Инфильтрат после аппендэктомии. Распространенные осложнения аппендицита: до и после операции. Послеоперационные осложнения у детей

Аппендицит – это острое воспаление аппендикса (червеобразного отростка). При аппендиците почти в 100 процентах случаев требуется срочная хирургическая операция, причем, чем раньше она будет сделана – тем лучше.

При остром аппендиците заболевание можно условно разделить на несколько стадий. Первая стадия – . Продолжается она примерно 48 часов и характеризуется проходящими в стенках аппендикса катаральными изменениями. Опасных осложнений в этот период обычно не бывает.

Осложнения аппендицита, которые могут повлечь за собой серьезные последствия и даже летальный исход, появляются со второй стадией. Называется она флегмонозной. Она длится от 2 до 5 суток и характеризуется гнойным расплавлением стенок отростка. Переходит флегмонозная стадия в гангренозную. Если за это время не предпринять срочных мер хирургического характера, то летальный исход становится все более вероятным. Разлитой перитонит при аппендиците возникают на 5 сутки. В это же время может появиться пилефлебит и аппендикулярный инфильтрат. Аппендицит, при котором происходит разрыв аппендикса, называется перфорацией.

Послеоперационные осложнения острого аппендицита связаны с поздно сделанной аппендэктомией (последствия запоздалой диагностики). Также они могут быть связаны с ошибками хирурга во время аппендэктомии. Факторы, увеличивающие вероятность развития осложнений – наличие у пациента хронических заболеваний, преклонный возраст, несоблюдение врачебных рекомендаций после операции.

Также осложнением можно считать ретроперитонеальный аппендицит. Это клиническая форма острого аппендицита, когда аппендикс находится в забрюшинном пространстве. В этой ситуации наибольшие трудности представляет диагностика заболевания. Встречаются в 1-2 процентах случаев.

Ранние осложнения острого аппендицита у детей возникают быстрее, чем у взрослых. Причина этому – более бурное течение болезни. Аппендицит и перитонит у детей особенно сложно диагностируется до трехлетнего возраста.

Дооперационные осложнения

Деструктивные формы начинают проявляться в аппендиксе приблизительно на 3 день после воспаления. Это может окончиться расплавлением стенок и перфорацией (обывательское название – разрыв аппендицита). В конечном итоге это заканчивается перитонитом. Аппендицит с перитонитом – это когда в брюшную полость вытекает содержимое аппендикса, содержащее большое количество гноя и бактерий. Аппендикулярный перитонит – это воспаление брюшины, которая представляет собой мембрану, выстилающую брюшную полость.

Перфорацию можно опознать по следующим симптомам:

• Боль ощущается во всех областях живота;
• Тахикардия;
• Повышенное беспокойство;
• Нездоровый землистый цвет кожи;
• Черты лица приобретают заостренный характер;
• Высокая температура тела;
• Задержка стула.

Пальпация показывает положительный синдром Щеткина-Блумберга и вздутие. В случае развития перитонита необходима срочная операция. Перед ней пациенту назначаются противошоковые и антибактериальные препараты.

Если происходит нагноение, причиной которого является ограниченный патологический процесс при перитоните либо образование инфильтрата, то вероятно возникновение абсцесса. Если говорить о дооперационном периоде, то абсцесс возникает приблизительно на 10 сутки. Послеоперационный абсцесс является следствием перитонита в ограниченном варианте. Абсцесс нуждается в обязательном лечении. В противном случае происходит его вскрытие и брюшная полость заполняется гноем. О том, что гнойник вскрылся, говорят следующие симптомы:

• Увеличение числа лейкоцитов в крови;
• Интоксикация;
• Лихорадка;
• Ухудшение общего состояния.

Перечислим области, где велика вероятность появления аппендикулярного абсцесса. Это Дугласов карман, пространство между петлями кишечника, правая подвздошная ямка. Если место выявления абсцесса – это Дугласов карман, то к описанным выше симптомам присоединяются еще несколько. Уже имеющаяся боль иррадиирует в промежность и прямую кишку. Учащается дефекация, которая становится болезненной. Чтобы уточнить диагноз, необходимо провести ректальное обследование (у женщин влагалищное). Лечение абсцесса хирургическое, то есть производится вскрытие и дренаж. В процессе лечения используются антибиотики.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикс расположен в окружении других тканей и органов. Проходящие в нем воспалительные процессы вполне могут выйти за его пределы и перекинуться на петли слепой кишки, тонкой кишки, сальник и так далее. В итоге происходит взаимная спайка всех этих структур, что и приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Данное образование отличается плотностью и болезненностью. Болезненность умеренная, ощущается она в нижней правой области живота. Развивается аппендикулярный инфильтрат примерно на третий день после первого приступа. Осложнение это имеет 2 стадии развития, от которых и зависит симптоматика.

На ранней стадии характерно раздражение брюшины, интоксикация, боли. Поздняя стадия также характеризуется умеренной болезненностью, высокой температурой и небольшим лейкоцитозом. Пальпация показывает плотную опухоль. Боль при пальпации есть, но не сильная.

Операцию по удалению аппендикса, в случае обнаружении у больного аппендикулярного инфильтрата, делать нельзя сразу, ее нужно отложить. Проведение аппендэктомии при этом осложнении чревато повреждением брыжейки, сальника, петлей кишечника, так как они находятся в спайке с аппендиксом. Если это произойдет, то пациент может умереть.

Для лечения аппендикулярного инфильтрата применяются консервативные методы и делается это в условиях стационара. При этом используются:

• Антибиотики, которые убирают воспаление;
• Антикоагулянты, которые борются с появлением тромбов ввиду разжижающего кровь действия;
• Физиопроцедуры;
• Обезболивающие препараты, в том числе двусторонняя новокаиновая блокада;
• Для предотвращения дальнейшего расширения воспаления используются холод.

Больной нуждается в обязательном постельном режиме и соблюдении диеты. Диета заключается в сокращении употребления пищи, содержащей грубую клетчатку.

Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может иметь разные проявления. В случае благоприятного развития событий за полтора месяца он может полностью рассосаться. В противном случае происходит дополнительные осложнения – нагноение и абсцесс. При этом наблюдается следующая симптоматика:

• Болезненность при пальпации;
• Озноб, тахикардия;
• Дальнейшее развитие интоксикации;
• Температура тела может перейти за отметку 38.

Самое неблагоприятное развитие событий – это когда абсцесс прорывается в брюшную полость и вызывает аппендикулярный перитонит. Но в 80 процентах случаев терапия оказывается успешной, инфильтрат рассасывается. Аппендэктомию можно проводить через 2 месяца после этого. Может произойти и так, что операция уже началась и тут выявляется наличие инфильтрата. В этой ситуации удаление аппендикса не производятся, а делается дренирование, после чего рана ушивается.

Аппендикулярный инфильтрат, как один из видов осложнения острого аппендицита у детей, представляет наибольшую опасность в младшем возрасте. В частности, это касается консервативных методов лечения, при использовании которых нужно соблюдать особую осторожность.

Осложнения после удаления аппендицита

Осложнение острого аппендицита, возникающее уже после операции, становится причиной патологии внутренних органов и непосредственно самой раны. По этим признакам послеоперационные осложнения и подразделяются:

• Острый аппендицит – осложнения на органы мочевыделительной системы. Это касается задержки мочеиспускания, также возможен острый нефрит и цистит;
• Осложнения, затрагивающие органы дыхания, сердце и сосуды. Это легочный абсцесс, пилефлебит, тромбофлебит, эмболия легочной артерии, пневмония;
• Со стороны желудочно-кишечного тракта. После аппендэктомии в кишечнике могут образоваться свищи, появиться кровотечение. Также возможно развитие кишечной непроходимости;
• Осложнения, возникающие в брюшной полости. В этом случае в различных местах брюшной полости могут образоваться абсцессы и инфильтраты. Кроме того, в послеоперационный период может произойти развитие перитонита, как местного характера, так и общего;
• Поздние осложнения, касающиеся послеоперационной раны. Это может быть свищ, кровотечение, инфильтрат, нагноение, расхождение краев, гематома.

Если неукоснительно соблюдать все врачебные рекомендации, то большинства осложнений удастся избежать. К примеру, если избегать физической активности и не придерживаться диеты, то велик риск возникновения кишечной непроходимости. Ношение компрессионного белья является профилактикой тромбофлебита. Также тромбофлебит предупреждается применением антикоагулянтов.

Самые распространенные осложнения при аппендиците – это осложнения со стороны раны. В то же время они представляют наименьшую опасность . О том, что рана не заживает, так как положено, говорит повышение температуры и возникновение уплотнение. Из шва появляется гной. В этом случае рана еще раз подвергаются обработке, используется дренаж и назначаются антибиотики.

Теперь опишем самые опасные осложнения аппендэктомии.

Кишечные свищи

Причины появления кишечных свищей после аппендэктомии:

• Пролежни. Появляются от применения дренажей и тугих тампонов;
• Технические ошибки, допущенные при операции;
• Воспаление, переходящее на петли кишечника с их последующей деструкцией.

О том, что имеет место развитие кишечных свищей, говорит усиление боли в правой подвздошной области. Проявляется это по прошествии недели (приблизительно) после аппендэктомии. Возможно развитие кишечной непроходимости. В случае неполного ушивания раны, через шов может выделяться содержимое кишечника. Если же рана хорошо ушита, то кишечное содержимое попадает в брюшную полость, что вызывает гнойное воспаление. Для борьбы с кишечными свищами есть только один метод – хирургический.

Пилефлебит

Одним из самых неприятных и опасных последствий аппендицита является пилефлебит. Пилефлебит – это распространения гнойных процессов из аппендикса на воротную вену печени. Так как эта вена имеет ветви, то гнойники появляются в большом количестве. Это осложнение может возникнуть как до аппендэктомии, так и после. В большинстве случаев пилефлебит является послеоперационным осложнениям. Время появления симптомов также может сильно различаться. Они могут возникнуть как на третий день после операции, так и через полтора месяца после нее.

Пилефлебит проявляется следующими симптомами:

• Увеличение селезенки и печени;
• Пульс слабеет, остановится учащенным;
• Резкое повышение температуры, лихорадка;
• Иррадиирующие в поясницу и лопатку боли в правом подреберье;
• Кожа становится бледной, лицо приобретает желтушный оттенок.

При развитии такого осложнения, как пилефлебит, очень высок процент смертности. Спасти жизнь больному удается в редких случаях. Это возможно лишь в том случае, когда пилефлебит обнаруживается на ранней стадии. При пилефлебите используются антикоагулянты и антибиотики, но основной метод лечения – хирургический. Вскрывается и дренируется каждый абсцесс.

Если при аппендиците произошли осложнения, то пациент нуждается в тщательной диагностике и немедленном лечении. Очень часто жизнь пациента зависит только от своевременности операции. Чтобы обезопасить себя от развития различных осложнений, пациент должен обратиться к врачу как можно раньше.

Что можно, а чего лучше не делать после аппендицита

После аппендэктомии необходимо соблюдать щадящий режим в отношении физических нагрузок. От тяжелых нагрузок следует воздерживаться на протяжении 3-х месяцев. Если оперирован неосложненный аппендицит, то начинать ходить можно уже через 5 часов после операции, причем не только можно, но и нужно. Также необходимо избегать попадания воды на послеоперационную рану. Купаться полностью можно только тогда, когда сняты швы. После аппендэктомии лучше воздержаться от секса, примерно в течение недели.

44267 0

Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]

Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.

По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.

К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.

Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.

Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].

Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.

Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.

Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.

Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.

Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.

На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.

После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе .

Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.

С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.

После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных .

Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.

Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].

ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки . Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.

ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].

Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.

Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.

Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].

Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.

ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.

ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.

Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.

Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.

Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.

Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.

Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок.5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.

Рисунок 5. Схема распространения гнойников при остром аппендиците (поБ.М.Хрову):
а—внутри брюшинное расположение отростка (вид спереди): 1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс а полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; 6 — подлеченочный абсцесс; 7—левосторонний подвздошный абсцесс; 8—межкишечный абсцесс; 9— внутрибрюшинный абсцесс; б — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку): 1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит, 3 — поддиафрагмальный (внебрюшинный) абсцесс; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 — забрюшинная флегмона; 6 — тазовая флегмона

При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.

Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.

Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).

Рисунок 6. Распространение разлитого перитонита аппендикулярного происхождения на всю брюшину (схема)

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).

Рисунок 7. Развитие множественных абсцессов печени при остром деструктивном аппендиците, осложненном пилефлебитом

Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.

Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.

Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.

При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.

Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.

Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).

Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.

В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.

Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.

Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.

Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.

Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.

Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.

Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.

При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.

Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.

Аппендицит – воспаление отростка под названием аппендикс. Симптомы острого аппендицита: болевые ощущения в животе, расстройства пищеварения, высокая температура.

При выявлении первых же симптомов следует обратиться за помощью в больницу. Единственное лечение – это удаление воспаленного аппендикса. В некоторых случаях происходят осложнения аппендицита.

Признаки осложнений

Как уже писалось выше, аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Аппендикс – это слепой выход толстой кишки.

Когда он переполняется всякими отходами может начаться воспаление. В этом случае понадобится исключительно помощь хирурга.

Проявить себя аппендикс может в любое время. Зачастую уже в подростковом периоде приходится столкнутся с этой проблемой.

Иногда аппендицит не проявляет себя никак за всю жизнь. Таким образом, предугадать его появление невозможно.

При появлении первых же симптомов направляются к хирургу. Терпеть и тем более начинать какое-то лечение в домашних условиях ни в коем случае не нужно.

Если вовремя не обратиться в больницу, то могут быть самые разные последствия, вплоть до летального исхода.

Чем раньше проведут операцию и назначат амбулаторное лечение, тем больше вероятность отсутствия каких-либо осложнений.

Уже после 3-7 дней удаления отростка, человек возвращается к обычной жизни. Исключается только любая физическая нагрузка.

Самым популярным в списке осложнений является перитонит. Такое осложнение возникает в результате переполнения гноем отростка и его выходом внутрь органов.

Одной из форм развития перитонита называют – аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением. Возникает инфильтрат после того, как гной в маленьком количестве поступает в организм, а тот пытается самостоятельно справится с проблемой.

Самая главная опасность в этом – спутывание симптомов. В этом случае врачи могут диагностировать отсрочку операции. Далее возможно заражение крови, что уже практически невозможно вылечить.

Со временем симптоматика инфильтрации только усилится. Начинается нагноение, а боли увеличиваются. Естественно о воспалительном процессе, организм сообщает повышением температуры.

В случае с перитонитом, хирургическое вмешательство должно быть своевременным. Запущенная форма развития аппендицита уже не поддается лечению, а человека ожидает летальный исход.

Диагностировать осложнения может только опытный хирург. В некоторых случаях, это первый осмотр брюшины и пальпация.

Но, к сожалению, бывает такое, что осложнения развития аппендицита обнаруживаются лишь в ходе операции.

Существуют самые разные типы осложнений. Каждый из них имеет свою симптоматику. Любой вид последствий требует немедленного решения.

Классификация осложнений

На появление серьезных последствий влияют различные факторы. Разделяют их по времени на дооперационные и послеоперационные.

Первый тип осложнений возникает в результате долгого вмешательства врачей. Зачастую они происходят на фоне неправильной диагностики и дальнейшей терапии.

К дооперационным относят: аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит, перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки, абсцесс.

Послеоперационные осложнения возникают уже спустя некоторое время после удаления отростка. Иногда они выявляются спустя несколько недель.

К послеоперационным относят патологии соседних органов и последствия, которые были вызваны повреждениями в ходе хирургического вмешательства.

Причины возникновения послеоперационных последствий:

1. Неправильное соблюдение режима.
2. Неточное постановление диагноза.
3. Хронические и острые вспышки заболеваний в соседних органах.
4. Долгое обращение за помощью.
5. Ошибки в ходе операции.

Осложнения после проведения операции имеют также и разное место локализации. Это может быть:

1. Брюшная полость.
2. Место разреза.
3. Любые другие соседние органы и системы.

Некоторые проблемы возникают практически сразу, а другие долго находятся в стадии развития.

Итак, специалисты выделяют 2 возможных варианта развития осложнений:

• Ранние. Проявляются в течении 14 дней. Стоит выделить такие, как: перитонит, повреждение шва, кровотечение, патологии соседних органов.
• Поздние. Появляются позже 14 дней. Выделяют свищи, келоидные рубцы, нагноение, инфильтраты, абсцессы, кишечную непроходимость, спайки в брюшной полости.

Чтобы понять все нюансы поздних и ранних осложнений, нужно более детально рассмотреть каждый возможный случай.

Перфорация

Возникает еще на раннем этапе. Это осложнение, получившееся в результате острого воспаления аппендикса, его нагноения и расплавления стенок.

Гной выходит в брюшную полость, вызывая раздражение. Перфорация сопровождается перитонитом.

Исходя из клинической картины патологии, можно выделить признаки:

1. Тошнота и рвота.
2. Сильная боль в животе.
3. Все симптомы интоксикации.
4. Лихорадка.
5. Признаки перитонита.

Естественно, чем раньше началась лечебная терапия, тем ниже риск развития перфорации. Зачастую возникает у тех людей, которые обратились за помощью на поздней стадии.

Аппендикулярный инфильтрат

По статистике этому осложнению выделяют не более 3% пациентов с диагнозом острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат является достаточно частым осложнением.

Также образуется по причине позднего обращения за помощью. Возникает не позднее 5 дней после начала воспалительного процесса в отростке. Воспаление поражает соседние органы и ткани.

Начальные признаки:

• Лихорадка.
• Интоксикация.
• Ярко-выраженные болевые ощущения в животе.
• Общие черты проявления перитонита.

Поздние признаки характеризуются размытостью своей симптоматики. В этом заключается важная опасность, ведь диагностировать проблему становится тяжело. Неопытный хирург может ее просто пропустить из-за отсутствия признаков.

В этот момент пациент начинает чувствовать облегчение, боль уходит, а общее самочувствие налаживается. Единственное, что остается – это температура. Ее отметка не должна опускаться.

При осмотре хирург не отмечает мышечного напряжения в брюшной области. Единственное, что может выявить этот вид осложнения – это болезненное, плотное и малоподвижное образование в правой подвздошной области.

Нужно понимать, что операция в этом случае уже неважна. Решается проблема консервативным методом.

За основу берутся медикаменты группы антибиотиков. Потребуются сильные препараты, чтобы не допустить серьезного развития.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или начнется абсцесс внутри организма. В лучшем случае, если нет нагноения в воспаленном месте, то на лечение уйдет не более 5 недель.

В противном случае, может продолжится загнивание, что приведет к перитониту.

Аппендикулярный абсцесс

Такие тяжелые формы развития патологий могут возникнуть на любом этапе прогрессирования.

Местом локализации могут являться:

• Правая подвздошная область.
• Забрюшинное пространство.
• Диафрагма. Находится в правом поддиафрагмальном углублении. Симптомы: четкие и сильные проявления интоксикации, сухой кашель, боль в грудине, тяжелое и затрудненное дыхание. При пальпации специалист отмечает: болевые ощущения, большой объем печени, мягкий живот. Дыхание практически не ощущается в правом легком.
• У мужчин – место между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин – между прямой кишкой и маткой. Признаки: дизурические проявления, боль в прямой кишке, промежностях, частые позывы к опорожнению. Нагноение можно диагностировать через прямую кишку или влагалище.
• В петлях кишечника. Очень тяжело диагностировать эту проблему на раннем этапе развития. Далее симптоматика приобретает более яркий характер: повышается температура, приступообразные боли, мышцы брюшной стенки становятся напряженными, пальпируется инфильтрат.

К общим признакам относят:

1. Гипертермию.
2. Интоксикацию.
3. Сильную боль.
4. Высокий уровень лейкоцитов и СОЭ в крови.

Для диагностики используется УЗИ. В качестве лечения используется оперативное вмешательство.

Гнойное образование при аппендикулярном абсцессе вскрывается, а пораженная полость промывается. В нее устанавливают дренаж и зашивают рану.

После операции еще необходимое время проводят промывку полости через дренажи. Это нужно, чтобы удалять скопившиеся остатки гноя. Также в полость вводятся необходимые лекарства.

Пилефлебит

Это одно из самых тяжелых развитий осложнения острого аппендицита. Пилефлебит – это тяжелое гнойно-септическое воспаление воротной вены печени. На органе образуется несколько гнойников.

Основные признаки:

1. У пациента отмечается резкое ухудшение самочувствия.
2. Сильные симптомы интоксикации.
3. Бледная кожа.
4. Отдышка.
5. Гипотония.
6. Увеличение селезенки и печени.
7. Лихорадка.

В курс лечение входит как оперативное вмешательство, так и медикаментозное лечение. При образовании гнойников, их вскрывают и устраивают промывку.

Из консервативного лечения упор делается на прием антикоагулянтов и антибиотиков.

Важно! В 97% пациента не удается спасти. Высока вероятность летального исхода.

Перитонит

В результате острого воспалительного процесса аппендикса поражается брюшная полость. Признаки:

1. Гипертермия.
2. Сильная боль в брюшной зоне.
3. Бледность.
4. Тахикардия.

Только опытный доктор может выявить такое осложнение. При пальпации замечены некоторые особенности: боль увеличивается после того, как врач надавил на брюшную область и резко отпустил.

При этом само надавливание особого дискомфорта не приносит.

Терапия должна быть комплексной. В нее входят методы:

• Симптоматическая.
• Антибактериальная.
• Хирургическая.
• Дезинтоксикационная.

Свищи в кишечнике

К самым поздним послеоперационным осложнениям относят именно свищи. При такой патологии поражаются стенки ближайших петель кишечника с последующей деструкцией.

1. Надавливание плотными марлевыми повязками на брюшную полость.
2. Несоблюдение норм по обработке аппендикса.

Если рана зашита, то симптоматика ярко-выраженная и тяжелая. При неполно зашитой ране выступает кишечное содержимое, которое образует в последствии свищи.

Признаки:

• Приступообразные болевые ощущения в правой подвздошной области.
• В этой же части выявляется глубокий инфильтрат.
• Симптоматика нарушения функционирования кишечника.
• Признаки перитонита.

Лечение будет напрямую зависеть от индивидуального течения патологии. Терапия включает в себя как обычный медикаментозный метод, так и хирургический.

В обязательном порядке применяют противовоспалительные, антибактериальные лекарства. Образованные кишечные свищи подвергаются немедленному удалению.

Свищи могут самостоятельно вскрыться. Этого допускать ни в коем случае нельзя. Происходит это на 10-25 день после удаления аппендицита. Есть небольшой риск летального исхода.

Лечение осложнений

В качестве профилактики еще на стадии диагностики аппендицита проводят терапию.

Способы лечения и предупреждения последствий:

• Гематомы. Является самым популярным типом развития осложнения. Основным симптомом является боль в месте наложения шва. При диагностировании гематомы врач назначает вскрытие раны и ее очищение. Далее проводят иммунотерапию, физиотерапию и назначают противовоспалительные лекарства.
• Соблюдать назначенный режим, особенно в первые дни.
• При обнаружении осложнений питание поступает через уколы и капельницы. После улучшения состояния разрешено есть протертые каши и жидкие продукты.
• Для восстановления тканей больному могут назначить прием антибиотиков и противовоспалительных медикаментов.
• В первые месяцы противопоказаны любые физические нагрузки, наклоны и резкие движения.
• Необходимо внимательно следить за симптомами. О любом новом проявлении стоит говорить лечащему врачу. Нельзя заниматься самолечением.

Только правильное и своевременное вмешательство специалистов может не допустить развития осложнений после аппендицита.

Нельзя доходить до поздней стадии развития. Только внимательность к своему организму способна побудить к обращению за помощью.

Полезное видео

В послеоперационном периоде специального лечения больным не проводят. Назначают лишь лечебную физкультуру и на ночь обезболивающие средства (при надобности). При особых показаниях дают сердечно-сосудистые и другие лекарственные препараты. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура, которую надо проводить всем больным. На другой день после операции больным можно ходить. Разрешать вставать и ходить надо с учетом индивидуальных особенностей и состояния больного.

Как отмечалось, непременным условием является применение в послеоперационном периоде метилурацила: послеоперационный период у больных протекает легче, число осложнений становится незначительным. Швы снимаются через 4-5 дней после операции. В последние 8 лет летальных исходов при остром аппендиците у нас в клинике не было.

Послеоперационные осложнения

После аппендэктомии осложнения чаще всего развиваются в ране и в брюшной полости. Однако могут возникать осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.

Частота осложнений колеблется от 2 до 19-20%. По данным В.П. Радушкевича и соавт. (1969), осложнения составляют 4,6%. Наибольшее число осложнений дают деструктивные формы аппендицита. Г.Г. Караванов и соавт. (1969) сообщают, что после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита осложнения развились у 0,74% больных, по поводу флегмонозного - у 3,02%, по поводу гангренозного - у 9,37%, по поводу перфоративного - у 25,66%; из осложнений чаще всего встречается нагноение раны (6,72%), перитониты (1,99%) и пневмонии (1,9%)- Аппендэктомии может осложниться кишечными свищами, которые образуются у 0,05-0,02% больных. Б.А. Вицин (1969) отмечает в последние годы увеличение числа кишечных свищей.
М.И. Коломийченко и соавт. (1971) дают подробный анализ причин образования кишечных свищей после аппендэктомии.

Важнейшим мероприятием при лечении кишечного свища является отсасывание кишечного содержимого с помощью вакуум-аппарата до момента формирования свища. Абсцессы стенки слепой кишки в области культи червеобразного отростка встречаются редко (0,1% - по данным А. Г. Сутягина, 1973), они требуют релапаротомии. Несвоевременное вмешательство может привести к образованию флегмоны, прорыва гнойника в брюшную полость’ или к образованию инфильтрата.

Осложнения раневого процесса

Самым частым осложнением является образование воспалительного инфильтрата и нагноение раны. В первые два дня состояние больного не вызывает беспокойства, а на третий день после кратковременного стихания послеоперационных болей в ране они вновь появляются и скоро приобретают пульсирующий характер. К этому времени понизившаяся, после операции температура вновь повышается до 38-38,5°. Активность больных понижена, они щадят живот при движении и предпочитают лежать. По снятии повязки обнаруживаются припухлость тканей в области раны, врезавшиеся в кожу нити и гиперемия кожи. Кожа горячая. Даже легкое прикосновение вызывает резкую болезненность. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат, располагающийся в подкожной клетчатке, в глубине.брюшной стенки или захватывающий всю ее толщу.

Инфильтраты бывают различной распространенности.

Если не принять соответствующих мер, то при нарастании болей, сохранении высокой температуры, повышении токсических изменений в крови и моче в течение нескольких дней появляются признаки абсцедирования инфильтрата (уменьшение плотности, более четкие границы, зыбление). В дальнейшем абсцесс приобретает хроническое течение, причем наряду со стабильным общим состоянием больного или постепенным ухудшением его (исхудание, бледность, плохой сон, понижение аппетита, задержка стула) воспалительный процесс вовлекает в процесс кожу и самостоятельно вскрывается наружу. При подкожных абсцессах процесс разрешается в более короткие сроки.

Распознавание инфильтратов и абсцессов брюшной стенки в области раны понятно из вышеизложенной клинической картины.

Тревожным моментом, определенно указывающим на неблагополучное течение раневого процесса, является появление или усиление болей на 3-4-й день после операции и повышение температуры.. Болезненность в области раны и определение инфильтрата при пальпации завершают диагностику. Несомненное значение в диагностике имеет исследование крови и, в более поздних стадиях, мочи,. Очень важно самое раннее распознавание, воспалительных, осложнений. Ранее отмечалось, что, если начать лечение в период, когда воспалительный процесс находится в стадии инфильтрации, можно своевременным целенаправленным лечением добиться обратного его развития.

Лечение надо, начинать с немедленного выполнения двусторонней поясничной новокаиновой блокады. Дополняют терапию антибиотики, холод на живот, УВЧ, другие физиотерапевтические процедуры, характер которых лечащий врач определяет совместно со специалистом по физиотерапии. Своевременно принятые лечебные мероприятия в 2-3 дня устраняют острый воспалительный процесс, и больной выздоравливает.

Если проводимое консервативное лечение не дает эффекта и появляются признаки абсцедирования, следует обратиться к оперативному методу лечения. При подкожных нагноениях снимают швы, широко разводят края раны, удаляют гнойно-некротическне массы и тампонируют полость тампонами, смоченными 0,5%-ным раствором хлорамина или раствором фурацилнна 1:5000. В случаях локализации гнойника в толще брюшной стенки, особенно когда абсцедирование распознано спустя 8-9 дней после операции, приходится под местной анестезией или под наркозом послойно рассекать ткани и вскрывать гнойную полость. После операции раны заживают, постепенно заполняясь грануляциями. После очищения ран от гнойно-некротических масс применяют мазевые повязки, затем накладывают вторичные швы.

У подавляющего большинства больных описанные осложнения заканчиваются бесследно, однако при значительном разрушении мышц и апоневроза в последующем, могут развиваться грыжи. Послеоперационные грыжи в области рубца после аппендэктомии встречаются не очень редко.

Гематома . Недостаточный гемостаз может привести к образованию гематомы. Чаще всего гематомы локализуются в подкожной жировой клетчатке, реже - в мышцах. На следующие же сутки больной жалуется па чувство давления или тупые боли в области раны. Заметна припухлость в правой подвздошной области, умеренная равномерная болезненность.

Иногда определяется зыбление.

Лечение заключается в частичном снятии швов и удалении гематомы (крови, сгустков крови). После этого рану ушивают, накладывают давящую повязку и холод. Если гематома представлена несвернувшейся кровью, то ее можно эвакуировать пункцией толстой иглой (после анестезии кожи). Лечение надо начинать тотчас же после распознавания гематомы. В противном случае гематома может нагноиться или вызвать обширное рубцевание брюшной стенки.

Расхождение краев раны . Внешне гладкое течение послеоперационного периода иногда осложняется расхождением краев ран без видимых признаков воспаления. Расхождение краев раны наступает сразу после снятия швов. Возникновение этого осложнения связано с понижением регенеративных процессов, авитаминозами, общим понижением защитных реакций организма. Часто наступает расхождение краев раны при снятии швов (при обычном ведении послеоперационного периода) в ранние сроки - через 4-5 дней после операции. Следует обратить внимание на то, что без применения стимуляторов регенерации снимать швы можно через 7 дней, ибо только к этому сроку начинает формироваться рубец (микроскопически обнаруживается созревание соединительной ткани). С применением метилурацила и инертного шовного материала мы снимаем швы через 4-5 дней и никогда* не получаем расхождения краев раны. Морфологические и физические методы исследования, выполненные в нашей лаборатории и во многих других учреждениях, показывают, что созревание соединительной ткани при лечении метилурацилом наступает на 2-3 дня раньше, чем в контрольных наблюдениях.

Кровотечение . Редким, но грозным осложнением является кровотечение из культи брыжейки отростка при соскальзывании лигатуры. В первые часы кровотечение бывает бессимптомным, и лишь при значительной потере крови появляются признаки острой кровопотери и весьма слабые боли по всему животу. Если кровотечение умеренное, то общее состояние больного бывает удовлетворительным. Боли же в животе, вначале слабые или умеренные, постепенно нарастают в силе, а при инфицировании излившейся крови становятся сильными, сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, т.е. появляется симптоматика нарастающего разлитого перитонита.

При объективном исследовании обращает на себя внимание некоторое беспокойство больного, бледность, учащенный пульс, обложенный язык. Живот в первое время имеет правильную форму, умеренно болезненный, с признаками раздражения брюшины. В отлогих местах живота иногда удается определить наличие свободной’ жидкости. Шумы перистальтики кишечника понижены. При исследовании пальцем через прямую кишку отмечается болезненность тазовой брюшины. В случае инфицирования крови появляются симптомы, свойственные перитониту.

Внимательное наблюдение за больным после операции и вдумчивое объяснение каждого симптома неблагополучия позволят своевременно поставить диагноз внутри-брюшного кровотечения. Диагностике часто мешают попытки врача объяснить боли в животе, признаки анемии, раздражение брюшины и другие симптомы выполненным оперативным вмешательством и повышенной чувствительностью больного. Следует подчеркнуть, что раздражение брюшины при наличии в брюшной полости крови в первые дни бывает слабым и может вовсе отсутствовать. В сомнительных случаях надо решать вопрос в пользу релапаротомии - повторного вскрытия живота. Большую роль в диагностике имеет почасовое наблюдение за больным с непременной записью следующих показателей:

1) состояние больного (лучше, хуже),2) пульс,3) состояние живота, в том числе и выраженность симптома Щеткина - Блюмберга.Такое наблюдение позволит в самый короткий срок разрешить сомнения в диагностике.

Понятно, что единственным методом лечения является ре- лапаротомия, во время которой выполняют ревизию, останавливают кровотечение и удаляют кровь и ее сгустки. В брюшную полость перед ушиванием целесообразно ввести раствор метилурацила с антибиотиками.

Инфильтраты и абсцессы . Чаще всего инфильтраты образуются в правой подвздошной области, около слепой кишки, после операций по поводу деструктивных аппендицитов при наличии выпота, фибринозно-гнойных наложений и вовлечении в процесс близлежащих органов. Способствуют образованию инфильтратов оставшиеся кусочки омертвевших тканей, выпавшее из отростка содержимое, толстые шелковые или кетгутовые лигатуры. Иногда инфильтраты образуются без видимых причин. В таких случаях надо думать о большой вирулентности инфекции, о понижении защитных сил организма.

Послеоперационные инфильтраты появляются через 5-6 дней после операции. У больных с первых дней заметно более тяжелое течение послеоперационного периода: они бледны, боли почти не исчезают, а через три дня становятся довольно сильными, температура повышается до 38-39°, пульс частый, стул задержан. К 5-6-му дню в брюшной полости определяется плотное болезненное образование. Тактика при лечении такая же, как и при аппендикулярных инфильтратах, образующихся до операции: двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, антибиотики, холод на живот, покой. В последующем - тепловые процедуры.

Инфильтраты и абсцессы могут локализоваться и в других отделах брюшной полости: в малом тазу, между петлями тонкой кишки, под диафрагмой, под печенью. Довольно нередко инфильтраты образуются в дугласовом пространстве, у женщин и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин. Этот карман тазовой брюшины довольно глубокий и узкий, сверху перекрывается петлями тонкой кишки и частично слепой кишкой и сигмовидной, что способствует скоплению и задержке здесь выпота, гноя, а следовательно, и образованию инфильтратов и абсцессов. Чаще всего инфильтраты и абсцессы дугласова пространства образуются при деструктивных аппендицитах и низком положении слепой кишки. В таких случаях экссудат скапливается в тазовом кармане брюшины и становится причиной абсцесса, если не удаляется полностью во время операции. В дугласовом пространстве может отграничиваться гнойный экссудат, образующийся при разлетом или ограниченном перитонитах.

В полости малого таза формируется инфильтрат, вовлекающий в воспалительный процесс прилежащие органы: петли тонкой кишки, прямую кишку, слепую кишку, матку и. придатки у женщин, мочевой пузырь, стенки таза. При абсцедировании здесь формируется полость, содержащая различное количество гноя: от 100-150 до 1000 и более миллилитров.

Клиническая картина абсцессов дугласова кармана у многих больных довольно выразительная. Через 4-6 дней после операции иногда на фоне довольно благополучного течения у больного появляются или усиливаются боли внизу живота, чувство неудобства в области заднего прохода, повышение температуры до высоких цифр, которая в последующем приобретает гектический характер. Вскоре присоединяются частые позывы на. дефекацию, тенезмы, выделение из прямой кишки слизи, а также учащенное болезненное мочеиспускание. .Эти расстройства объясняются вовлечением в воспалительный процесс нервных элементов, иннервирующих тазовые органы, и механическим давлением сформировавшегося инфильтрата.

Общее состояние больного ухудшается, нарастает, бледность и слабость, больной заметно худеет, отказывается от пищи. Живот несколько выпячен над лоном или над пупартовой связкой, болезнен. Большие инфильтраты определяются при пальпации живота. Инфильтраты, располагающиеся глубоко в тазу, недоступны пальпации со стороны брюшной стенки, которая в таких случаях имеет обычную форму и может участвовать в дыхании. Большое значение в распознавании воспалительных инфильтратов дугласова пространства имеет исследование пальцем через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище - у женщин.

Определяется написание передней стенки прямой кишки или задней стенки влагалища (заднего свода) и плотный болезненный инфильтрат, который иногда резко деформирует полые органы малого таза (сдавливает их). При абсцедировании инфильтрата обнаруживается участок размягчения - зыбление (флюктуация) (рис. 91).

Надо помнить о необходимости пальцевого исследования прямой кишки у всех больных в послеоперационном периоде при необъяснимом повышении температуры, болях в животе и других симптомах, указывающих на неблагополучие со стороны брюшной полости.

Как и у всех больных с нагноительнымн осложнениями в послеоперационном периоде, при инфильтратах и абсцессах дугласова кармана имеются изменения в крови: лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови влево, ускоренная РОЭ и т. д.

Если своевременно не вмешаться в течение инфильтрата, он абсцедирует, нагноительный процесс будет прогрессировать и может прорваться в брюшную полость - возникает молниеносно протекающий общий гнойный перитонит, заканчивающийся смертью больного. Длительный гнойный процесс, сопровождающийся гектической температурой и тяжелой интоксикацией, вызывает дистрофические изменения в жизненно важных органах, нарушает обменные процессы, что резко снижает защитные реакции организма. Поэтому прорыв гнойника и возникновение тяжелого перитонита является последним звеном в этой трагической ситуации. Даже немедленное распознавание прорыва гнойника в брюшную полость и предпринятая операция оказываются в таких случаях бесполезными - больной погибает в ближайшие часы.

Реже гнойники прорываются наружу через брюшную стенку, в тонкую или толстую кишку, и тогда может наступить выздоровление. Описан случай опорожнения огромного гнойника (выделилось около двух литров гноя) дугласова пространства через фаллопиеву трубу, матку и влагалище, закончившийся выздоровлением больной. Но на такие исходы рассчитывать нельзя. Надо вмешиваться в течение воспалительного процесса вначале консервативным, а затем, при появлении показаний, оперативным методами лечения.

Лечение инфильтратов дугласова кармана такое же, как и инфильтратов другой локализации. К дополнительным мерам относятся: теплые клизмы с фурацилином, клизмы с новокаином, горячие спринцевания у женщин.

К сожалению, инфильтраты дугласова пространства рассасываются редко. Они абсцедируют и требуют хирургического вмешательства. Операцию у мужчин выполняют со стороны прямой кишки, а у женщин - со стороны влагалища. Лучше всего оперировать под наркозом. Широко открывают прямую кишку крючками, тщательно обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. По средней линии прямой кишки в месте наибольшего выпячивания (там, где определяется размягчение) делают пункцию толстой иглой и, получив гной, по игле тупо разъединяют ткани и опорожняют гнойник. Полость обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина и дренируют резиновой или полиэтиленовой трубкой, конец которой выводят через задний проход наружу. Еще лучше ввести две трубки, что позволит 2-3 раза в сутки промывать полость антисептической жидкостью или антибиотиками, к которым чувствительна флора у данного больного. Аналогичную операцию выполняют у женщин, но гиойник вскрывают со стороны влагалища, рассекая задний его свод. Гнойная полость, освобожденная от гнойных масс, уменьшается в размерах и постепенно заживает. Сразу после операции температура падает до нормальных цифр, и буквально на глазах больной поправляется, быстро освобождаясь от всех симптомов бывшего у него гнойного процесса.

Клиническая картина, диагностика и лечение инфильтратов и абсцессов других областей живота аналогичны описанным.

Разница состоит лишь в локализации процесса, что накладывает отпечаток на клиническое течение и выбор метода хирургического, лечения (подхода). Так, поддиафрагмальные абсцессы сопровождаются болезненностью при дыхании, сухим кашлем (симптом Троянова), расширением, выпячиванием и резкой болезненностью нижних межреберий (симптом Крюкова) и требуют при операции специальных подходов, из которых наилучшими надо считать внеплевральные и внебрюшинные. Каждый инфильтрат и абсцесс брюшной полости нужно глубоко изучить и вдумчиво выбрать метод лечения с учетом топографоанатомических данных и индивидуальных особенностей больного.

Перитонит

Самым грозным осложнением после аппендэктомии является перитонит - воспаление брюшины. Перитонит после операции по поводу аппендицита возникает редко и, как правило, у больных с деструктивными формами заболевания. Перитониты после аппендэктомии особенно тревожны. Эта опасность, эта тревога обусловлена тем, что симптомы перитонита появляются у больного, находящегося в послеоперационном периоде. У врача в определенной степени есть основание связывать боли, беспокойство больного и ухудшение состояния с особенностями послеоперационного периода, с неустойчивостью нервнопсихического статуса больного.

Как проявляется перитонит у больных после аппендэктомии? Ведущим симптомом перитонита является боль, которая постепенно усиливается, вместо того, чтобы через 1-2 суток после операции исчезнуть. Боли - постоянные, сильные, заставляющие больного стонать, вести себя беспокойно. Вскоре присоединяется тошнота и повторная, не дающая облегчения, рвота.

Послеоперационный перитонит часто сопровождает икота, что свидетельствует о распространении воспаления на диафрагмальную брюшину. Состояние больного ухудшается, пульс становится частым (не соответствует температуре), заостряются черты лица, язык становится сухим и обложенным коричневатым налетом, стул задержан, газы не отходят, живот вначале напряжен, а затем становится вздутым. При аускультации определяются редкие слабые шумы перистальтики, затем исчезающие вовсе. Отчетливо выражены симптомы раздражения брюшины. Ухудшается картина крови, резко изменяются ее биохимические показатели. Падает суточное количество мочи.

Приведенные симптомы, даже если они слабо выражены, диктуют необходимость немедленного хирургического вмешательства.

Надо делать релапаротомию. Никаких объяснений отказа от хирургического вмешательства при наличии симптомов перитонита быть не может, и если это правило хорошо за¬помнить и прочувствовать, то ошибки в тактике хирурга при лечении перитонитов, как дооперационных, так и послеоперационных, будут встречаться исключительно редко.

Операция заключается во вскрытии брюшной полости, ревизии, устранении причины перитонита и дренировании. При ограниченных перитонитах в правой подвздошной области брюшную полость можно вскрыть, сняв швы с раны и разведя ее края. Разлитой перитонит требует срединной лапаротомии. Операцию лучше выполнять под общим обезболиванием. Более подробные сведения о перитонитах будут приведены в соответствующей главе.

Прочие осложнения

В послеоперационном периоде возможны осложнения и со стороны других органов и систем. В весеннее и осеннее время нередко возникают бронхиты и пневмонии. Важнейшим профилактическим средством этих осложнений является лечебная гимнастика, которую надо начинать с первого дня после операции. В первые же часы после операции больному рекомендуют сгибать и разгибать ноги, делать дыхательную гимнастику, поворачиваться на бок. В последующие дни гимнастику проводит методист по специальной схеме и дает задание больным на целый день. Если методиста в отделении нет, занятия лечебной физкультурой поручаются медицинской сестре. Лечебная физкультура у подавляющего большинства больных, даже пожилых и ослабленных, обеспечивая хорошую вентиляцию легких и поддерживая нормальный тонус сердечно-сосудистой системы, предотвращает осложнения со стороны легких.

В наше время легочные осложнения встречаются редко. При появлении их назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, банки, сердечно-сосудистые и отхаркивающие средства, ингаляции. Наибольшие беспокойства вызывают легочные осложнения у пожилых людей. Лечение лучше проводить совместно с терапевтом.

После аппендэктомии может наступить задержка мочи, которая обусловливается рефлекторными влияниями со стороны операционной раны или неумением больного мочиться в лежачем положении. Робкие, стеснительные люди порою не говорят о задержке мочеиспускания и тяжело страдают. Они жалуются на боли внизу живота, ведут себя беспокойно. При объективном исследовании можно обнаружить вздутие живота, резкую болезненность при пальпации, напряжение, мышц и даже симптом Щеткина - Блюмберга. После, эвакуации мочи Вся тревожная симптоматика исчезает, больной успокаивается. Отсюда следует сделать вывод: надо непременно у каждого больного в послеоперационном периоде осведомляться о мочеиспускании. При задержке мочи применяют вначале самые простые методы: теплая грелка на низ живота, нежные мочегонные, уротропин (0,25), орошение наружных половых органов теплой’водой. Хороший эффект дает условнорефлекторное воздействие: больного увозят на каталке в перевязочную и открывают водопроводный кран или в палате тонкой струей льют воду из кувшина в тазик. Журчащая струя, воды оказывает рефлекторное влияние на функцию мочевого пузыря. Иногда для устранения задержки мочи бывает достаточным поднять больного на ноги. Если перечисленные. мероприятия не оказывают эффекта, тогда прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Эту процедуру надо проводить в строго асептических условиях.

– позднее оперативное вмешательство. Они наступают неизбежно, если оставить воспалительный процесс аппендикса без внимания двое суток с момента начала болезни. А у детей и пожилых людей бывает раньше. Немало из них ставят под угрозу жизнь человека, исключая его из активной жизнедеятельности. Многие не знают, что ранняя диагностика и лечение – серьёзный подход к исключению осложнений.

Осложнения острого аппендицита делят на: дооперационные и послеоперационные.

Аппендицит сам по себе не так опасен, как его осложнения. Например, спайки аппендикса нарушают кровообращения в данном органе. Решение проблемы наступает после удаления отростка. Неосложнённый вид заболевания характерен терпимой болью, нельзя обесценивать признак и судить о незначительном воспалении. Пока не вырезали больной отросток, заболевание считается недолеченным.

Аппендикулярный инфильтрат

Это наиболее частое осложнение острого аппендицита. Воспаление аппендикса за счёт скопления воспалённых тканей рядом с пораженным отростком слепой кишки. при аппендиците возникает чаще у подростков в возрасте от 10 до 14 лет, чем у старшего поколения. Пациенты испытывают симптомы:

• Усиливающиеся боли с правой стороны живота;
• Озноб;
• Тошнота;
• Реже рвота;
• Затруднение стула.

На 3-4 день пальпируется плотное болезненное образование размером 8 см на 10 см. Без неотложного лечения инфильтрат стремительно нагнаивается, образуется полость, наполненная гноем. Начинается аппендикулярный абсцесс. Физическое состояние больного резко ухудшается:

• Повышается температура;
• Усиливается боль;
• Появляется озноб;
• Возникает тахикардия;
• Бледность кожных покровов.

Эффективным методом диагностики является УЗИ.

Гнойный перитонит

Наиболее тяжёлым и опасным для здоровья и даже жизни человека считается перитонит. Это распространённое осложнение, при котором инфекция из аппендикса попадает в брюшную полость. Возникает воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние стенки брюшной полости.

Эту инфекцию могут вызвать:

1. Микроорганизмы (бактерии): синегнойная палочка, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки.
2. Воспаление травмированной брюшины.
3. Хирургическое вмешательство в область брюшины.
4. Гастроэнтерологические болезни.
5. Воспалительные процессы в тазовой области.
6. Общая инфекция в организме (туберкулёз, сифилис).

Стадии перитонита:

• Реактивная стадия – болезнь в начальном виде. Время протекания – первые сутки. Впоследствии отёчность брюшины.
• Токсическая стадия длится 48-52 часа с начала поражения. Клинические признаки: резкие симптомы интоксикации, руки, ноги холодеют, черты лица заостряются, нарушение сознания, иногда потеря сознания, обезвоживание вследствие рвоты и высокой температуры до 42 градусов.
• Терминальная – это необратимая, финальная стадия. Продолжительность не превышает трое суток. Характерны ослабления жизненно важных функций, защитных функций. Кожа бледная с синеватым оттенком, щеки впалые, незаметное дыхание, нет реакции на внешние раздражители, сильная отёчность.

Послеоперационные осложнения

Хирургия – оперативное вмешательство в медицине, при котором осложнения были и будут. Но исход их зависит от раннего обращения пациента за медицинской помощью. Они могут возникнуть как в ходе, так и после операции.

В послеоперационный период может наступить осложнение со стороны оперированной раны:

• Гематома.
• Нагноение у каждого пятого пациента в месте разреза.
• Свищ.
• Кровотечение.

Пилефлебит

Это острое, гнойное воспалительное заболевание воротной вены, сопровождающееся тромбозом. Вторичная патология, возникающая как осложнение острого, особенно запущенного аппендицита. Распознать его можно ультразвуковым или рентгеновским диагностическими исследованиями.

Симптомы:

• Колебания температуры тела с ознобом;
• Частый пульс;
• Мягкий живот;
• Увеличенная печень при пальпации;
• Затруднённое дыхание;
• Нарастающая анемия;
• Повышение СОЭ.

При пилефлебите осуществляют профилактику почечной и печёночной недостаточности. Предстоит операция по перевязке тромбированной вены, расположенной выше тромбоза, для препятствия движения тромба к печени. Это заболевание ведет к смерти. Заключается в воспалении воротной вены, которая сопровождает и расширяет абсцессы печени.

Клинические симптомы пилефлебита:

• Резкие колебания температуры;
• Ознобы;
• Кожа с жёлтым оттенком;
• Частый пульс.

Внутрибрюшные абсцессы

Абсцесс брюшной полости – это тяжёлый вид осложнения после аппендицита. По количеству могут быть единичными и множественными. Течение особенностей зависит от вида и расположения абсцесса.

Классификация абсцессов по месту локализации:

• Межкишечный;
• Поддиафрагмальный;
• Аппендикулярный;
• Тазовый пристеночный;
• Внутриорганный.

Межкишечный абсцесс брюшины – это гнойник, запечатанный в капсулу. Локальное расположение вне органов брюшной полости и внутри неё. Последующее вскрытие гнойника грозит проникновением гноя в брюшную полость, кишечной непроходимостью. Возможен сепсис.

Наиболее характерные симптомы:

• Тупые боли в правом подреберье, отдающие в лопатку;
• Недомогание в целом;
• Газы;
• Кишечная непроходимость;
• Изнуряющие перепады температуры;
• Асимметрия брюшной стенки.

Множественная форма болезни имеет неблагоприятные последствия по сравнению с одиночными гнойными образованиями. Часто сочетается с тазовыми. Развивается обычно у пациентов, перенесших перитонит, не закончившийся выздоровлением.

Поддиафрагмальные абсцессы встречаются в виде осложнения после аппендэктомии. Причиной является наличие оставленного в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство.

Клиника болезни:

• Постоянные боли в нижнем отделе грудной клетки, усиливающиеся при кашле;
• Озноб;
• Тахикардия;
• Сухой кашель;
• Потливость;
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Лечение скорое, операционное – вскрытие и дренирование абсцесса. Зависит от локализации и количества гнойников. Клиника: попадание гноя в свободную и плевральную полость, сепсис.

Тазовый абсцесс – возникает при , реже является следствием перенесенного разлитого перитонита. Метод лечения – вскрытие гнойника, дренаж, антибиотики, физиотерапия. Характерные признаки:

• Учащённое мочеиспускание с резями;
• Повышение ректальной температуры.

Абсцессы печени – при заболеваниях органов брюшной полости и снижении общего иммунитета микроорганизмы успевают распространиться за его пределы, попадают в ткани печени по воротной вене. Развитие болезни случается чаще у пациентов старше 40 лет.

Признаки:

• Боли в правом подреберье;
• Температура тела;
• Состояние;
• Болевые ощущения разной степени, от сильных до тупых, от ноющих до незначительных;
• Расстройство пищеварения;
• Ухудшение аппетита;
• Вздутие живота;
• Тошнота;
• Диарея.

Сепсис – это процесс заражения крови бактериями. Это крайне опасное состояние для жизни пациента. Появление возможно после приступа аппендицита. Это самое опасное последствие операции по удалению аппендикса. Когда гнойное воспаление приобретает системный характер в послеоперационном периоде, бактерии с кровью разносят инфекцию по всем органам.

Возможный способ лечения сепсиса заключается в:

• Переливании крови;
• Приёме комплексного набора витаминов;
• Применении антибактериальных препаратов;
• Длительном лечении большим количеством бактериальных препаратов.

Никто не застрахован от воспалительных процессов в организме, но выполнение простых рекомендаций поможет свести к минимуму возникновение острого аппендицита и его осложнений. Показано употреблять полезную, богатую клетчаткой пищу. Вести активный, здоровый образ жизни для нормального кровообращения органов брюшной полости. Проходить профилактические осмотры. Людям с свести риск осложнений к нулю можно путём проведения хирургической операции. Своевременно обращаться к врачу с неизвестными симптомами, с . Перед приёмом не принимать спазмолитических и обезболивающих препаратов, ограничить в приёме жидкость и пищу. Чётко следовать рекомендациям хирурга после удаления аппендикса.