Малярия – диагностика, как передается? Симптомы и лечение малярии. Современное лечение малярии. Этиотропное лечение малярии и ее хронических форм Лечение тропической малярии с тяжелым течением

Малярия, ранее называемая «болотной лихорадкой» – группа инфекционных заболеваний, вызываемых малярийными плазмодиями, которые передаются человеку при укусах малярийными комарами (комары рода Anopheles). 85–90% случаев заболевания и смертности от него регистрируется в южных районах Африки, на Европейской территории случаи малярии в основном завозные. Ежегодно регистрируется более 1 млн случаев заболевания, заканчивающихся летальным исходом.

Симптомы малярии

В крови малярийный плазмодий фиксируется на эритроцитах.

Различают 4 формы малярии, вызываемые различными видами возбудителей: трехдневная, четырехдневная, тропическая и так называемая овале-малярия. Каждая форма заболевания имеет свои особенности, но для всех характерны общие симптомы: приступы лихорадки, увеличение селезенки и анемия.

Малярия относится к полициклическим инфекциям, в ее течении выделяют 4 периода:

• инкубационный (первичный латентный);
• период первичных острых проявлений;
• латентный вторичный;
• период рецидивов.

Длительность инкубационного периода напрямую зависит от вида возбудителя. В конце его появляются так называемые симптомы – предвестники заболевания: головная боль, озноб, боли в мышцах.

Острый период характеризуется рецидивирующими приступами лихорадки. Во время приступа наблюдается четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. Во время озноба, который может длиться от получаса до 3 часов, температура тела повышается, но больной никак не может согреться, наблюдается цианоз конечностей. Пульс учащается, артериальное давление повышается, а дыхание становится поверхностным.

Период озноба заканчивается и наступает лихорадочный период, больной согревается, при этом температура тела может подняться до 40–41С. У больного краснеет лицо, кода становится сухой и горячей, отмечается психоэмоциональное возбуждение, беспокойство, спутанность сознания. Больные жалуются на головную боль, иногда появляются судороги.

К концу периода лихорадки температура тела очень быстро снижается, что сопровождается профузным (очень обильным) потоотделением. Больной быстро успокаивается и засыпает. Далее следует период апирексии, во время которого у больного малярией будет сохраняться нормальная температура тела и удовлетворительное самочувствие. Но приступы будут повторяться с определенной цикличностью, которая зависит от типа возбудителя.

На фоне приступов у больных наблюдается увеличение селезенки, печени, развитие анемии. При малярии страдают практически все системы организма. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в сердечно-сосудистой (кардиодистрофия), нервной (невриты, мигрени), мочеполовой (нефрит) и кроветворной системах.

Обычно у каждого больного регистрируются 10–12 острых приступов, после чего инфекция затухает и наступает вторичный латентный период малярии.

При неэффективном или неправильном лечении через несколько недель или месяцев возникают рецидивы заболевания.

Особенности видов малярии в зависимости от типа возбудителя:

1. Трехдневная малярия. Инкубационный период может длиться от 10 дней до 12 месяцев. Продромальный период обычно имеет общие симптомы. Болезнь начинается остро. В течение первой недели лихорадка носит неправильный характер, а затем устанавливается лихорадка, при которой приступы повторяются через день. Приступы обычно возникают в первой половине дня, происходит четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. После 2–3 приступов заметно увеличивается селезенка, а на 2 неделе болезни развивается анемия.
2. Овале-малярия по своим проявлениям очень похожа на малярию трехдневную, но протекает заболевание легче. Минимальный инкубационный период длится 11 дней. Приступы лихорадки чаще всего возникают в вечернее время.
3. Четырехдневную малярию относят к доброкачественным формам малярийной инфекции. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 42 дня (не менее 25 дней), а приступы лихорадки четко чередуются через 2 дня. Увеличение селезенки и анемия развиваются редко.
4. Тропическая малярия характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 7 дней) и наличием типичного продромального периода. У больных этой формой малярии зачастую отсутствуют типичные симптомы приступа. Период озноба может быть выражен слабо или отсутствовать, лихорадочный период может быть затяжным (до 30–40 часов), снижение температуры происходит без выраженного потоотделения. У больных наблюдается спутанность сознания, судороги, бессонница. Часто они жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту и диарею.

Лечение малярии

Экстракт полыни однолетней эффективен при лечении малярии.

Существует немного средств для лечения этого тяжелого заболевания. Самым надежным и проверенным препаратом для лечения малярии уже не одно десятилетие является хинин. Медики неоднократно пытались заменить его другим средством, но неизменно возвращались к этому препарату.

Высокой эффективностью при лечении малярии обладает экстракт полыни однолетней (Artemisia annua), содержащей вещество артемизинин. К сожалению, препарат широко не используется из-за высокой цены.

Профилактика малярии

1. Прием профилактических лекарственных средств оправдан в случаях необходимости посещения районов, где повышен риск заражения малярией. Для назначения препарата необходимо обратиться к врачу. Следует отметить, что начинать прием профилактических лекарств необходимо заблаговременно (за 1–2 недели до выезда в опасную зону) и продолжать прием в течение некоторого времени после возвращения из опасного района.
2. Уничтожение комаров – переносчиков инфекции.
3. Использование защитных противокомариных сеток и репеллентов.

К какому врачу обратиться

Если вы собираетесь в поездку в регионы, где распространена малярия, обратитесь к инфекционисту или специалисту по тропическим болезням и получите консультацию по профилактике заболевания. Если по возвращении домой у вас стали появляться приступы лихорадки - вам также необходима помощь врача-инфекциониста. При развитии осложнений помощь окажут соответсвующие специалисты - кардиолог, невролог, гематолог, нефролог.

Елена Малышева в программе «Жить здорово!» рассказывает о малярии (см. с 36:30 мин.):

Сюжет о малярии в программе «Утро с Губернией»:

– трансмиссивная протозойная инфекция, вызываемая патогенными простейшими рода Plasmodium и характеризующаяся приступообразным, рецидивирующим течением. Специфическими симптомами малярии служат повторные приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия. В течении лихорадочных приступов у больных малярией четко прослеживаются сменяющие друг друга стадии озноба, жара и пота. Диагноз малярии подтверждается при обнаружении малярийного плазмодия в мазке или толстой капле крови, а также результатами серологической диагностики. Для этиотропной терапии малярии используются специальные противопротозойные препараты (хинин и его аналоги).

Общие сведения

Причины малярии

Инфицирование человека происходит при укусе инвазированной самкой комара, со слюной которой в кровь промежуточного хозяина проникают спорозоиты. В организме человека возбудитель малярии проходит тканевую и эритроцитарную фазы своего бесполого развития. Тканевая фаза (экзоэритроцитарная шизогония) протекает в гепатоцитах и тканевых макрофагах, где спорозоиты последовательно трансформируются в тканевые трофозоиты, шизонты и мерозоиты. По окончании этой фазы мерозоиты проникают в эритроциты крови, где протекает эритроцитарная фаза шизогонии. В клетках крови мерозоиты превращается в трофозоиты, а затем в шизонты, из которых в результате деления вновь образуются мерозоиты. В конце такого цикла эритроциты разрушаются, а высвободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты, где цикл превращений повторяется вновь. В результате 3-4-х эритроцитарных циклов, образуются гаметоциты – незрелые мужские и женские половые клетки, дальнейшее (половое) развитие которых протекает в организме самки комара Anopheles.

Пароксизмальный характер лихорадочных приступов при малярии связан с эритроцитарной фазой развития малярийного плазмодия. Развитие лихорадки совпадает с распадом эритроцитов, высвобождением в кровь мерозоитов и продуктов их обмена. Чужеродные для организма субстанции оказывают общетоксическое воздействие, вызывая пирогенную реакцию, а также гиперплазию лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, приводя к увеличению этих органов. Гемолитическая анемия при малярии является следствием распада эритроцитов.

Симптомы малярии

В течении малярии выделяют инкубационный период, период первичных острых проявлений, вторичный латентный период и период рецидивов. Инкубационный период при трехдневной малярии и овале-малярии длится 1-3 недели, при четырехдневной - 2-5 недель, при тропической - около 2-х недель. Типичными клиническими синдромами для всех форм малярии служат лихорадочный, гепатолиенальный и анемический.

Заболевание может начинаться остро или с непродолжительных продромальных явлений - недомогания, субфебрилитета, головной боли. В течение первых дней лихорадка носит ремиттирующий характер, в дальнейшем становится интермиттирующей. Типичный пароксизм малярии развивается на 3-5-й сутки и характеризуется последовательной сменой фаз: озноба, жара и пота. Приступ начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба и нарастания температуры тела, которые вынуждают больного лечь в постель. В эту фазу отмечается тошнота, головные и мышечные боли. Кожа становится бледной, «гусиной», конечности холодными; появляется акроцианоз.

Через 1-2 часа фаза озноба сменяется жаром, что совпадает с повышением температуры тела до 40-41 °С. Возникают гиперемия, гипертермия, сухость кожи , инъекция склер, жажда, увеличение печени и селезенки. Может отмечаться возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. На высоком уровне температура может удерживаться до 5-8 и более часов, после чего происходит профузное потоотделение, резкое снижение температуры тела до нормального уровня, что знаменует собой окончание приступа лихорадки при малярии. При трехдневной малярии приступы повторяются каждый 3-й день, при четырехдневной – каждый 4-й день и т. д. К 2-3-й неделе развивается гемолитическая анемия, появляется субиктеричность кожи и склер при нормальной окраске мочи и кала.

Своевременное лечение позволяет остановить развитие малярии после 1-2 приступов. Без специфической терапии продолжительность трехдневной малярии составляет около 2 лет, тропической - около 1 года, овале-малярии - 3-4 года. В этом случае после 10-14 пароксизмов инфекция переходит в латентную стадию, которая может длиться от нескольких недель до 1 года и дольше. Обычно через 2-3 месяца видимого благополучия развиваются ранние рецидивы малярии, которые протекают так же, как острые проявления болезни. Поздние рецидивы возникают через 5-9 месяцев - в этот период приступы имеют более легкое течение.

Осложнения малярии

Малярийный алгид сопровождается развитием коллаптоидного состояния с артериальной гипотонией , нитевидным пульсом, гипотермией, снижением сухожильных рефлексов, бледностью кожных покровов, холодным потом. Нередко возникают поносы и явления дегидратации. Признаки разрыва селезенки при малярии возникают спонтанно и включают в себя кинжальную боль в животе с иррадиацией в левое плечо и лопатку, резкую бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардию , нитевидный пульс. По данным УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства быстро наступает смерть от острой кровопотери и гиповолемического шока .

Своевременная и правильная терапия малярии приводит к быстрому купированию клинических проявлений. Летальные исходы при проведении лечения возникают примерно в 1% случаев, как правило, при осложненных формах тропической малярии.

Трихлеб В.И ., к.м.н., Главный инфекционист Министерства Обороны Украины, Начальник клиники инфекционных болезней Главного военно-медицинского клинического центра “ГВКГ”

В 2006 году по данным ВОЗ в мире было зарегистрировано около 247 млн. случаев малярии из 3.3 млрд. людей, которые находились в условиях риска инфицирования. 80% заболевших были из 13 африканских стран, и более чем половина из Нигерии, Демократической республики Конго, Эфиопии, Танзании и Кении. Среди случаев, которые встречались вне африканских стран, 80% были в Индии, Судане, Бангладеш, Индонезии, Папуа-Новая Гвинея и Пакистан. В 2006 году было зарегистрировано приблизительно 881 000 летальных случаев малярии, приблизительно 91 % из них (801 000) были в Африке из них 85 %– дети младше 5-летнего возраста.

В 2008 году по оценкам специалистов ВОЗ было зарегистрировано 243 млн. случаев заболевания малярией, которая стала причиной смерти 863 тыс. человек, в основном детей в возрасте до 5 лет.

Лидируют по количеству заболевших Индия, Бангладеш и Уганда (рис. 1).

Рис. 1. Наибольшее число заболевших малярией в странах мира из 97 стран, где была зарегистрирована малярия (ВОЗ, 2010)

В странах Европы малярия была ликвидирована в 60х годах 20 века, но с учётом наличия большого количества переносчиков, большого числа мигрантов и туристов отмечается много завозных случаев заболевания, в частности в Германии и Франции.

По данным разных авторов летальность от малярии в мире составляет от 1 до 3%. В Украине за последнее время было зарегистрировано около 30 завозных случаев малярии. Из них 6 человек умерло, т.е. летальность составила 20%. В Украине от малярии чаще погибают дети до 10 лет и люди старше 40 лет.

Чем обусловлена такая высокая летальность от малярии в Украине?

Одной из причин сложившейся ситуации является малая настороженность населения. Большое количество туристов едут отдыхать в такие эндемичные по малярии страны как Египет, Турция, Индия и др. При этом туристические компании зачастую не информируют своих клиентов о потенциальной возможности заболеть малярией и необходимости проведения химиопрофилактики данного заболевания. В Украине были зарегистрированы случаи заболевания после пребывания в Египте и Турции. К сожалению, данная проблема актуальна и для большого числа рабочих, моряков, летчиков, убывающих в эндемичные страны и надеющихся на «авось». Большинство из них химиопрофилактику не проводит, и, к сожалению, при возникновении заболевания после возвращения в Украину поздно обращаются за медицинской помощью.

У туристов, посетивших тропические страны, малярию вызывают преимущественно Р.falciparum (60 %) и Р.vivax (24 %). Вивакс-малярия в настоящее время приобретает более тяжёлое течение. Из Либерии, Сьерра – Леоне, Нигерии и Конго могут завозиться резистентные, к имеющимся препаратам, формы возбудителя.

Время обращения за медицинской помощью в случае заболевания малярией, по данным зарубежных авторов, составляет в среднем 4,7 дня (3,7 - 5,7), при тропической малярии– 4,1 дня (2,5 – 5,7). Были также пациенты, которые впервые обращались за медицинской помощью и после 5 суток с начала заболевания.

Хочу акцентировать внимание, что 4-й день с начала заболевания – это уже поздняя госпитализация. Ещё 2-3 дня может уйти на постановку правильного диагноза. Всё это приводит к позднему назначению специфических препаратов, в результате чего в большом проценте случаев развиваются всевозможные грозные осложнения: церебральная форма, РДС-синдром, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. У пациентов, которые не проводили химиопрофилактику, острая почечная недостаточность обычно развивается на 6 день, а другие осложнения в самые разные сроки болезни.

По нашим наблюдениям при позднем обращении за медицинской помощью и активном использовании в лечении бесконтрольной инфузионной терапии, особенно на фоне почечной недостаточности часто развивается респираторный дистресс-синдром. Кроме того, необходимо помнить о том, что возбудитель малярии может вызывать иммунодепрессивное состояние, что приводит к активации бактериальной флоры и развитию самых разнообразных бактериальных осложнений.

Картина тяжелой тропической малярии характеризуется следующими признаками(данные ВОЗ, 2010):

Клинические проявления

• сниженное сознание, кома
• выраженная слабость, пациент не способен ходить или сидеть без помощи
• отсутствие аппетита
• многократные судороги - больше двух эпизодов в сутки
• глубокое дыхание, респираторный дистресс-синдром, отек легких
• сосудистая недостаточность или шок, систолическое давление <70 мм рт.ст. у взрослых и <50 мм рт.ст. у детей
• желтуха и другие признаки дисфункции печени
• гемоглобинурия
• ДВС синдром, кровотечение

Лабораторные признаки

При тропической малярии больные поступали к нам чаще всего в состоянии средней степени тяжести. У больных с тяжелой формой наблюдался выраженный синдромом интоксикации, нормоцитоз но со сдвигом лейкоформулы, при этом могла наблюдаться выраженная тромбоцитопения. Внимание! При обследовании таких больных нужно делать общий анализ крови с обязательным подсчётом количества тромбоцитов.

Другой причиной развития летальных случаев, являются недоработки в организационных моментах системы здравоохранения. Если врачи всё же имеют настороженность по отношению к данному заболеванию, то отсутствие современных противомалярийных препаратов (особенно инъекционных форм для лечения тяжелых больных) в Украине является серьёзной проблемой. Согласно действующему законодательству, чтобы ввезти препарат в Украину необходимо получить разрешение на разовый ввоз. Для этого необходимо, чтобы человек заболел и обратился к врачу. Врач выписывает справку, с которой больной идёт в Министерство здравоохранения и пытается получить разрешение на разовый ввоз. С этим разрешением родственники больного или сам больной должны поехать в эндемичную по малярии страну или страну производитель, приобрести необходимые препараты и ввезти в Украину для лечения больного. Если успели привезти препарат – больной получает шанс на выздоровление. Сколько времени уйдет на это? Этот вопрос крайне актуален и сегодня, особенно если учесть, что летальные случаи при малярии возникают, как правило, в период с 1-х по 14-е сутки с момента заболевания, и до 60-х суток (по данным литературы). Вопрос об облегчении процедуры ввоза в Украину противомалярийных препаратов уже неоднократно поднимался на предыдущих форумах инфекционистов Украины. Хотя со слов некоторых официальных лиц человек может провести препараты для личных нужд, но тогда почему на таможне бывают проблемы с провозом? Если все же это возможно, то тогда необходимо всем лицам, убывающим в эндемичные страны, при пребывании там для себя покупать препараты на случай заболевания.

Необходимо учитывать возможность покупки подделок (особенно таблетированных форм), о чем свидетельствуют данные зарубежной литературы. Актуален также вопрос о качестве противомалярийных препаратов. Так например в странах Юго-Восточной Азии под маркой противомалярийных препаратов продаются фальшивки, процент которых на рынке может достигать 50 -100%. При расследовании летальных исходов лечения артесунатом детей больных малярией во Вьетнаме выяснилось, что вместо противомалярийного препарата в упаковках находился парацетамол.

Известно, что чем реже врачи сталкиваются с какой-либо патологией, тем больше вероятность ошибок. Ещё Юрий Владимирович Лобзин в своих публикациях приводил такие данные: у лаборантов, которые длительное время (3 месяца) не просматривают мазки крови малярийных больных, процент ошибок увеличивается в 3 раза. А как часто наши врачи-лаборанты в регионах видят малярию, при их числе до 50 за последние годы? Этот факт также может привести к поздней диагностике.

Больные с тяжёлой малярией или с угрозой развития данных форм должны лечиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, и желательно, с учетом самых разнообразных развивающихся осложнений, в многопрофильных больницах.

В настоящее время отмечается появление резистентности плазмодиев и к стандартным препаратам (хинидину и доксициклину). Хлорохин и фансидар уже неэффективны во многих регионах, особенно на юго-востоке Азии. Также отмечается устойчивость к мефлохину, что ограничивает его применение с артемизином.

Препараты, рекомендуемые для заболевших малярией путешественников, возвращающихся домой в неэндемичные страны по малярии (ВОЗ, 2010): Aтоваквон плюс прогуанил (15/6 мг/кг [взрослая доза - 4 таблетки] один раз в день в течение 3 дней); артеметер плюс люмефантрин; Хинин плюс доксициклин или клиндамицин.

1. Комбинации препаратов на основе артемизинина:

Aртеметер плюс люмефантрин (3 дня, по 2р в/с, 1.4-4 мг/кг артеметер и 10-16 мг/кг люмефантрин), артесунат плюс амодиахин (3дня, 2-10 мг/кг/день артесунат и амодиахин на 7.5-15 мг/кг), артесунат плюс мефлохин (4 мг/кг/день артесунат за 1р в/д 3 дн и 25 мг/кг мефлохин за 2 дня 15 мг/кг + 10 мг/кг или 3 дня по 8.3 мг/кг/день 1р в/д; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/сут артесунат и 7-11 мг/кг/сут мефлохин), артесунат плюс сульфадоксин-пириметамин (4 мг/кг/день артесунат 1р в/д 3 дн и 1р 25/1.25 сульфадоксин - пириметамин мг/кг; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/дн артесунат и 25-70/1.25-3.5 мг/кг сульфадоксин-пириметамин).

1. В случае отсутствия эффекта в течение 14 дней (1-7%) рекомендуются препараты второй линии:

Артесунат плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин плюс артесунат (2 мг/кг один раз в день), тетрациклин (4 мг/кг 4р/дн), доксициклин (3.5 мг/кг один раз в день), клиндамицин (10 мг/кг 2 р/д) - 7 дн;

Хинин плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин– 7 дней.

Точки приложения противомалярийных препаратов представлены на следующей схеме (Рис.2):

Рис. 2. Точки приложения противомалярийных препаратов (ВОЗ)

• Для взрослых артесунат в/в или в/м;
• Альтернативой артесунату может быть хинин, если парентеральный артесунат не доступен;
• Парентеральные противомалярийные средства в лечении тяжелой малярии даются как минимум 24 часа, после чего переходят на пероральные формы;
• Артесунат нужно комбинировать с клиндамицином или доксициклином; либо хинин с клиндамицином или доксициклином
• Альтернативные варианты: ректальный артесунат, хинин в/м, артесунат в/м, артеметер в/м.
• Внутривенная форма артесуната должна использоваться в предпочтении к хинину .

Наш опыт применения стандартной схемы (в/в хинина дигидрохлорида с доксициклином) лечения показывает, что иногда после отмены парентеральной формы противомалярийных препаратов через 1 – 2 суток может наблюдаться ухудшение состояния больного (повторное увеличение температуры и количества возбудителей в крови). Это вынуждало вновь возвращаться к парентеральному введению и добавлять к схеме лечения ещё один противомалярийный препарат.

В комплексной терапии малярии используется также симптоматическая терапия:

• Жаропонижающие средства при температуре более 38.5C: парацетамол (ацетоаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа; ибупрофен (5 мг/кг).
  Однако учитывая то,что после применения парацетамола возможно развитие токсических гепатитов, которые могут приводить к летальным случаям, при его назначении нужно соблюдать осторожность.
  Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не должна использоваться у детей из-за риска развития синдрома Reye’s.
• Противосудорожная терапия используется в крайне тяжёлых случаях, когда наблюдаются церебральные формы, заболевания с судорожным синдромом. Необходимо контролировать проходимость дыхательных путей и использовать парентеральные или ректальные формы бензодиазепинов или в/м paraldehyde.

Дозирование препаратов при острой почечной недостаточности или острой печёночной недостаточности(ВОЗ, 2010г.):

• Дозировка производных артемизина в коррекции в данных условиях не нуждается;
• Возможно накопление уровня хинина (и хинидина), поэтому в данных ситуациях доза должна быть уменьшена на одну треть через 48 часов. Коррекция может не проводиться в случаях проведения гемодиализа или ультрафильтрации.

Например, если у пациента есть признаки перегрузки жидкостью или отека легких, то в/в хинин в дозировке 10 мл/кг может быть вреднен. Поэтому у больных, нуждающихся в парентеральной терапии, дозировать препарат необходимо следующим образом:

• для взрослых: в первый день лечения - 30-40 мг основания/кг веса тела; на второй 30 мг основания/кг на веса тела, на третий день и последующие дни: 15-21 мг
• Внутривенно хинин применяется в рекомендуемых дозировках в течение первых 48 часов лечения даже при наличии острой почечной недостаточности выраженной желтухе.
• Беременность не служит противопоказанием к применению хинина.

• Гепарин, простациклин, пентоксифилин, декстран низкой молекулярной массы, мочевина, большие дозировки кортикостероидов, ацетилсалициловая кислота, антитела фактора некроза опухоли, циклоспорин, дихлорацетат, адреналин и гипериммунная сыворотка.
• Использование кортикостероидов увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений и способствует более длительной продолжительности комы.

Мы, с учетом афганского опыта инфекционистов СССР, нашего миротворческого опыта, придерживаемся следующей схемы использования кортикостероидных препаратов в комплексном лечение малярии: даём инициирующую дозу преднизолона (90 – 120 мг) перед введением хинина, а потом смотрим по состоянию больного. Если нет ухудшения состояния, то преднизолон даем один-два дня.

Доклад был сделан на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные инфекционные заболевания: клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Киев 24-25.11.2010), организованной ДУ «Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В.Громашевского АМН Украины» и Главным военно-медицинским клиническим центром «ГВКГ» МО Украины, где национальный медицинский портал сайт выступил в роли информационного спонсора.

Считается, что малярия сопровождала человечество на протяжении более 50000 лет. Свое происхождение заболевание получило из Африки, а именно пояса с тропическим и субтропическим климатом.

Возбудители малярии

Малярию вызывают простейшие одноклеточные микроорганизмы, которые относятся к роду плазмодии (Plasmodium). На сегодняшний день изучено 4 вида плазмодиев, которые вызывают различные формы малярии у людей:

• Plasmodium falciparum - самый частый возбудитель, который выявляется в 80% случаев заболевания (тропическая малярия).
• Plasmodium malariae - вызывает классическое течение малярии (трехдневная малярия).
• Plasmodium vivax (четырехдневная малярия).
• Plasmodium малярия-овале).

Плазмодии vivax и ovale имеют определенные особенности жизненного цикла, они могут длительное время персистировать в печени и приводить к обострению заболевания (рецидив) через значительный промежуток времени после заражения (спустя месяца и годы).

В недавнем времени был открыт еще один вид возбудителя малярии - Plasmodium knowlesi.

Особенности заражения плазмодиями

Данное инфекционное заболевание является антропонозным. Это означает, что источником возбудителя является только больной человек, в крови которого находятся половозрелые формы плазмодиев - гаметоциты. Переносчик возбудителя (самка комара рода Anopheles или «малярийный комар») после укуса больного человека заражается плазмодием. Через определенный промежуток времени, в течение которого в структурах пищеварительного тракта зараженного комара накапливаются плазмодии, он становится заразным для другого человека, при его укусе микроорганизмы попадают в кровь, приводя к последующему развитию заболевания.

Распространение заболевания

Малярийные комары обитают практически во всех климатических поясах, за исключением арктического и субарктического. Однако для возможности переноса плазмодия необходима определенная высокая влажность воздуха и теплый температурный режим, поэтому заболеваемость выше в регионах с тропическим и субтропическим климатом. В России спорадические (одиночные) случаи регистрируются в Закавказье, Средней Азии, на Кавказе.

В течение последних лет были зарегистрированы случаи малярии в Подмосковье и районе Поволжья.

Механизм развития заболевания

Основной характерной особенностью патогенеза малярии является цикличность заболевания, связанная со свойствами плазмодиев. После укуса комара и попадания в организм человека, плазмодии проникают внутрь эритроцитов (эритроцитарная шизогония), где накапливаются, после чего в большом количестве поступают в кровь. В свободном состоянии в крови значительная часть плазмодиев вследствие защитного воздействия иммунной системы погибает. Это приводит к выраженной интоксикации организма (сопровождается лихорадкой), вызванной значительным количеством чужеродного белка. Оставшаяся часть микроорганизмов вновь поступает внутрь эритроцитов, где в течение определенного промежутка времени (для каждого вида плазмодиев он свой) происходит накопление возбудителя (в этот период времени человек чувствует себя относительно нормально). Затем накопившиеся клетки возбудителя малярии вновь поступают в кровь, приводя к интоксикации (повторный цикл). При достаточной активности иммунной системы, ее клетки начинают вырабатывать антитела и другие факторы защиты, которые постепенно полностью уничтожают возбудителей.

Некоторые виды плазмодиев способны переходить в тканевую фазу (обычно они накапливаются в клетках печения гепатоцитах) и длительное время ничем себя не проявлять. Под действием различных причин они выходят из тканей в кровь, проникают в эритроциты и приводят к обострению заболевания в виде интоксикации.

Симптомы малярии

Особенности клинических проявлений малярии связаны с циклической эритроцитарной шизогонией плазмодий. Независимо от формы течения заболевания и вида возбудителя, малярия характеризуется несколькими периодами:

Так как данное заболевание является цикличным, то приступ и межприступный период чередуются между собой (цикл зависит от вида плазмодия). При отсутствии лечения каждый последующий приступ характеризуется более тяжелым течением и может привести к летальному исходу. Для каждого вида малярии клиническая симптоматика имеет свои особенности:

• Трехдневная малярия - характеризуется приступами повышения температуры через день, сам приступ длится от 6 до 12 часов, обычно в первой половине дня, затем сменяется обильным потоотделением и нормализацией температуры. Через несколько недель после начала заболевания развивается умеренная анемия. Длительность заболевания может достигать 3-х лет.
• Четырехдневная малярия - отличается тем, что приступ лихорадки развивается с интервалом в 2 дня, имеет более доброкачественное, но длительное (до 50 лет) течение.
• Малярия овале - имеет сходство с трехдневной малярией, приступы развиваются через день, но преимущественно в вечернее время.
• Тропическая малярия - тяжелая форма заболевания с приступом лихорадки до 30 часов, при этом четкой цикличности развития приступов может не быть. На фоне приступа лихорадки может поражаться центральная нервная система с развитием малярийной комы (длительное отсутствие сознания).

Тропическая малярия развивается у лиц, посещающих регионы с частой регистрацией данного заболевания (эндемическая зона циркуляции возбудителя и высокой заболеваемости) без наличия иммунитета. Также в эндемичных районах может иметь место смешанный вариант, когда происходит заражение сразу несколькими возбудителями.

Диагностика

Выявление заболевания, а также постановка диагноза выполняется на основании клинического обследования (анализ симптоматики врачом инфекционистом), а также проведенного дополнительного исследования. Лабораторная диагностика малярии включает несколько методов:

Выбор методики исследования определяется возможностями медицинского учреждения, но он обязательно должен включать микроскопию крови, особенно на высоте приступа лихорадки.

Лечение

Современная медицина для успешного лечения малярии, направленного на уничтожение плазмодиев, применяет хинин. Это связано с тем, что к более современным и менее токсичным препаратам у плазмодиев (особенно у возбудителя тропической малярии) развилась устойчивость. Длительность применения препарата определяется тяжестью течения инфекции, а также повторными лабораторными исследованиями.

Люди с серповидно-клеточной анемией (наследственная патология, характеризующаяся изменением структуры гемоглобина и формы эритроцитов) абсолютно невосприимчивы к малярии.

Профилактика малярии

Современная профилактика малярии включает специфические и неспецифические мероприятия. Специфическая профилактика направлена на создание иммунитета (невосприимчивость) у человека к малярийному плазмодию. Для этого применяется прививка от малярии, которая проводится лицам проживающим в эндемических регионах, а также тем, кто планирует ехать туда. Неспецифическая профилактика направлена на уничтожение комаров (осушение болот, где происходит развитие личинки комара), применение репеллентов (средства для отпугивания комаров), а также противомоскитных сеток на окнах помещений.

Своевременная диагностика и адекватное лечение малярии всегда приводят к выздоровлению больного, даже в случаях развития лекарственной устойчивости. Перед началом лечения на основании данных клинического обследования необходимо оценить тяжесть заболевания и возможный риск осложнений. Сведения о приеме противомалярийных препаратов в прошлом помогут подобрать правильное лечение и избежать риска развития лекарственной устойчивости.

Больные со свежими случаями малярии, ранними и поздними рецидивами госпитализируются с целью купирования первых приступов заболевания в условиях стационара. В межприступный период больного можно лечить амбулаторно. Палаты, где находятся больные, должны быть защищены от комаров.

Больные подлежат выписке только после лабораторного подтверждения исчезновения малярийных плазмодиев в крови.

Во время приступов больному необходимо давать полужидкую легкоусвояемую пищу с достаточным количеством витаминов. При развитии анемии больному назначаются препараты железа и пивные дрожжи. При необходимости производится переливание крови малыми порциями — по 150,0 — 200,0 через каждые 2 дня.

Все противомалярийные препараты применяются только после еды.

Рис. 1. На фото малярийные комары.

Принципы лечения малярии

Лечение малярии начинается в 2-х случаях:

• при подтверждении диагноза лабораторными методами исследования;
• при подозрении на заболевание в связи с наличием эпидемиологических и клинических показаний.

Принцип лечения малярии:

1. Борьба с острыми проявлениями заболевания и обеспечение клинического эффекта.
2. Назначение гемашизотропных препаратов при четырехдневной и тропической малярии и гистошизотропных препаратов при трехдневной и овале-малярии с целью предупреждения рецидивов заболевания.
3. Назначение препаратов, эффективных в отношении гаметоцитов (первичных половых клеток) с целью обеспечения эпидемиологического эффекта.
4. В схеме лечения необходимо предусмотреть симптоматическую и патогенетическую терапию. Обязательным компонентом комплексного лечения должна быть общеукрепляющая терапия.

Радикальное лечение малярии предполагает полное избавление организма от возбудителей заболевания.

Рис. 2. В 2014 г. было зарегистрировано 214 млн. случаев заболевания, 480 тыс. из которых закончились летальным исходом.

Противомалярийные препараты

Существует несколько групп противомалярийных препаратов. Их градация основана на воздействии на ту или иную стадии развития малярийных плазмодиев в организме больного.

Гистошизотропные препараты

Рис. 3. Тканевой шизонт в печени.

Гематошизотропные препараты

Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступы малярии.

• В эту группу входят: Хинин, Мепакрин (Акрихин), Пириметамин (Хлоридин, Малоцид, Тиндурин, Дараприм), Хлорохин (Хингамин, Резохин, Нивахин и др.), Плазмохин.
• Помимо вышеуказанных препаратов для лечения малярии используются антибиотики и сульфаниламидные препараты (Триметоприм, Пириметамин, Сульфаметоксазол, Сульфадоксин, Тетрациклин, Клиндамицин, Мефлохин и фторхинолоны ). Назначение производных сульфона и сульфаниламида позволяют значительно уменьшить дозы основных противомалярийных препаратов.
• Из комбинированных препаратов используется Фансидар — сочетание Пириметамина и Сульфадоксина .
• Препаратом глубокого резерва является Галофантрин.

Рис. 4. Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступ малярии.

Гамонтотропные препараты

Малярийные плазмодии в организме инфицированного человека находятся на разных стадиях развития, поэтому при лечении заболевания используются сочетания препаратов разных групп.

Рис. 5. Женские гаметоциты P. falciparum под микроскопом.

Рис. 6. Хинин — алкалоид хинного дерева является первым противомалярийным препаратом.

Акрихин

Акрихин является синтетическим заменителем По эффективности Акрихин уступает , но переносится лучше. При приеме препарата кожа и слизистые оболочки приобретают желтую окраску, которая исчезает после прекращения приема данного лекарства. В случаях передозировки развиваются «акрихинные психозы». Акрихин оказывает губительное действие не только на малярийные плазмодии, но и на лямблии и некоторые виды глистов.

Широко применяется при лечении малярии. Являясь гематошизотропным препаратом, разрушает малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купирует приступ малярии.

Скоро на фармакологический рынок поступит новый препарат Pyronaridine, клинические испытания которого находятся на завершающем этапе. Им планируется заменить применяемый при лечении тропической малярии с неосложненным течением и комбинированный препарат Chlorproguanil/Dapsone в качестве альтернативы препарату Sulphadoxine/Pyrimethamine.

Рис. 7. Хлорохин является гематошизотропным препаратом. Он разрушает малярийные плазмодии, проходящие цикл развития в эритроцитах, купирует приступ малярии.

Хингамин

Хингамин является наиболее эффективным препаратом из группы гематошизотропных средств. Он применяется при всех формах малярии и внекишечном амебиазе. Препарат обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным свойствами, отчего его применение показано при коллагенозах и ревматизме. Хингамин редко вызывает побочные эффекты. Дерматит, диспепсия, гемолитическая реакция, поражение печени, нарушения зрения и системы гемопоэза — основные из них.

Хиноцид

Хлоридин

Хлоридин (Пириметамин ) оказывается кроме противомалярийного антитоксоплазмоидное действие. Эффективен при малярии, вызванной Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax и Plasmodium malariae. Обладает как гематошизотропным, так и гистошизотропным действием, лишен гамонтоцидной активности.

Препарат обладает целым рядом побочных действий: аллергический дерматит, тошнота и боли в животе, рвота и диарея, бессонница, головная боль, депрессия, эпилептические припадки, аритмия, гематурия, угнетение костномозгового кровообращения и др. При длительном применении и отравлении развиваются более грозные осложнения.

Бигумаль

Бигумаль используется как шизонто-гамонтоцидное средство при всех формах малярии. Является малотоксичным препаратом, но к нему быстро развивается лекарственная устойчивость. Бигумаль широко применяется при лечении тропической малярии. Рецидивы при его применении встречаются не часто — у каждого десятого больного. Препарат хорошо переносится. Головная боль, тошнота и появление в крови нейтрофильных миелоцитов встречаются, но редко. Бигумаль используется как с лечебной, так и профилактической целью.

Плазмоцид

Плазмоцид относится к группе гамонтотропных препаратов, оказывает губительное действие на гаметоциты все видов малярийных плазмодиев. Применяется в сочетании с , Акрихином или Бигумалем . При передозировке лекарственного средства возникает головная боль и боль в эпигастрии, парестезии, полиневрит, мозжечковая атаксия, невралгия тройничного нерва и атрофия зрительного нерва. Заболевания зрительного нерва и сетчатки глаза, энцефалит и менингоэнцефалит, даже перенесенные в прошлом, являются основными противопоказаниями к назначению препарата.

Проявляет эффективность в отношении эритроцитарных (кроме плазмодиев 3- и 4 -дневной малярии) и тканевых шизонтов, а также в отношении половых форм всех видов малярийных плазмодиев. Препарат не используется для купирования приступов 3- и 4 -дневной малярии. С целью предупреждения рецидивов малярии, вызванной P. ovale или P. vivax, назначается по окончании курса лечения . С целью профилактики рецидивов, личной и общественной химиопрофилактики препарат применяется вместе с Хингамином . Из побочных явлений иногда регистрируется диспепсия и боли в животе, развивается метгемоглобинемия, редко — гемолиз и гранулоцитопения.

Рис. 8. Примахин активен в отношении половых форм всех видов малярийных плазмодиев.

Плазмохин

При лечении в крови больных исчезают эритроцитарные формы шизонтов, но не разрушаются половые клетки — гаметы, поэтому они остаются переносчиками инфекции для комаров. Это является причиной невозможности полностью освободиться от инфекции в целом ряде регионов Земного шара. Поэтому комплексное лечение и Плазмохином может произвести должный эффект.

Плазмохин оказывает губительное действие на схизонты (бесполовые формы) Plasmodium vivax и гаметоциты (половые формы) Plasmodium falciparum.

Препарат обладает некоторыми побочными действиями. Иногда вызывает боли в эпигастрии, расстройства сердечного ритма. При отравлении у больных появляется цианоз, желтуха, рвота, повышается температура тела, в моче появляется белок, описаны случаи потери сознания.

При лечении малярии рекомендуется использовать Плазмохин вместе с («Plasmochin compositum» и «Plasmochinum compositum»), при этом терапевтические дозы двух препаратов могут быть уменьшены, что значительно снижает частоту развития побочных действий обоих лекарственных средств.

При лечении Плазмохином кровь больного уже через сутки становится незаразной для комаров. Препарат применяется при острых и хронических случаях малярии, с профилактической целью в регионах, опасных по малярии, для их «санации».

Рис. 9. Увеличение печени и селезенки у ребенка, больного малярией.

Комбинированное (сочетанное) лечение малярии

Наиболее эффективной схемой лечения малярии является комбинация Акрихина, Плазмоцида и Бигумаля. При ее использовании быстро достигается полный терапевтический эффект, ликвидируется гаметоносительство и сокращается до минимума число рецидивов. Из-за развития побочного действия противомалярийных препаратов лечение больных необходимо проводить в стационаре.

Лечение P. vivax- и Р. оvalе-малярии

1. Радикальное лечение трехдневной и овале-малярии проводится 2-я препаратами: гематошизотропным препаратом Делагил в течение 3-х дней и гистошизотропным препаратом в течение 14 дней.
2. При развившейся резистентности малярийных плазмодиев к и его производным лечение проводится Хлоридином в течение 3 — 6 дней и в течение 7 дней. Можно использовать сочетание с Тетрациклином или сульфаниламидными препаратами . Используется препараты глубокого резерва Мефлохин или Галофантрин.
3. При тяжелых формах малярии производные Хлорохина дифосфата вначале вводятся внутривенно или внутримышечно, а в последующем осуществляется переход на пероральный прием.
4. С целью предупреждения развития поздних рецидивов воздействие на дремлющие формы P. vivax- и Р. оvalе осуществляется путем приема и Хиноцида.
5. С целью проведения общественной профилактики в эндемичных по малярии регионах в период перед началом передачи возбудителей в течение 14 дней показан прием гамонтотропного препарата Примахина дифосфата, который препятствует развитию спорозоитов в теле комара.

Рис. 10. На фото эритроциты, деформированные под влиянием Plasmodium vivax и Plasmodium ovale.

Лечение 4-х дневной малярии

При лечении 4-х дневной малярии применяется только один гематошизотропный препарат. Препаратом выбора в данном случае является дифосфата в течение 5 дней. В эпидемический сезон применяется вместе с гамонтотропным препаратом ом в течение 3-х дней.

Лечение тропической малярии

Широкое распространение лекарственной устойчивости Plasmodium falciparum и развитие опасных осложнений у неиммунных пациентов часто приводит к значительным трудностям, возникающих в процессе лечения тропической малярии.

Рис. 11. Признаки гепатита при малярии — желтушность кожных покровов и склер.

Радикальное лечение тропической малярии

При условии сохранения чувствительности к гемошизотропным препаратам возможно радикальное лечение тропической малярии. Показан прием Делагила в течение 5-и дней, а при наступлении эпидемического сезона назначается препарат с гамонтотропным действием — Хлоридин или в течение 2 и 3 дней соответственно.

При тропической малярии средней тяжести купирует проявления заболевания Мефлохин , прием которого осуществляется 1 день. При устойчивости к Мефлохину назначается комбинированный препарат Фансидар . Высокоэффективными при лечении тропической малярии являются препараты Маларон, Галофантрин, комбинированный препарат Коатрем и препараты из китайской полыни Артемизинин и Артезунат в сочетании с Мефлохином.

Рис. 12. При лечении тропической малярии используются препараты из китайской полыни.

Лечение тропической малярии с тяжелым течением

При лечении злокачественной малярии необходимо строго следить за количеством вливаемой жидкости, не допускать избыточного ее вливания, следить за водно-солевым обменом и за состоянием системы свертывания крови, своевременно проводить противошоковые мероприятия.

Рис. 13. Увеличение печени и селезенки при малярии у ребенка и взрослого.

Лечение тропической малярии в регионах Юго-Восточной Азии

При лечении тропической малярии в регионах Юго-Восточной Азии (Таиланде, Камбодже и Вьетнаме) применяется в сочетании с Доксициклином , или Клиндамицином , или Азитромицином .

Патогенетическое лечение злокачественной тропической малярии

Больным проводится интенсивная дезинтоксикационная и оксигенотерапия. Постоянно измеряется объем внутривенных вливаний.

При церебральной форме тропической малярии вводят осмодиуретик маннитол, проводят искусственную вентиляцию легких и охлаждение головы (краниогипотермия), гипербарическую оксигенацию.

Почечная и почечно-печеночная недостаточность являются показаниями к проведению детоксикации с применением плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции и др.

Трансфузии свежезамороженной плазмы, свертывающих компонентов крови и тромбоцитарной массы применяются при геморрагических формах заболевания.

Правильный уход, рациональное питание и профилактика осложнений благоприятно влияют на исход тропической малярии.

Рис. 14. Поражение головного мозга при малярии.

Противорецидивное лечение

Противорецидивное лечение проводится через 1,5 — 2 месяца после завершения основного курса лечения. Для его проведения можно использовать те же противомалярийные препараты, что применялись ранее, но доза при этом уменьшается на 1/3. Далее противорецидивное лечение проводится через год: в апреле при 3-х дневной малярии, в августе — сентябре — при тропической малярии.

Своевременно начатая адекватная химиотерапия всегда гарантирует успех противомалярийного лечения.

Рис. 15. Приступ малярии у женщины (Индия).