ритмичные, имеется систолический шум, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый с обеих сторон.

Система пищеварения.

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски. Миндалины не увеличены, язык красной окраски, слегка обложен налетом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Болезненности в точке Мак - Бурнея не отмечается. При глубокой пальпации по методу Образцова - Стражеско, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, на протяжении 11 см цилиндрической формы диаметром 3 см, плотной эластической консистенции, безболезненная не урчит. Слепая кишка определяется справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося цилиндра с закругленным дном, урчащего при надавливании. Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части оболочной кишки безболезненны при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не урчит, безболезненна. Методами перкуссии, глубокой пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см. ниже пупка, малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Шума плеска нет.

Размеры печеночной тупости по Курлову.mediaclavicularis - 9 см.mediana - 8 см.costae sinistra - 7 см.

Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный. Гладкий, умеренно болезненный, желченный пузырь не пальпируется. Выпячивания и деформации в области печени не выявляется. Селезенка увеличена, в её области выпячивания и деформаций не наблюдается.

Органы мочевыделения.

При осмотре области почек патологических изменений¸ деформаций не выявлено. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков на лице на ногах нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Нервная система. Сознание ясное, адекватна. Мышление, память, не изменены. Менингиальные признаки, патологические рефлексы отсутствуют. Походка устойчивая, слух, вкус, зрение и обоняние не изменены.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкой консистенции паренхима подвижная, безболезненная. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Отмечается выпадение волос, тип оволосенения - женский.

Предварительный клинический диагноз:

На основании жалоб: На повышение температуры, на слабость, головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, на наличие сыпи, на боли в ногах.

Эпидемиологического анамнеза: Больная проживает занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд, жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.

Объективного исследования : в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре, размером 2х2см.

План обследования.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ крови на сахар.

Биохимический анализ крови.

ПЦР диагностика.

Анализ плазмы на малярию.

Кал на яйца глист.

Общий анализ крови .

·Hb - 120 г/л

·Эритроциты - 3,84 * 1012

·Цветной показатель - 0,9

·Тромбоциты - 157,0

·Лейкоциты - 6.1*109 г/л

·Нейтрофилы: п/яд.- 1, с/яд.- 36

·Лимфоциты - 29

·Моноциты - 7

·СОЭ 25 мм/ч.

Общий анализ мочи.

·Количество - 200 мл

·Цвет: соломенно-желтый

·Относительная плотность - 1015

·Реакция - 5

·Белок - нет

·Глюкоза - положительна

·Соли - оксалаты

·Эпителий плоский 0-2 в п/з

·Почечный эпителий 0-1 в п/з

·Глюкоза - 7.3 ммоль/л

Биохимический анализ крови.

·АСАТ - 40,25 ЕД/л

·АЛАТ - 33,6 ЕД/л

·Билирубин общий - 13,2

·Билирубин прямой - 1,9

·Тимоловая проба - 3.3

·ПЦР диагностика положительна

·Анализ плазмы на малярию - отрицательный