Левый косой размер таза. Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости). Внутренние размеры таза

Таз состоит из 4х костей: 2 тазовых, крестца, копчика.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последним поясничным позвонком, спереди нижним отделом брюшной стенки.

Малый таз это костная часть родового канала.

Задняя стенка- крестец и копчик.

Боковая стенка – седалищные кости.

Передняя стенка- лонные кости и симфиз.

В малом тазу различают вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую часть.

1. Плоскость входа в малый таз:

Спереди - верхний край симфиза и лонной кости

С боков – безымянные линии

Сзади – крестцовый мыс

Прямой размер- расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности лонного сочленения.

Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего края симфиза=11см.

Поперечный размер- расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий=13см.

Правый косой размер- расстояние от правого подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугру=12см

Левый косой размер- расстояние от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугру=12см

2. Плоскость широкой части таза

Спереди- середина внутренней поверхности симфиза

По бокам- середина вертлужной впадины

Сзади- место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

Прямой размер – от середины внутренней поверхности симфиза до 2 и 3 крестцовых позвонков =12,5см.

Поперечный размер- между верхушкой вертлужных впадин=12,5см

3. Плоскость узкой части

Спереди- нижний край симфиза

С боков- ости седалищных костей

Сзади- крестцово-копчиковое сочленение

Прямой размер- от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза=11см.

Поперечный размер- соединение ости седалищных костей = 10,5см

4. Плоскость выхода таза

Спереди- нижний край симфиза

С боков- седалищные бугры

Сзади- копчик

Прямой размер- от верхушки копчика до нижнего края симфиза=9,5см

Поперечный размер- соединение внутренних поверхностей седалищных бугров =11см.

Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров.

Вычисление истинной (акушерской) конъюгаты:

Ик=Нк-9 см

1. Ик(истинная конъюгата) -расстояние от верхнего края симфиза до мыса крестца. В норме 11см;

2. Нк(наружная конъюгата)- в норме 20 см

3. 9- const. Толщина крестца +мягкие ткани

Ик=Дк-0,1 Ис

1. Дк- диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. В норме 12,5 см

2. Ис -индекс Соловьева- окружность лучезапястного сустава.

· Окружность менее 14 см- тонкокостный тип скелета

· От 14-16 нормокостный тип скелета

· Больше 16 толстокостный тип скелета

II. Лечение пациентов терапевтического профиля.

Эталон решения задачи:

1. Гипотиреоз

Обоснование

1) Данные анамнеза:

Слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, огрубение голоса

Перенесла операцию на щитовидной железе

2) Объективные данные:

Лицо пасмозное, глазные щели узкие, кожа сухая, шелушащаяся, бледно-желтого цвета, плотные отеки на ногах

Пульс 54 уд. в мин. (брадикардия), АД +110/79 мм.рт.ст. (снижено).

Язык отечен, толстый, кишечник болезненный при пальпации.

Тактика фельдшера

Направить к терапевту пациент нуждается в консультации эндокринолога.

Принцип лечения.

Лечебное питание

Показана диета умеренно повышенной энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном содержании белка. Из рациона исключают богатые холестерином и поваренной солью продукты, при отеках ограничивают прием жидкости.

Заместительная терапия: препаратами: тиреосидин

Женский таз в акушерском отношении

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя- лобковыми костями и симфизом.

Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет границы:

спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;

с боков - дугообразные линии повздошных костей;

сзади - крестцовый мыс.

В плоскости входа в малый таз различают три размера:

прямой размер - расстояние от мыса крестца до внутренней поверхности лобкового симфиза (истинная коньюгата)=11 см.

поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см;

Правый и левый косые размеры =12-12,5 см. Правый косой размер -расстояние от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения и наоборот.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет границы:

спереди - середина внутренней поверхности симфиза;

по бокам - середина вертлужных впадин;

сзади - место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

В этой плоскости различают два размера:

прямой размер - от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;

поперечный размер - между серединами вертлужных впадин и он равен 12.5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза имеет границы:

спереди - ограничена нижним краем симфиза;

сзади - крестцово-копчиковое сочленение;

с боков - остями седалищных костей;

Прямой размер - от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет границы:

Спереди - нижний край симфиза;

С боков - седалищные бугры;

Сзади - верхушка копчика.

В выходе таза различают два размера:

прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

В малом тазу различают 4 параллельные плоскости :

1) верхняя (терминальная) плоскость проходит через терминальную линию;

2) главная плоскость проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза и называется так потому, что головка, пройдя через эту плоскость, минует сплошное костное кольцо и больше не встречает на своем пути значительных препятствий;

3) спинальная плоскость параллельна двум предыдущим и пересекает таз в области остей седалищных костей;

4) плоскость выхода - представляет собой дно малого таза и почти совпадает с направлением копчика.

А — головка над входом в малый таз

Б — головка малым сегментом во входе в таз

В — головка большим сегментом во входе в таз

Г — головка в широкой части полости таза

Д — головка в узкой части полости таза

Е — головка в выходе таза

Головка подвижна над входом.

Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.

Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).

Головка большим сегментом во входе в малый таз.

Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.

Головка в широкой части полости малого таза.

При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

Головка в узкой части полости малого таза.

При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.

Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.

При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.

К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры. Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.

Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение - полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).

Измерение размеров таза.

Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.

Наружные размеры таза:

1. Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость - spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
2. Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.
3. Distancia trochanterica - межбугристая дистанция - расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор - trochanter major), в норме равняется 31 см.
4. Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза. Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согуть нижнюю ногу.

Ромб Михаэлиса

– это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху – ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу – точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник – 10см.

Диагональная конъюгата

– расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева

– окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева 1,7-1,8 – отнимают 2см.

Угол наклона таза

– угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании. Лобковый угол – при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз

– это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищной кости, передняя – лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 – плоскость входа в малый таз.

2 – плоскость широкой части полости таза.

3 – плоскость узкой части полости таза.

4 – плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхне внутренний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер – расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза – это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер – расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры – от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади – через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер – от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам – через ягодичные ости, сзади — через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер – от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков – через верхушки ягодичных бугров, сзади – через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер – от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.
2. Поперечный размер – между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Измерение таза выполняется в обязательном порядке всем беременным женщинам. Это быстрая, безболезненная и абсолютно безвредная процедура, выполнение которой является непременным условием оформления карты беременной при первом обращении женщины к гинекологу. Ориентируясь на можно планировать ведение родов: естественным путем или хирургическим методом (кесарево сечение). Своевременно выбранная тактика позволяет избежать многих осложнений, представляющих угрозу для жизни женщины и ее малыша. Правильно спланированные роды - гарантия того, что появление ребенка на свет будет нетрудным и безопасным.

Конъюгата истинная - это кратчайшее мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Что такое

Таз как анатомическое образование представлен двумя тазовыми костями и дистальным отделом позвоночника (крестцом и копчиком). В акушерстве же важна лишь та его часть, которая именуется малым тазом. Это пространство, ограниченное нижними отделами крестцом и копчиком. Оно содержит следующие органы: мочевой пузырь, матку и прямую кишку. В его структуре различают четыре основные плоскости. Каждая из них имеет несколько размеров, важных в акушерской практике.

Параметры входа в малый таз

1. Размер прямой. Этот показатель имеет и другие названия - конъюгата акушерская и конъюгата истинная. Равен 110 мм.
2. Размер поперечный. Равен 130-135 мм.
3. Размеры косые. Равны 120-125 мм.
4. Диагональная конъюгата. Равна 130 мм.

Параметры широкой части малого таза

1. Размер прямой. Равен 125 мм.
2. Размер поперечный. Равен 125 мм.

Параметры узкой части малого таза

Параметры выхода из малого таза

1. Размер прямой. Во время родов может увеличиваться, так как продвигающаяся по родовым путям головка плода отгибает копчик кзади. Составляет 95-115 мм.
2. Размер поперечный. Равен 110 мм.

Измерение таза беременной

Приведенные выше показатели являются анатомическими, то есть определить их можно непосредственно по костям таза. На живом человеке измерить их не представляется возможным. Поэтому в акушерской практике наиболее важными являются следующие параметры:

1. Дистанция между остями расположенными у переднего края гребня.
2. Дистанция между точками гребней подвздошных костей, удаленными друг от друга на максимальное расстояние.
3. Дистанция между выступами бедренных костей в области перехода их верхней части в шейку.
4. (расстояние от до пояснично-крестцовой впадины).

Таким образом, нормальные размеры таза равны 250-260, 280-290, 300-320 и 200-210 миллиметров соответственно.

Выяснение этих параметров обязательно при постановке беременной на учет. Измерение проводится специальным инструментом (тазомером), который, кстати, может быть использован также и для измерений головки родившегося малыша.

Важно понимать, что объем мягких тканей не влияет на результат исследования. Параметры таза оцениваются по костным выступам, а они никуда не смещаются при похудении или же, напротив, прибавке в весе. Размеры таза остаются неизменными после достижения женщиной возраста, когда рост костей прекращается.

Для диагностики сужения таза важны еще две конъюгаты - истинная (акушерская) и диагональная. Однако напрямую измерить их не представляется возможным, судить об их размерах можно лишь косвенно. Диагональная конъюгата в акушерстве обычно вовсе не измеряется. Большее внимание уделяется конъюгате акушерской.

Определение истинной конъюгаты осуществляется по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 сантиметров.

Что такое узкий таз?

Прежде чем говорить об определении данного термина, следует отметить, что существует две разновидности узкого таза - анатомический и клинический. Эти понятия хоть и не тождественны, но тесно связаны между собой.

Об анатомически узком тазе следует говорить, когда хотя бы один из параметров меньше, чем нормальные размеры таза. Выделяют степени сужения, когда конъюгата истинная меньше нормы:

• на 15-20 мм.
• 20-35 мм.
• 35-45 мм.
• более чем 45 мм.

Последние две степени свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства. Конъюгата истинная 1-2-й степени допускает возможность продолжать роды естественным путем при условии, что нет угрозы возникновения такого состояния, как клинически узкий таз.

Клинически узкий таз - это ситуация, когда параметры головки плода не соответствует параметрам таза матери. При этом все размеры последнего могут быть в пределах нормы (то есть с точки зрения анатомии данный таз не всегда узкий). Может быть и обратная ситуация, когда анатомически узкий таз полностью соответствует конфигурации головки плода (например, если ребенок некрупный), и о диагнозе клинически узкого таза в данном случае речи не идет.

Основные причины данного состояния:

1. Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
2. Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.

В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:

1. Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
2. Значительное несоответствие.
3. Абсолютное несоответствие.

Роды при клинически узком тазе

Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.

При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.

Подведем итоги

Знать размеры таза необходимо. Это нужно для того, чтобы своевременно заподозрить такие патологические состояния, как анатомически и клинически узкий таз. Уменьшение нормальных размеров может быть разной степени выраженности. В некоторых случаях даже возможны самостоятельные роды, в других ситуациях возникает необходимость выполнения операции кесарева сечения.

Клинически узкий таз - состояние очень коварное. Оно не всегда сочетается с понятием анатомически узкого таза. Последний может иметь нормальные параметры, однако возможность несоответствия размеров головки размерам таза все же существует. Возникновение такой ситуации в ходе родов может стать причиной опасных осложнений (прежде всего будет страдать плод). Поэтому так важна своевременная диагностика и быстрое принятие решения о дальнейшей тактике.