Дислокация головного мозга: причины, лечение и последствия. Дислокационный синдром - дислокация головного мозга: виды, причины, диагностика и лечение

Матвей Значение имени: от древнеевр. Маттитьягу – «дар Яхве» («дарованный Господом»).Основные черты: честность, скромность, нравственность.Особенности характера. В своей семье Матвей обычно бывает долгожданным ребенком, родители возлагают на него большие надежды. Он

Эхоэнцефалография есть одним из надёжных, безболезненных и информативных способов изучения головного мозга и оценки состояния его основных структур посредством ультразвуковой эхографии.

Звуковым волнам определенной частоты присуща свойство попадать через и отражаться через ткани организма разной плотности (речь заходит о мягких покровах головы, костях черепа, мозговых оболочках, мозговом веществе, ликворе, крови).

На протяжении изучения на места проекции срединных структур головного мозга доктором устанавливаются ультразвуковые датчики, благодаря которым производится запись и измерение отраженных сигналов.

Сам процесс занимает около двадцати мин., но за это время при помощи компьютерной обработки удается выяснить симметричность размещения срединных структур и размеры желудочков мозга. В случае выраженных (важных) трансформаций отмечается нарушение симметричности сигналов, их смещение, и появление дополнительных сигналов.

Помимо этого, изучение способом эхоэнцефалографии дает неповторимую возможность изучения вен и артерий больного, изучения проходимости сосудов, и прослеживания динамики трансформаций, происходящих в сосудах на протяжении лечения некоторых болезней.

Посредством процедуры эксперту удается найти причины ухудшения кровотока, среди которых основными являются атеросклеротические бляшки, появляющиеся на стенках сосудов и сужающие их.

Процесс изучения завершается расшифровкой записей и выдачей на следующий сутки больному распечатки с основными показателями и заключением эксперта.

Показания к проведению эхоэнцефалографии

Существует ряд состояний и болезней, для обнаружения и определения которых продемонстрирована эхоэнцефалография. Так, процедура проводится при:

• головной боли;
• нередких головокружениях (утрата сознания и равновесия);
• травмах головы;
• диффузных и локальных отеках мозга;
• внутричерепных гематомах;
• абсцессах;
• опухолях мозга;
• внутричерепной гипертензии;
• гидроцефалии;
• воспалительных болезнях головного мозга;
• других церебральных болезнях;
• ишемии мозга;
• инсульте;
• сотрясении и ушибах мозга;
• вертебробазилярной недостаточности;
• вегето-сосудистой дистонии;
• нарушениях мозгового кровотока;
• шуме в ушах;
• травмах шеи;
• болезни Паркинсона;
• аденоме гипофиза.

Особенности проведения эхоэнцефалографии

При проведении эхоэнцефалографии на голову больного наносится маленькое количество особого геля, нужного для легкого и равномерного скольжения датчика аппарата. Наряду с этим, больного не тревожат никакие неприятные ощущения.

Процедура осуществляется в помещении, которое не требует никакой подготовки. Как показывает опыт, изучение возможно провести и в амбулаторном режиме, при условии, что помещение оснащено автономным источником питания для эхоэнцефалоскопа.

На протяжении эхоэнцефалографии больной может находиться как в положении лежа, так и сидя. Сначала доктор (невропатолог, доктор УЗИ либо хирург) знакомится с историей болезни больного и лишь позже приступает к проведению процедуры.

Доктор должен находиться за спиной больного и провести осмотр головы, обращая особенное внимание на наличие асимметрий, деформаций черепа или каких-либо подкожных гематом и другие отклонения.

Виды эхоэнцефалографии

• эхоэнцефалография в м-режиме;
• одномерная эхоэнцефалография.

Эхоэнцефалография в м-режиме есть одним из стремительных и доступных способов получения правильной информации о состоянии головного мозга и обнаружения его вероятной патологии. Данная процедура разрешает оценить уровень внутричерепного давления, и выяснить размеры образования мозга, смещающие его структуру. Однако, подобный способ не дает возможности точно диагностировать распознанное патологическое образование. Как раз исходя из этого частенько по окончании эхоэнцефалографии в м-режиме назначают компьютерную томографию или процедуру магнитно-резонансной томографии.

Одномерная эхоэнцефалография назначается с целью определения и оценки состояния головного мозга при подозрении на такие трансформации, как: объемное образование, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия у детей любого возраста. Наряду с этим, особенное внимание уделяется величине смещения М-эхо, ширине III желудочка, вентрикулярному индексу, количеству, характеру и общей величине отраженных эхосигналов.

Результаты эхоэнцефалографии

Результаты эхоэнцефалографии смогут быть обычными или отражать патологию и трансформации в мозге. Показателями нормы считаются:

На патологию показывает смещение срединных структур головного мозга в сторону, которая есть противоположной объемному очагу поражения. Смещение в пределах 1,5-2 мм не считается отклонением от нормы. Но при наличии клинической картины и сильно-выраженных признаков назначается повторное проведение эхоэнцефалографии или томографическое изучение.

Обстоятельствами смещения смогут быть:

• наличие опухолей в громадных полушариях;
• паренхиматозные кровоизлияния;
• образование абсцессов головного мозга;
• ишемический инсульт;
• перифокальный отек.

Расшифровка результатов эхоэнцефалографии

Прежде, чем приступить к расшифровке результатов эхоэнцефалографии, направляться ознакомиться с некоторыми теоретическими вопросами. Дело в том, что, эхоэнцефалография включает три основных сигнала, именуемых комплексами. Речь заходит о:

• начальном комплексе сигнале, расположенном ближе всего к датчику, формируемый ультразвуком в следствии отражения от кожи, мышц, кости черепа и поверхностных структур мозга;
• срединном комплекс (М-эхо) сигнале, случившемся при соприкосновении ультразвука с теми структурами мозга, каковые находятся посередине, другими словами между полушариями;
• конечном комплексе сигнале, который образуется при соприкосновении ультразвука с жёсткой оболочкой мозга, костями черепа, мягкими тканями головы.

Результатами расшифровки эхоэнцефалографии являются:

1. М-эхо занимает срединную позицию между двумя комплексами. Расстояние до М-сигнала как справа, так и слева равняется MD=MS.
2. Не допускается расширение либо расщепление М-сигнала от III желудочка, в другом случае возможно сказать о повышенном внутричерепном давлении.
3. Предел пульсации М-эха (Р) должен достигать 10-30%. Превышение до 50-70% говорит о развитии у больного кожный покров-гидроцефального синдрома.
4. Между начальным комплексом и конечным знаком М-эхо должно быть однообразное количество более небольших сигналов, симметричных по амплитуде.
5. Среднеселлярный индекс должен равняться 3,9-4,1 либо более. При его уменьшенном значении существует подозрение на повышенное внутричерепное давление.

• индекс III желудочка должен равняться 22-24;
• индекс медиальной стены 4-5;
• смещение М-эхо вверх на 5 и более мм говорит о геморрагическом характере инсульта, смещение вниз либо не превышение 2,5 мм об ишемическом инсульте.

Эхоэнцефалография у детей

Эхоэнцефалография у детей продемонстрирована в следующих случаях:

• ушибы головы;
• гиперактивность с недостатком внимания;
• определение эффективности лечения неврологических болезней;
• нарушения сна;
• гипертонус мышц;
• замедленный темп физического развития;
• оценка степени гидроцефалии;
• энурез, нервные тики, заикание, другие невротические явления.

В заключение небходимо отметить, что расшифровкой результатов эхоэнцефалографии должен заниматься соответствующий эксперт. Независимая расшифровка может лишь дезинформировать больного.

Основываясь на результаты исследования и расшифровки, доктор может поставить диагноз и назначить грамотное лечение или направить на дополнительное обследование.

Вам это понравится:

Клиника. Различают три основные разновидности вклинений участков мозга и сдавления моз-гового ствола: височно-тенториальное, моз-жечково-тенториальное и вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.

Височно-тенториальное вклинение представляет собой выпячивание в отверстие мозжечкового намета участка височной доли. При этом сдавливаются оральные отделы ствола и блокируется водо-провод мозга. Возникает острая водянка III и боковых желудочков мозга, что усиливает и без того вы-сокое давление над мозжечковым наметом, способствуя еще большему смещению участков височных долей в тенто-риальное отверстие, сдавлению и деформации оральных отделов ствола.

Височно-тенториальное вклинение претерпевает три фазы развития. Первая фаза (стадия полной клинической компенсации) может протекать бессимптомно либо сопровождаться признаками повыше-ния внутричерепного давления над мозжечковым наметом в виде головных болей, расширения вен глазного дна, истощаемости психических функций. При второй фазе констатируются расстройства психики и вестибулярных функций. Изменяются кожные и сухожильные рефлексы, нарастает головная боль, которая становится более интенсивной и постоянной. Появляются застойные диски зрительных нервов. Возможны общие судорожные припадки. В третьей фазе развития гипертензионного синдрома обнаруживаются оглушенность, аспонтанность, безучастность к окружающему, психическая и физиче-ская истощаемость, расстройства памяти и ориентировки в пространстве. Головная боль почти посто-янная. Застойные диски выражены резко. Кожные и сухожильные рефлексы снижены.

Такое нарастание симптоматики внутричерепной гипертензии свидетельствует о возможности ви-сочно-тенториального вклинения, на что указывает прежде всего появление патологической сонливости, рвоты, глазодвигательных расстройств (миоз, анизокория). В более тяжелых случаях изменяются дыхание (хриплое, прерывистое) и сердечная деятельность (брадикардия, тахикардия).

Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при процессах в задней черепной ямке. Участок мозжечка выпячивается между свободным краем мозжечкового намета и четверохолмия. Это вклинение, сдавливая и деформируя ствол, может сопровождаться стволовыми нарушениями, крайне опасными для жизни.

Клиническая картина мозжечково-тенториального вклинения характеризуется появлением симпто-мов поражения оральных отделов ствола: патологической сонливости, сопора, комы, мидриаза, отсут-ствием реакции зрачков на свет. Возможно развитие горметонии или децеребрационной ригидности. Резко выражены защитные рефлексы. Периостальные и сухожильные рефлексы первоначально повы-шены, затем угнетены. Патологические симптомы могут выявляться с двух сторон.

В дальнейшем к верхнестволовым признакам присоединяются нижнестволовые, характеризующиеся поражением каудальной части моста и продолговатого мозга (кома, шумное, стерторозное дыхание или типа Чейн - Стокса). Пульс и сердечная деятельность первоначально угнетены, затем наступает тахи-кардия, ослабление пульса и падение артериального давления. Кожа и видимые слизистые становятся синюшными.

Перечисленные симптомы развиваются на фоне общего повышения внутричерепного давления и симптомов очагового поражения образований задней черепной ямки (мозжечок, ствол, черепные не-рвы).

Вклинение миндалин мозжечка в затылочно -шейную дуральную воронку - самый частый исход опухолей головного мозга и кровоизлияний в полушария мозжечка. Наиболее часто это вклинение наблюдается при опухолях задней черепной ямки. Вклиниваясь между каудальной частью продолгова-того мозга и затылочно-шейным кольцом, миндалины плотно охватывают и сдавливают с дорсальной поверхности эту часть ствола. При этом возникают отек-набухание головного мозга и расстройства мозгового кровообращения, приводящие к гипоксии мозгового ствола.

Клиника остро возникающего сдавления каудального отдела ствола отличается приступообразным развитием гидроцефальных атак, проявляющихся резким усилением головных болей, преходящей глухотой и слепотой, внезапным нарушением ритма дыхания и его остановкой. Вне приступов со-знание больного сохраняется, а расстройства дыхания отсутствуют.

Для сдавления продолговатого мозга, развивающегося быстро, характерны остановка спонтанного дыхания, цианоз кожи и видимых слизистых, преходящее усиление сердечно-сосудистой деятельности с последующим падением ее, широкие, не реагирующие на свет зрачки, мышечная гипотония и арефлек-сия.

Реже наблюдаются медленно нарастающие смещения ствола, для которых типичны боли в затылке, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, оживление периостальных и сухожильных рефлексов, парезы конечностей и проводниковые расстройства чувствительности.

В итоге, хотя вторичный стволовой синдром сложен и вариабелен, его главные симптомы отличаются большим постоянством: прогрессирующие изменения сознания (патологическая сонливость, сопор, кома), дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, зрачковые и глазодвигательные нарушения, расстройства мышечного тонуса и вегетативных функций.

Оказание помощи. Необходимо принять меры, предупреждающие возможное смещение участков мозга и сдавление мозгового ствола. Прежде всего следует добиться понижения внутричерепного дав-ления и устранить неравномерность давления на разных уровнях центральной нервной системы. Это можно достигнуть различными способами, эффективность которых неодинакова.

В первую очередь надо назначить дегидратирующие средства, такие как мочевина, маннит, лазикс, глицерин, раннее применение которых может способствовать не только снижению внутричерепного давления и редислокации смещенных участков мозга, но и обратному развитию витальных нарушений. Чем раньше будут введены эти препараты, тем больший эффект будет от их применения.

Следует знать, что при аноксическом отеке головного мозга в связи с остановкой сердечной дея-тельности или окклюзией мозговых сосудов применение мочевины не даст должного эффекта. В равной мере это относится и к другим дегидратирующим препаратам.

Мочевину назначают в виде 30 % раствора в 10 % водном растворе глюкозы, который вводится со скоростью 40-60 капель в минуту. На одно вливание идет от 20 до 30 г или от 0,4-0,6 до 1,2-1,5 г/кг массы тела. Противопоказаниями для ее применения служат внутричерепные кровоизлияния, выра-женная почечная, печеночная и сердечнососудистая недостаточность. Необходимо помнить и о том, что после окончания дегидратирующего действия мочевины может наблюдаться повышение внутричереп-ного давления до уровня, превышающего исходный («феномен отдачи»).

Полезен также глицерин - внутрь или внутривенно в виде водного раствора с аскорбинатом натрия. При сохраненном сознании глицерин можно давать внутрь, при бессознательном состоянии вводить в желудок при помощи зонда в количестве 30-50 мл на 100 мл воды или сока 2-3-4 раза в сутки. Глицерин значительно снижает внутричерепное давление. Более эффективно внутривенное введение глицерина. Однако это нередко вызывает гематурию. Особого внимания заслуживает следующий рас-твор: глицерина 30 г, аскорбината натрия 20 г, физиологического раствора 50 г. Внутривенное введение этого раствора со скоростью 80-110 капель в минуту из расчета 2 мл/кг массы тела сопровождается выраженным понижением внутричерепного давления.

Хорошим дегидратирующим эффектом обладают также маннит, эта-криновая кислота.

Полезно применение и других средств: магния сульфата (5-10 мл 25 % раствора внутримышечно), эуфиллина (1-2 мл 2,4 % раствора внутримышечно или 10 мл 2,4 % раствора внутривенно). С дегид-рати-рующей целью используют глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, применяют барбиту-раты (нембутал внутривенно).

При высоком внутричерепном давлении рекомендуется извлекать ликвор. Делается это посредством люмбальной пункции, но при наличии даже начальных признаков дислокации участков мозга пункция может оказаться весьма опасной, так как снижение давления в субарахноидальном пространстве спин-ного мозга способствует возникновению смещений и ущемлений мозгового ствола. А это может привести к гибели больного. Если имеются признаки внутричерепной гипертензии и низкого давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга, полезно ввести в него 25-50 мл физиологического раствора. На некоторое время это приостановит нарастание дислокационных явлений.

Разумное применение перечисленных средств в ряде случаев может предупредить смещение и сдавление мозгового ствола и даст возможность выиграть время, необходимое для оказания радикальной помощи в условиях специализированного неврологического или нейрохирургического отделе-ния.

Оказание помощи при расстройствах дыхания, обусловленных вторичным стволовым синдромом, зависит от своеобразия этих расстройств.

При возбуждении деятельности дыхательного центра показан аминазин (1-2 мл 2,5 % раствора в 5 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина внутримышечно или в 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно), про-медол (1-2 мл 1 % раствора внутримышечно), смеси из аминазина и промедола в указанных дозах, пипольфен (1-2 мл 2,5 % раствора внутримышечно), димедрол (1-2 мл 1 % раствора внутримышечно) или инъекции барбитуратов (гексенала 5-6 мл 10 % раствора, барбамила 5-6 мл 5 % раствора внут-римышечно).

Если имеются стволовые симптомы и, неустойчивость артериального давления, целесообразно «от-ключить» дыхательные мышцы от перевозбуждения дыхательного центра диплацином (из расчета 1,5-2 мл/кг массы тела в виде 2 % раствора внутривенно) в среднем 0,002 г/кг массы тела или смесью из диплацина (0,1 г) и тиопентала-натрия (10 мл 2,5 % раствора), которую медленно вводят в вену.

При остановке спонтанного дыхания необходимо сделать туалет верхних дыхательных путей и проводить искусственное дыхание любым способом, которым владеет врач, с последующей интубацией, трахео-стомией и переводом больного на ИВЛ.

В случае сочетания гипоксии, гипертермии и тонических судорог стволового происхождения наряду с ИВЛ применяют обдувание обнаженного тела больного вентилятором, укладывание пузырей со льдом на области магистральных сосудов и голову, внутривенное вливание охлажденных растворов, внутри-венные и внутримышечные инъекции 5-10 мл 4 % раствора амидопирина, подкожные или внутримышечные инъекции 1-2 мл 1 % раствора промедола и димедрола.

Если ослаблено или прекратилось дыхание, используют цититон (0,5-1 мл внутривенно или внут-римышечно), лобелина гидрохлорид 0,5-1 мл 1 % раствора внутривенно, внутримышечно медленно. Однако для больных с поражением головного мозга, осложненным вторичным стволовым синдромом, средства, возбуждающие деятельность дыхательного центра, оказываются не только не эффективными, но подчас нежелательными.

Если расстройства сердечно-сосудистой деятельности сопровождаются симптомами раздражения сосудо-двигательного центра, то первоначально следует применять препараты, понижающие его воз-будимость: резерпин по 0,00025-0,0005 г внутрь, в случае необходимости 2-3 раза в день, аминазин по 0,025 г внутрь или 1-2 мл 2,5 % раствора внутримышечно, мепазин (по 0,025 г внутрь 2-3 раза в день). Одновременно с этим внутривенно капельно вводят 100-200 мл жидкости Асратяна по 15-20 капель в минуту либо 200-300 мл глюкозо-новокаиновой смеси (равные количества 5 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина) со скоростью 40 капель в минуту.

В случае неэффективности вливаний следует назначить ганглио-блокирующие средства. Для про-лонгирования их действия используют димедрол (1-2 мл 1-2 % раствора подкожно), кордиамин (1-2 мл подкожно), адреналин (1 мл 0,1 % раствора подкожно), мезатон (0,3-1 мл 1 % раствора подкожно или внутримышечно), норадреналин (1 мл 0,1 % раствора подкожно).

Если обнаружена недостаточная эффективность перечисленных средств, положительный вазопрес-сорный результат может быть достигнут введением питуитрина (1-2 мл подкожно или внутримышеч-но). Более длительное повышение тонуса сосудов и сердечной мышцы достигается массивными и дли-тельными внутриартериальными и внутривенными переливаниями крови (до 500 мл) и назначением небольших доз сердечнососудистых средств.

При длительном снижении артериального давления и неэффективности перечисленных мероприятий назначают гидрокортизон и АКТГ: вливают в вену 50 мг гидрокортизона в 200 мл 5 % раствора глюкозы и одновременно внутримышечно вводят 25 Ед АКТГ.

Чтобы предупредить и устранить витальные расстройства у больных с поражениями головного мозга, желательно придерживаться такой последовательности в проведении реанимационных мероприятий.

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Наладить искусственное дыхание, быстро заинтубировать больного и ввести воздуш-но-кислородную смесь под давлением.

3. Провести непрямой массаж сердца.

4. Ввести адреналин или норадреналин (0,5-1 мл 0,1 % раствора) в полость левого желудочка, что следует делать только после устранения глубокой гипоксии миокарда при помощи массажа серд-ца.

5. При отсутствии сокращений сердца ввести в полость желудочка кальция хлорид (5 мл 10 % рас-твора).

6. Усилить массаж сердца при появлении слабых сокращений его.

7. Внутривенно или внутриартериально ввести 250 мл крови, а в случае необходимости продолжать массаж сердца и искусственное дыхание.

8. Устранить возникшие фибрилляции с помощью дефибриллятора, а при его отсутствии ввести в полость желудочка кальция хлорид (1 мл 7,5 % раствора на 1 кг массы тела), новокаин (5-10 мл 1 % раствора).

Разумеется, назначение лечебных мероприятий и последовательность их проведения зависят от об-щего состояния больного и причин возникновения нарушений сердечно-сосудистой деятельно-сти.

Перечисленные мероприятия могут оказаться неэффективными у больных со смещениями и сдав-лениями ствола мозга до тех пор, пока не будут устранены эти осложнения. Поэтому меры по их лик-видации должны быть приняты незамедлительно. Так как прежде всего прекращается спонтанное ды-хание, а сердечно-сосудистая система еще продолжает функционировать, то необходимо срочно сделать интубацию и наладить ИВЛ. Промедление может привести к аноксии головного мозга, что отрицательно скажется и на сердечно-сосудистой деятельности.

Однако искусственное дыхание и удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы не устраняют угрозу для жизни больного, если дислокационные явления не будут ликвидированы. У больных с каудальным смещением мозгового ствола, а особенно при вклинении его в большое заты-лочное отверстие, это может быть достигнуто одномоментным эндолюмбальным вливанием 30-80 мл изотонического раствора натрия хлорида. Таким образом нередко удается восстановить прекратившуюся сердечную деятельность. К сожалению, спонтанное дыхание при этом обычно не восстанавливается, поэтому больной нуждается в проведении ИВЛ.

В случае появления первых признаков дислокации ствола при внутричерепной гипертензии не сле-дует ждать, когда спонтанное дыхание прекратится, а проводить эндолюмбальные вливания указанного раствора для профилактики. Еще лучше наладить систему для постоянного поддержания давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга на должном уровне: оно должно быть на уровне внутричерепного или несколько выше его.

БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧИ

(позднелат. dislocatio смещение, перемещение) - смещение головного мозга вследствие изменения внутричерепной топографии при различных патологических процессах в центральной нервной системе. Причинами дислокации головного мозга являются повышение внутричерепного давления, увеличение объема головного мозга или деформация различных его отделов. При внутричерепных опухоли или гематоме, абсцессе мозга, черепно-мозговой травме, сопровождающейся отеком головного мозга, изменяется синтопия мозговых структур, перераспределяется внутричерепное давление в пространствах, разделенных наметом мозжечка и большим серповидным отростком твердой мозговой оболочки (серпом большого мозга).

Дислокация головного мозга может сопровождаться опущением и ущемлением миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии и верхней части позвоночного канала с развитием опасного для жизни синдрома затылочного вклинения. Он характерен для опухолей задней черепной ямки, однако может развиться и при опухолях, расположенных выше намета мозжечка. Клиническая картина при этом синдроме обусловлена прежде всего сдавлением продолговатого мозга и связанным с этим нарушением жизненно важных функций.

При затылочном вклинении резко усиливается головная боль, особенно в затылочной области; отмечаются рвота, головокружение, увеличивающееся при изменении положения головы и тела, вынужденное положение головы, способствующее уменьшению головной боли, менингеальный синдром, поперхивание при приеме жидкой пищи, икота, усиленное потоотделение, нарастание нарушения ритма дыхания (аритмичное, прерывистое, типа Чейна - Стокса) и деятельности сердечно-сосудистой системы. Выражены симптомы внутричерепной гипертензии - прогрессирующая заторможенность, застойные диски зрительных нервов, диплопия, снижение роговичных рефлексов, обоняния, слуха и др. Быстрое нарастание явлений вклинения приводит к развитию комы и остановке дыхания.

При опухолях височной доли мозга, реже опухолях лобной или затылочной долей может наблюдаться оттеснение головного мозга спереди назад и медиально. При этом медиальные участки полушарий вклиниваются в отверстие намета мозжечка, сдавливая проходящий через это отверстие ствол мозга. Такое тенториальное вклинение в зависимости от степени и симметричности сдавления ствола вначале может клинически проявиться синдромом внутричерепной гипертензии и симптомами одностороннего поражения ствола головного мозга.

Однако вскоре стволовые симптомы становятся двусторонними, усиливаются головная боль и рвота, углубляется нарушение сознания. Стволовой синдром тенториального вклинения характеризуется парезом взора вверх, отсутствием зрачкового светового рефлекса, слабостью конвергенции, наличием двусторонних патологических пирамидных рефлексов и др. Сдавление на основании головного мозга глазодвигательного нерва обусловливает птоз, косоглазие, расширение зрачка на стороне поражения. Прогрессирование явлений тенториального вклинения ведет к развитию параличей, децеребрационной ригидности, комы.

Дислокация головного мозга, вызванная отеком вокруг очага ушиба головного мозга, внутричерепной гематомой, опухолью теменной, лобной доли и др., может заключаться в латеральном смещении срединных структур (вокруг III желудочка и др.) головного мозга и медиальных отделов полушарий мозга. При этом возникает вклинение под большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки. Смещение срединных структур головного мозга усугубляет тяжесть клинической симптоматики, обусловленной очаговым процессом, усиливает вегетативно-сосудистые, эндокринно-обменные и метаболические нарушения.

Заподозрить развитие дислокации головного мозга следует в случаях острого ухудшения состояния больных с внутричерепными процессами, прежде всего опухолевого характера, сопровождающихся внутричерепной гипертензией, гидроцефалией, окклюзионным синдромом.

Уточнить диагноз помогают эхоэнцефалография, компьютерная томография головы, краниография. Диагностическая спинномозговая пункция противопоказана из-за возможности усиления дислокации мозга.

Подозрение на затылочное или тенториальное вклинение требует немедленного назначения дегидратирующих средств и срочного решения вопроса о нейрохирургической операции, являющейся единственным радикальным лечебным мероприятием. Вопрос о характере оперативного вмешательства должен решаться до развития нарушений жизненно важных функций. Латеральная дислокация мозга может быть иногда ликвидирована симптоматическими средствами (кортикостероидные и дегидратирующие препараты), пункцией желудочков мозга с последующей нейрохирургической операцией или лучевой терапией.

Прогноз всегда очень серьезный, зависит от локализации и характера основного процесса, вызвавшего дислокацию головного мозга.

По классическим представлениями симптомы вклинения вызываются давлением смещенного в жесткие отверстия черепа (вклинение) мозгового вещества (в результате действия объемного образования или повышенного ВЧД) на другие структуры ЦНС. Эти представления подвергаются критике на основании гипотезы о том, что вклинение может быть эпифеноменом, который развивается уже позднее в патологическом процессе и не является причиной наблюдаемых изменений. Как бы то ни было, модели вклинения используются в качестве полезного приблизительного описания.

Имеется несколько синдромов вклинения, 5 из которых являются наиболее частыми:

1. центральное (транстенториальное) вклинение
2. височное вклинение (крючка височной доли)
3. вклинение поясной извилины: поясная извилина может вклиниваться под фалькс (т.н. вклинение под фалькс). Обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит перегиб ПМА и ее окклюзия, что приводит к двустороннему инфаркту лобных долей. Обычно является сигналом угрожающего транстенториального вклинения
4. верхнее вклинение мозжечка
5. вклинение миндалин мозжечка
(1, 2 - супратенториальное вклинение, 4, 5 - инфратенториальное вклинение)

Кома при супратенториальном объемном образовании

Центральное и височное вклинение вызывают разные формы рострально-каудального ухудшения. Центральное вклинение приводит к последовательному повреждению диэнцефалона, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. «Классические» признаки повышенного ВЧД (повышенное АД, брадикардия, изменения характера дыхания) обычно наблюдаются при поражениях ЗЧЯ, однако могут отсутствовать при медленно развивающихся супратенториальных образованиях.

Различие между центральным и височным вклинениями провести трудно, когда нарушения достигают среднего мозга и более низких отделов. Определение локализации поражения на основании дислокационного синдрома является ненадежным.

Клинические признаки для различия между височным и центральным вклинениями

Нарушения уровня сознания наблюдаются в раннем периоде при центральном вклинении и в позднем при височном вклинении
. височное вклинение редко приводит к декортикационной ригидности

Дифференциальный диагноз причин супратенториального вклинения

1. сосудистые: НМК, ВМК, САК
2. воспалительные: абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, герпетический энцефалит

4. травматические: ЭДГ, СДГ, вдавленный перелом черепа

Кома при инфратенториальном объемном образовании

NB: очень важно выявить пациентов с первичными поражениями ЗЧЯ, т.к. они могут потребовать проведения неотложного оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз причин инфратенториального вклинения

1. сосудистые: инфаркт ствола мозга (включая окклюзию ОА), инфаркт мозжечка или гематома
2. воспалительные: абсцесс мозжечка, центральный миелинолизис моста, энцефалит ствола мозга
3. опухолевые: первичные или mts
4. травматические: ЭДГ или СДГ

Верхнее вклинение мозжечка

Иногда наблюдается при объемных образованиях ЗЧЯ, может быть усугублено вентрикулостомией. Червь мозжечка поднимается выше намета, сдавливает средний мозг, может сдавливать ЗМА → инфаркт. Может сдавливать водопровод → ГЦФ.

Вклинение миндалин мозжечка

Миндалины мозжечка вклиниваются в БЗО, сдавливают продолговатый мозг → остановку дыхания. Обычно быстро наступает смертельный исход.

Наблюдается как при супра-, так и при инфратенториалных объемных образованиях или при ВЧД. Может быть спровоцировано ЛП. Во многих случаях может быть просто давление на ствол мозга без истинного вклинения. Имеются случаи значительного вклинения миндалин в БЗО при сохраненном сознании пациента.

Гринберг. Нейрохирургия