Основные виды осложнений после лапароскопических операций. Лапароскопия в гинекологии – малотравматичный метод проведения диагностики и операции гнойные воспалительные заболевания придатков матки

Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.

Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.

Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).

При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:

• минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
• минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
• возможности детального обследования брюшной полости;
• отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
• минимальной кровопотере;
• небольшом сроке госпитализации.

Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.

Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.

При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:

• возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной;
• огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.

Показания для лапароскопии в гинекологии

Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.

Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.

Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.

Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:

• экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
• хронических тазовых болях;
• спаечной болезни;
• миоматозного маточного поражения;
• аномалий развития матки;
• эндометриоза;
• патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или );
• перекрута кисты или самого яичника;
• перевязки труб;
• опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
• бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
• перед ЭКО;
• проведения или яичников;
• контроля результатов лечения.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.

Эндохирургические осложнений в гинекологии

Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.

Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Противопоказания к лапароскопии

Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:

• состояния комы или шока;
• тяжелых сердечно-легочных патологий;
• выраженного истощения организма;
• не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
• тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
• острой почечно-печеночной недостаточности;
• злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
• невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
• грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).

Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:

• беременности более 16 недель;
• разлитого перитонита;
• поливалентной аллергии;
• сложного спаечного процесса в малом тазу;
• опухолей яичника более 14 см в диаметре;
• миомы более 16 недель;
• выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
• ОРВИ (и не менее месяца после нее).

Что входит в подготовку к лапароскопии

От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.

Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.

Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:

• крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
• мочи (общего анализа);
• мазка из влагалища;
• флюорографии;
• гинекологического УЗИ .

Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.

Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.

Суть лапароскопии

После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.

После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.

Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.

В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.

Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.

Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.

Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.

Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.

Причины осложнений после лапароскопии

Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.

Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.

Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.

Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:

1. Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
2. Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
3. Присоединения воспалительных процессов.
4. Проблем, связанных с дачей наркоза.

Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».

Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:

1. Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
2. Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
3. Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
4. Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).

Основные виды осложнений и их причины

По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.

Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.

Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Подобные осложнении могут быть связаны с:

• ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
• негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
• угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
• снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
• ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
• негативным влиянием вынужденного положения больного.

Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..

Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.

Профилактика

Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.

Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.

Тромботические осложнения

Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.

Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).

Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:

• положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
• продолжительностью операции;
• искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).

Профилактика

Для предупреждения данных осложнений используются методы:

1. Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
2. Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.

Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии

Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:

• Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
• Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:

1. Прекращение введения газа и введение кислорода.
2. Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
3. Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.

Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии

Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».

Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.

Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)

Профилактика

Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:

1. осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
2. использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
3. соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
4. переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
5. использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.

Другие осложнения после лапароскопии

Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:

• Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.

Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.

• Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
• Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.

Как и ни какое другое, лапароскопию нельзя назвать вмешательством, гарантированным ото всех осложнений. Однако альтернативой к данному щадящему вмешательству является классическая операция, осложнения у которой выше в разы. Если же лапароскопия производится высококвалифицированным хирургом и анестезиологом, по всем правилам, с соблюдением четкого плана операции, то осложнения при данной манипуляции сводится к нулю. Бояться лапароскопии не стоит, так как при любых непредвиденных обстоятельствах в момент ее проведении, хирург может легко исправить ситуацию, перейдя к традиционному оперативному вмешательству.

Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;

2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).

Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.

Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);

2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

1. миома матки

Органосохраняющая миомэктомия;

2. перитонеальный эндометриоз

Коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);

Иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);

Резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);

3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

Резекция яичников;

Удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

Удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки

Эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;

Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;

Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.

В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».

Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингоофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.

Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий; при необходимости – введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.

Трубная беременность:

1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);

Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.

Трубно-перитонеальное бесплодие:

1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);

3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);

4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3. медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Недостатки монополярного тока:

1.иск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.

2. увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии – ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2–3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.

Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию;

2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ- энергия).

Недостатки биполярного коагулятора:

1. Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.

2. Необходимость постоянной смены инструмента, т. е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией – специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.

Осложнения разделяют на три группы:

1. Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериальная гипотония и др.).

2. Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.

3. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии.

К ним относятся:

1. Экстраперитонеальная инсуффляция:

Подкожная эмфизема;

Пневмооментум;

Пневмомедиастинум.

2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3. Повреждение внутренних органов.

4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5. Образование грыж.

Спаечный процесс – неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость.

Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:

1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.

2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.

3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.

Способ рассечения тканей – лазер, высокочастотная элек-трохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек.

Тем не менее, для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:

1. Осторожное обращение с тканями.

2. Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.

3. Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.

4. Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.

World J.Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Пневмоперитонеум: Что Мы Знаем и Что Мы Должны о Нем Знать

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2-я Хирургическая клиника Кёльнского Университета
Кёльн, Германия.

Реферат

Внедрение лапароскопической технологии в хирургию было столь ошеломляющим, что научная оценка не поспевала шагать в ногу с практикой. Пока исследователи продолжали обсуждать влияние пневмоперитонеума на здоровый организм, лапароскопию уже стали применять у больных острым животом, развившимся вследствие абдоминальной травмы или острого заболевания. Поэтому срочно оказались необходимыми дальнейшие эксперименты и клинические исследования с четко обозначенными конечными целями для получения доказательных данных о пользе диагностической лапароскопии у больных, находящихся в критическом состоянии.

В экспериментах на свиньях авторы показали, что, даже в здоровом организме, пневмоперитонеум с инсуффляцией в брюшную полость CO 2 вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма тонкой кишки. В условиях синдрома системного воспалительного ответа, вызванного инфузией эндотоксина, негативные патофизиологические эффекты CO 2 -пневмоперитонеума были значительно усилены.

Также было установлено, что повышенное внутричерепное давление при травме головы усугубляется созданием пневмоперитонеума, тогда как при альтернативном (механическом) расширении брюшной полости этого не происходит. Современная литература, касающаяся влияния пневмоперитонеума на состояние критических больных, весьма противоречива. Данные, полученные авторами статьи, считающими, что наложение пневмоперитонеума у больных и пострадавших с острыми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости представляет собой дополнительный отягощающий фактор, который в отдельных случаях может вести к терминальному состоянию (в английском тексте - «may lead to disaster») . Ввиду отсутствия доказательных данных, современное расширение лапароскопической практики в неотложной хирургии все еще остается экспериментом на человеке , который должен выполняться с максимальной ответственностью, сопровождаться мониторингом многочисленных физиологических параметров и проводиться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям.

Со времен, когда Georg Kelling в 1901 году осуществил первое эндоскопическое обследование брюшной полости собаки , название и методика проведения этой процедуры менялись много раз, но основные принципы осталиь неизменными и вполне отвечающими основополагающим принципам современной видео-лапапароскопии. Вторым "прорывом" в истории развития этого метода стало создание автоматического прибора для инсуффляции газа в брюшную полость, сконструированного в 60-х годах ХХ века гинекологом Kurt Semm.

Тогда как гинекологи давно и успешно применяли диагностическую и лечебную лапароскопию, десятилетиями накапливая опыт различных вмешательств, общие хирурги практически игнорировали эту методику до конца 80-х годов прошлого столетия. К тому времени их сопротивление новому методу сменилось избыточным энтузиазмом и перечень показаний к его применению расширялся каждые 2-3 недели. Ранее признанные противопоказания к проведению лапароскопии при некоторых заболеваниях или в определенных группах больных были отменены в беспрецедентно сжатые сроки. Но даже сегодня, скептически настроенные, более знающие и шире мыслящие хирурги предупреждают своих коллег не применять лапароскопию в таких особых состояниях как беременность, злокачественные опухоли, перитонит или сепсис .

Хотя полезность лапароскопии - «хирургической технологии, максимально дружественной пациенту» документирована в бесчисленных публикациях, накопление доказательных данных о патофизиологических сдвигах, вызываемых карбокси-пневмоперитонеумом и повышенным внутрибрюшным давлением, отстает от «сажень-их шагов» этого лечебного и/или диагностического метода. Оценка новой технологии с позицией доказательной медицины, основанная на получении доказательных данных, необходимых для принятия клинических решений в отношении конкретных больных является не проявлением «научного активизма» (Thomas Kuhn), а этической необходимостью. Доказательность, как ее определяет Sackett, означает исследование, ориентированное на решение практических проблем клинической практики, касающееся как фундаментальных, так и прикладных задач .

Экспериментальные исследования
патофизиологических аспектов пневмоперитонеума.
(Методика)

В то время как многочисленные публикации сообщают о минимально-инва­зивном характере лапароскопической хирургии, основываясь на утверждениях о меньшей травме, сравнительной безопасности и эффективности, другие сообщения описывают негативные эффекты (даже терминальные состояния с летальным исходом) интраабдоминальной инсуффляции углекислого газа на сердечно-сосудистую систему или повышенного внутрибрюшного давления на кровообращение в тонкой кишке или на повышение внутричерепного давления .

С целью получения надежных данных о патофизиологических сдвигах, происходящих во время или сразу после прекращения пневмоперитонеума авторы провели несколько экспериментов одного типа. Сравнивали влияние карбоксипневмоперитонеума с эффектами гелий-пневмоперитонеумома, а также сопоставляли эти методики с безгазовой лапароскопией, при которой расширение операционного поля достигалось методом лапаролифтинга.

Экспериментальных животных (лабораторных свиней) рандомизировали на группы (серии экспериментов), анестезировали, интубировали, вентилировали и подключали к измерительной аппаратуре, позволявшей осуществлять мониторинг физиологических параметров в соответствии с протоколом эксперимента. Особое внимание уделялось оценке системной гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, медиаторов воспаления, кровообращения тонкой кишки, а также - целостности (состоятельности) гемато-толстокишечного барьера или внутричерепного давления.

В процессе эксперимента после периода адаптации на фоне стабильного состояния важнейших физиологических параметров осуществлялся карбоксипневмоперитонеум с внутрибрюшным давление 15 mm Hg, или лифтинг брюшной стенки продолжительностью 3 часа, после которого следовал еще один период мониторинга в течение 2 часов.

В ходе экспериментов проверялась гипотеза, что пневмоперитонеум оказывает влияние на системную и интраабдоминальную гемодинамику, системное и кишечное кислотно-щелочное равновесие, высвобождение медиаторов, а также на энергетический метаболизм в стенке тонкой кишки здорового организма. Кроме того, авторы стремились дифференцировать физиологические последствия пневмоперитонеума в зависимости от характера использованного газа (СО 2 или гелия).

Карбоксипневмоперитонеум вызывал значительное увеличение среднего артериального и портального давления, наряду с увеличением давления в полых венах и в малом круге кровообращения (в частности, pulmonary arterial wedge pressure). Оценивалось также парциальное давление СО 2 в крови. Сердечный выброс, сердечный индекс, и pH артериальной крови достоверно уменьшались. Гелий-пневмоперитонеум вызывал аналогичные, но менее выраженные, гемодинамические сдвиги, которые быстрее возвращались к исходному состоянию после десуффляции брюшной полости. Кроме того, гелий не вызывал системного ацидоза, который характерен для карбоксипневмоперитонеума.

Независимо от химических свойств инсуффлированного газа, пневмоперитонеум вызывал снижение рН слизистой оболочки тонкой кишки, что указывало на ее ухудшение траспорта кислорода тканям этого органа, т.е. на циркуляторную гипоксию. Параметры обмена веществ (активность ферментов печени, содержание лактата в сыворотке крови) и концентрация в крови различных медиаторов воспаления (гистамина, TNF-a , IL-I и IL-6 ) в результате эксперимента существенно не изменялись.

В конце наблюдения за животными в пробах тканей тонкой кишки исследовали содержание аденозинтрифосфата (АТФ), как интегрирующего показателя состояния энергетического метаболизма этого органа. Установлено, что инсуффляция углекислого газа в брюшную полость ведет к достоверному снижению содержания АТФ, в отличие от введения в брюшную полость инертного гелия. Эти данные еще раз подтверждают развитие гипоксии тонкой кишки, чреватого нарушением целостности ее слизистой оболочки и состоятельности физиологических механизмов, препятствующих транслокации кишечной флоры в кровяное русло.

Суммируя результаты этих экспериментов, авторы пришли к выводу, что пневмоперитонеум вызывает у здоровых животных отчетливые изменения кровообращения и ацидоз, наиболее выраженные при использовании углекислого газа. Более щадящий вариант пневмоперитонеума с применением гелия, чреват более значительным риском газовой эмболии.

Клиническое значение этих результатов применительно к здоровым субъектам можно было бы считать незначительным, тогда как у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, предсуществующими нарушениями кровообращения и, особенно, при ишемии в спланхническом бассейне, эти данные могут рассматриваться в качестве противопоказания к эндоскопической операции.

у животных с моделью черепно-мозговой травмы:
СО 2 -пневмоперитонеум или лифтинг брюшной стенки

Лапароскопия рекомендована для оценки состояния органов брюшной полости у пострадавших , хотя безопасность этой рекомендации еще не доказана (исследование выполнено в 1966-1999 г., а статья опубликована в 1999 г) . До 40% пострадавших с множественной травмой имеют внутрибрюшные и интракраниальные повреждения . В последние годы в нескольких описанных клинических наблюдениях, а также в экспериментальных исследованиях на животных была показана связь между повышением внутрибрюшного давления с увеличением внутричерепного давления . Цель этого фрагмента экспериментального исследования на свиньях состояла в сопоставлении влияния СО 2 -пневмоперитонеума и ретракции брюшной стенки, как альтернативного метода проведения лапароскопии, на животных с моделью интракраниальной гипертензии (20 mm Hg), создававшейся путем раздувания баллона, введенного в эпидуральное пространство, до введения углекислого газа в брюшную полость или начала тракции брюшной стенки.

На фоне карбоксипневмоперитонеума внутричерепное давление значительно увеличивалось, а во время наблюдения после десуффляции - постепенно возвращалось к исходному уровню, но оставалось несколько повышенным. Ретракция брюшной стенки не вызывала достоверного увеличения внутричерепного давления. Однако, после прекращения лифтинга оно вновь повышалось до уровня значительно превышавшего свое значение до начала безгазовой лапароскопии. Это могло быть вызвано черепно-мозговой травмой, лечение которой не проводилось, и гипергидратацией животных во время эксперимента.

Результаты исследования показали, что пневмоперитонеум потенцирует интракраниальную гипертензию в результате уменьшения венозного возврата и замедления церебрального кровообращения. Увеличение парциального давления СО 2 в крови нормовентилированных животных могло вызывать дальнейшее повышение интракраниального давления вследствие повышенного церебрального кровотока во время пневмоперитонеума.

Дискуссия о ценности диагностической лапароскопии при тупой травме живота продолжается. Инсуффляция газа в брюшную полость должна проводиться лишь в условиях тщательного мониторинга многочисленных показателей у пострадавших с подозрением на внутричерепное повреждение. В этих случаях лапароскопию лучше проводить безгазовым методом.

Влияние пневмоперитонеума
на гемодинамику и состояние тонкой кишки при эндотоксемии:
CO 2 или гелий.

Перечень показаний к газовой лапароскопии в 90-х годах постоянно расширялся. Ранее сформулированные противопоказания к ней рушилиссь под напором клинической реальности. Эта методика все шире применялась при острых заболеваниях органов брюшной полости у больных с септическими состояниями, несмотря на то, что доказательная база была представлена всего лишь единичными публикациями . Развитие внутрибрюшного септического очага у больных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии отнюдь не редкое явление. Недостаточная надежность различных диагностических методов часто приводила к позднему проведению неотложного хирургического вмешательства. С другой стороны, необоснованная лапаротомия в таком контингенте больных чревата значительным увеличением частоты осложнений и летальности. Применение лапароскопии в этой особой группе больных может быть отличным диагностическим и лечебным методом. Целью этого фрагмента экспериментального исследования была оценка патофизиологических эффектов пневмоперитонеума кглекислым газом или гелием на гемодинамику и целостность тонкокишечного барьера (в оригинале - "intestinal integrity") у животных с моделью сепсиса.

Контролем служила группа здоровых лабораторных свиней, которым не накладывали пневмоперитонеум, но в течение всего периода наблюдения исследовали различные параметры их состояния. Животным второй группы осуществляли постоянную внутривенную инфузию эндотоксина (2.0 µg эндотоксина/kg массы тела/час) с целью моделирования синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Еще двум группам животных аналогичным образом моделировали SIRS, после чего создавали пнемоперитонеум углекислым газом (группа 3) или гелием (группа 4). Инфузию эндотоксина начинали за 30 мин до инсуффляции. Как и в ранее описанных сериях экспериментов, после 3-часового пневмоперитонеума и десуффляции следовал 2-часовой период физиологического мониторинга.

Методика моделирования SIRS путем инфузии эндотоксина была подобрана с расчетом на инициацию проявлений этого синдрома, наличие которого констатировали по заранее определенным критериям:

1. снижению среднего артериального давления на 20% от исходного
2. увеличение среднего давления в легочной артерии на 20%
3. уменьшение pH крови и слизистой тонкой кишки соответственно на 1% и 1,5%
4. снижение числа лейкоцитов на 30%

У всех животных второй группы (эндотоксин и пневмоперитонеум) были выявлены критерии этого состояния. Пневмоперитонеум (особенно при использовании углекислого газа), потенцировал снижение давления крови в аорте и легочно й артерии, а также снижал концентрацию ионов водорода в артериальной крови, которая уменьшалась ниже 7,2 при использовании СО 2 . Снижение числа лейкоцитов было более выраженным после пневмоперитонеума на фоне SIRS.

Во время карбоксипневмоперитонеума развивался и углублялся ацидоз слизистой оболочки тонкой кишки, что свидетельствовало об ухудшении параметров кровообращения в стенке кишки. В конце эксперимента содержание АТФ в ткани тонкой кишки было на треть меньше, чем в других группах, свидетельствуя об ухудшении метаболизма энергетических субстратов. Более того, в этой группе через 2 ч после десуффляции концентрация эндотоксина в крови была значительно более высокой, чем в прочих группах с моделью SIRS.

Авторы пришли к выводу, что пневмоперитонеум в условиях эндотоксемии вызывает ухудшение системной гемодинамики и кислотно-щелочного баланса. Некоторые из отмеченных эффектов были весьма опасными (в оригинале - "some of the effects threaten vital stability") . Независимо от выбора газа, пневмоперитонеум вызывал ухудшение кислородного режима кишечной стенки. Побочным эффектом инсуффляции СО 2 было ухудшение синтеза АТФ и ухудшение энергетического метаболизма слизистой кишечника, выполняющей жизненно-важную функцию барьера для транслокации патогенной микрофлоры. Сниженное энергообеспечение барьерной функции кишечника проявлялось более высоким уровнем концентрации эндотоксина в крови, чего не было отмечено при использовании гелия. Результаты этого эксперимента требуют, как минимум, более тщательного мониторинга в случаях проведения лапароскопии септическим и крайне тяжелым больным.

Обзор литературы:
Патологические Аспекты пневмоперитонеума -
Что Мы Знаем?

В норме среднее внутрибрюшное давление является нулевым или еще меньшим, поэтому значительное повышение этого физиологического параметра тщательно изучалось применительно к различным клиническим задачам. В дополнение к тяжелому внутрибрюшному кровотечению и некоторым случаям травмы живота, наложение пневмоперитонеума с целью выполнения лапароскопии стало еще одной клинической ситуацией, при которой давление в брюшной полости остро нарастает . Более того, химическая природа инсуффлированного газа для создания пневмоперитонеума также оказывает многоаспектное влияние на течение важнейших физиологических процессов. Исследования патологических изменений в организме во время пневмоперитонеума выполнялись задолго до того, как хирурги стали ежедневно применять этот метод в своей практике при различных заболеваниях, но научный "активизм" в последние годы привел к бесчисленному числу публикаций, благодаря растущей популярности лапароскопической хирургии. В последующих разделах статьи сделана попытка ответить на вопрос, что же мы знаем о физиологических аберрациях, вызванных пневмоперитонеумом.

Изменения системной гемодинамики
и кислотно-щелочного баланса

Патофизиологические последствия пневмоперитонеума - нарушения гемодинамики, и кислотно-щелочного баланса и дыхания, а также влияние химических свойств газа и давления в брюшной полости изучались в условиях клиники и в эксперименте. В обсервационных и в контролируемых рандомизированных исследованиях оценивалось влияние положение телабольного на операционном столе и последствия газовой лапароскопии в группах больных с различными сочетаниями факторов риска. Эти изыскания были весьма разнообразными, различаясь задачами, конечными целями и методами исследования. Результаты их не позволяют охарактеризовать влияние лапароскопии в целом, представляя собой лишь отдельные кирпичики, добавленные в фундамент медицинских знаний.

Гемодинамические изменения у молодых и не отягощенных сопутствующими заболеваниями, оцениваемых по шкале ASA (Шкала оценки тяжести состояния больных Американского Общества Анестезиологов) одним или двумя баллами (ASA-1 и ASA-2), заключались в снижении фракции сердечного выброса, увеличении среднего артериального давления и общего периферического сопротивления . Лишь в незначительном числе исследований анализировались патофизиологические последствия лапароскопии у больных с большей тяжестью по классификации ASA. Stuttmann c соавторами обобщили результаты мониторинга 20 больных ASA 3-4 в ходе лапароскопической холецистэктомии. Они пришли к выводу, что эта операция может вызывать преходящую недостаточность коронарного кровообращения вследствие гемодинамических изменений. Однако, эти авторы считали операцию допустимой при условии хорошей осведомленности об особенностях этих больных, надлежащего мониторинга и своевременной коррекции нежелательных патофизиологических аффектов . Другая группа авторов провела сравнительный анализ этого контингента больных .

Карбоксипневмоперитонеум вызывает изменения кислотно-щелочного равновесия, таких как снижение pH, содержания бикарбоната и BE (щелочного резерва), увеличения парциального давления углекислого газа вне связи с продолжительностью операции и пневмоперитонеума, а также без учета объемы инсуффлированного газа. Дополнительно к абсорбции CO 2 , это могло быть следствием гипоперфузии тканей . У неотягощенных больных изменения, отмеченные этими авторами, не повлекли к очевидным клиническим последствиям.

Различные группы исследователей испытывали альтернативные газы для создания пневмоперитонеума с целью снижения побочных эффектов, вызываемых инсуффляцией двуокиси углерода. Некоторые из них проводили испытания пневмоперитонеума гелием в клинических условиях. Ими было установлено, что, в отличие от CO 2 , этот газ не вызывал респираторного ацидоза и был потенциально предпочтительным у больных с заболеваниями дыхательной системы. Более того, в этих наблюдениях отмечались минимальные изменения со стороны сердца, что являлось дополнительным преимуществом у больных с заболеваниями сердца . Клиницисты озабочены тем, что применение гелия чревато повышенным риском газовой эмболии во время лапароскопии, что ограничивает возможность его применения в клинических условиях. Онако, эти аспекты не находят отражения в публикациях авторов, тестировавших гелий в "экспериментах на человеке": их опыт слишком невелик для каких-либо заключений.

Изменения внутрибрюшной макро- и микроциркуляции

Изменения со стороны внутрибрюшного кровообращения во время пневмоперитонеума, чаще всего индуцируемые применением углекислого газа, были продемонстрированы во многочисленных экспериментальных и клинических испытаниях. Кровообращение органов брюшной полости (и забрюшинного пространства - анатомическое уточнение, сделанное Переводчиком и Составителем материалов Панкреошколы - д.м.н. Краснороговым В.Б. ): печени, почек, и полых органов желудочно-кишечного тракта измерялось непрямыми методами (например, с помощью тонометрии) или путем непосредственных измерений (например, путем лазерной Допплеровской флоуметрии). Оценивая результаты таких исследований, следует всегда иметь в виду ограничения, накладываемые методологическими аспектами физиологических измерений. Тем не менее, опубликованные наблюдения, например, фатальной ишемии кишечника после лапароскопической холецистэктомии, требуют дальнейшего экстенсивного изучения .

В клиническом исследовании отмечено, что внутрибрюшное повышение давления снижает объем органного кровотока в желудке, печени, в тощей и толстой кишках, в ависимое от продолжительности вмешательства. Резюмируя эти данные, авторы отмечают, что в условиях предсуществующей патологии сосудов кишечника пневмоперитонеум с высоким давлением может способствовать развитию ишемических нарушений в полых органах пищеварительного тракта и может вызывать терминальные состояния.

Изменения внутричерепного давления

Лапароскопическое обследование брюшной полости пострадавших с травматическими повреждениями было предложено давно - в конце 70-х годов прошлого столетия . Ввиду того, что абдоминальная травма часто сочетается с черепно-мозговой , исследование зависимости между повышенным внутрибрюшным давлением во время лапароскопии и внутричерепной гипертензией было вполне обоснованным. Некоторые исследователи сообщали о клинических и экспериментальных наблюдениях, в которых повышенное давление в брюшной полости вызывало увеличение внутричерепного давления, а также - давления в сосудах мозга. Полученные ими данные касались пострадавших как с предсуществавшими повреждениями мозга, так и без подобных анамнестических указаний . Патогенетические связи между внутрибрюшной и внутричерепной гипертензией до конца не ясны, хотя в ее происхождении предполагается роль нарушения оттока венозной крови от головного мозга и, связанного с этим с этим снижения эффективной перфузии мозговой ткани. Инсуффляция гелия или закиси азота в брюшую полость также значительно увеличивало внутричерепное давление, правда, в значительно меньшей степени, чем при карбоксипневмоперитонеуме . Эти данные должны учитываться хирургами, занимающимися лечением острых травматических повреждений, повышать их настороженность и способствовать адекватному мониторингу во время диагностической или лечебной лапароскопии у пострадавших с возможным повреждением головного мозга.

Эффекты пневмоперитонеума
при острой гиповолемии

Ho H . S . c c оавторами были одними из первых исследователей гемодинамических эффектов карбопневмоперитонеума у животных с моделью геморрагического шока. Эти авторы стремились оценить степень безопасности диагностической лапароскопии в контингенте пострадавших в остром периоде тяжелой механической травмы . Они установили, что в условиях шока, несмотря на массивную волемическую терапию, происходит резкое снижение ударного объема, а ацидемия или гиперкапния в случае создания пневмоперитонеума неизбежны и необратимы. Эти исследователи показали, что инсуффляция CO 2 в брюшную полость больных, находящихся в состоянии выраженной гиповолемии, может быть фатальной . Напротив, в некоторых клинических испытаниях, проводившихся в сходных условиях, полученные результаты были прямо противоположными. Лечение внематочной беременности в условиях гиповолемического шока было целью исследования группы авторов из Израиля. Авторы пришли к выводу, что безопасное выполнение лапароскопического вмешательства могут обеспечить оптимальная анестезия и информативный мониторинг параметров сердечно-сосудистой системы . Основываясь на доступных данных, было бы несвоевременным провозглашать гемодинамическую нестабильность абсолютным противопоказванием к лапароскопии, но доказательные данные, свидетельствующие об обратном, еще недостаточны и каждый подобный случай должен рассматриваться на оптимальном уровне клинической экспертизы.

Патофизиологические изменения
при перитоните и септических состояниях.

Посколько лапароскопия все шире применяется в случаях, осложненных перитонитом и септическими состояниями, сохраняется теоретическая озабоченность в связи с тем, что карбоксипневмоперитонеум увеличивает бактериемию. Демонстрация технической выполнимости таких вмешательств как устранение прободных пептических язв, не дает окончательного доказательства безопасности этого метода, несмотря на устранение септицемии. Небольшие серии наблюдений не могут обеспечить достаточных доказательств того уменьшения опасности лапароскопических вмешательств в условиях септицемии (низкое качество исследований) .

Eleftheriadis E . с соавторами в экспериментах на крысах показали, что пневмоперитонеум вызывает ишемию кишечник, образование свободных кислородных радикалов и транслокацию бактерий засчет механического действия газа на стенку кишки и микробные тела . Другие группы исследователей в различных экспериментальных моделях на животных исследовали вопрос, увеличивает ли пневмоперитонеум распространенность или тяжесть перитонита и бактериемии . Экспериментальный перитонит воспроизводился разными методами: перфорацией язвы, перевязкой и пункцией слепой кишки, интраперитонеальной инокуляцией бактерий или каловых масс, перфорацией или окклюзией тонкой кишки. Результаты этих исследований были высьма противоречивыми. Тогда как одни авторы сообщали об отсутствии феномена увеличения бактериемии, формирования внутрибрюшных абсцессов и коррелятов сепсиса, другие ученые сообщали результаты об увеличении бактериальной транслокации, тяжести перитонита и сепсиса, совпадающие с выводами авторов настоящей статьи, полученными на модели эндотоксемии.

В клиническом испытании, проведенном во Франции, было установлено отсутствие бактериемии и увеличения частоты осложнений у больных с септическими процессами в брюшной полости, подвергнутых лапароскопическому лечению [ 39 ]. Более того, лапароскопия применялась больным, находившимся в критическом состоянии, имевшим внутрибрюшной очаг инфекции и была рекомендована авторами как безопасный и вполне подходящий метод лечения [ 11, 40 ]. В этом случае мы вновь сталкиваемся с несоответствием результатов экспериментов, указывающих на необходимость взвешенного и осторожного подхода к лапароскопии в ряде клинических ситуаций, с одной стороны, и с реляциями об отличных результатах применения этого метода - с другой.

Патологические Аспекты пневмоперитонеума:
Что Мы Должны о Них Знать?

Лапароскопические операции открыли новое направление в хирургической практике и бессчетное количество экспериментальных и клинических исследований противоречат нашим выводам (как относительно безопасности, экономической рентабильности и доступности, так и о сопутствующих лапароскопии патофизиологических феноменах). Наши знания о патофизиологических аспектах пневмоперитонеума не текущий момент представляют собой далеко не полную картину физиологических нарушений, вызванных инсуффляцией газа в брюшную полость. Удивительно, что результаты исследования влияния инсуффляции газа в брюшную полость, полученные на экспериментальных моделях на животных нередко создают устрашающую картину, тогда как клинические испытания, которые можно назвать "экспериментами на человеке", игнорирующие тревожные данные, полученные на животных, как правило, сообщают о хороших исходах лапароскопической хирургии, что отражает степень несоответствия меж миром научных сообщений и миром реальности.

Что действительно необходимо знать о патофизиологических аспектах карбокстпневмоперитонеума? По нашему мнению, мы еще не накопили данных об изменениях в организме на молекулярном уровне. Но, прежде всего, мы должны собрать клиническую информацию, которая необходима для предотвращения неблагоприятных исходов у наших больных, как в ближайшие, так и в более отдаленные сроки после лапароскопии. Мы должны выявить полезные прогностические критерии, позволяющие оценить возможность выполнения лапароскопии в особых ситуациях и в некоторых группах больных. Кому угрожает фатальная ишемия кишечника? При какой степени гемодинамической нестабильности нельзя выполнять лапароскопию? У какого пострадавшего от травмы разовьется критическая внутричерепная гипертензия? Какая беременная женщина потеряет своего ребенка после лапароскопического вмешательства? На эти вопросы исследователям надо найти доказательные ответы, чтобы обеспечить наивысшее качество лечебной помощи.

References

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, I.A.M., Haynes, R.B., Ri­chardson, W.S. : Evidence based medicine: what it is and what it isn"t. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M .: The effects of CO2 pneumoperitoneum on hemodynamics in hemorrhaged animals. Sur­gery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Ide­zuki, Y .: Changes in splanchnic blood flow and cardiovascular effects following peritoneal insufflation of carbon dioxide. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R .: Fatal intestinal isch­aemia following laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L.G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F .: Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure. I. Trauma -16: 815,1994

7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M .: Emergency laparoscopy. Am. I. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M .: Mortality of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers. I. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Changes in intracranial pressure during carbon dioxide pneumoperitoneum in normovolemic and hypovolemic animals. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elective intraoperativc intracra­nial pressure monitoring during laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M .: Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient. Surg. Endosc. 7: 168, 1993

12. Gill, T.H.I .: The use of randomly bred and genetically defined animals in biomedical research. Am. I. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: How to choose a rele­vant endpoint. In: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practicc, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, editors. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Critical appraisal of published research. In: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, editors. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Iohannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B .: The effect of general anesthe­sia on the hacmodynamic events during laparoscopy with CO2-insuf­fiation. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Turner, I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transoe­sophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T .: Haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: mea­surement by transthoracic electrical bioimpedance. Br. I. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M .: Haemodynamic changes during laparoscopie cholecystcctomy in the high-risk paticnt. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H .: Sind Risikopatienten zur minimal-invasiven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G .: Acid-base balance alterations in laparoscopic cholecystcctomy. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Helium insufflation for laparo­scopic operation. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W .: Thc safcty of helium for abdominal insufflation. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Acute intestinal ischaemia after laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W .: Splanchnic microcirculatory changes during CO2 laparoscopy. I. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen. Am. I. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G.L., Dalton, I.M., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., De­Maria, E.I., Bullock, R .: Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma. I. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: A comparison of the pathophysiolog­ical effects of carbon dioxide, nitrous oxide, and helium pneumoperito­neum on intracranial pressure. Am. I. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. I. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H .: Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P .: Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Gut ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in ele­vated abdominal pressure in rats. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacterae­mia andendotoxaemia in an animal model of peritonitis. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E .: Effect of a pneumoperitoneum on the extent and severity of peritonitis induced by gastric ulcer perforation in the rat. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L .: Does pneumoperitoneum during laparoscopy increase bacterial trans­location? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E .: Effect of CO2 pneumoperitoneum on bacteremia in experimental peritonitis. Eur. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M .: Does laparoscopy increasc hac­tcrcmia and cndotoxcmia in a pcritonitis model? Surg. Endosc. 11: 235,1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C .: Laparoscopic cecal ligation and puncture in the rat. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gober­nado, M., Canton, E .: Laparoscopy and scptic disscmination caused by perioperative perforation of the occluded small bowel: an experimen­tal study. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G .: Does laparoscopic treatment of abdominal infcctions gcncratc hactcrc­mias? Prospective study: 75 cases. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopy in the critically ill. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando,R., Crowell, K.L .: Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимает­ся прежде всего развитие флеботромбозов и тром­бофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной ар­терии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополни­тельные факторы.

К ним относятся:

– повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,

– положение больного на столе с приподнятым головным концом,

Видео: Возможны ли осложнения после операции по лапароскопической урологии

– большая длительность операции.

Несмотря на то, что наш опыт и данные литерату­ры не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароско­пических операций, имеющиеся предпосылки к ве­нозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилакти­ке тромботических осложнений лапароскопических операций.

С этой целью мы считаем необходимым:

Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеопе­рационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время опе­рации.
Применение антикоагулянтов в ма­лых дозах перед и после операции. В настоя­щее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после опера­ции (или фраксипарина - каждые 24 ч) не уве­личивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соот­ветствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопиче­ского вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой угле­кислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в ча­стности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьше­ния венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние поло­жения тела больного - Тренделенбурга или Фа­улера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за ком­прессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающу­юся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательст­вах вследствие пневмоторакса и бокового по­ложения больного.

Указанные причины - ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нару­шений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, ин­фаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей сте­пени задача анестезиологического и реаниматоло­гического обеспечения. Хирург должен насторожен­но относиться к данной группе осложнений и при не­обходимости расширять комплекс предоперацион­ных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.

Видео: Непроходимость труб

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапаро­скопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и одно­сторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей - следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной по­лости. Более сложной может быть своевременная ди­агностика. В связи с этим некоторые хирурги предла­гают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1 ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапаро­скопической операции. Большое количество ослож­нений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с тех­никой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и вве­дении первого троакара.

Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пнев­моперитонеума, можно разделить на следующие группы:

Связанные с экстраперитонеальным нагнета­нием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении те­стов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к ос­ложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуаль­но, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не вли­яют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попа­дания газа в венозную систему при случайной пунк­ции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимо:

Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта - на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого пред­сердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.

Повреждения сосудов передней брюшной стен­ки, как правило, не представляют непосредствен­ной угрозы жизни больного, но приводят к образо­ванию гематом с риском последующего нагноения.

Травмы крупных сосудов забрюшинного прост­ранства - аорты, полой вены, подвздошных арте­рий и вен более опасны и требуют немедленных ак­тивных действий по устранению повреждений. Ле­тальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара - в 66-100% наблюде­ний, реже - при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на ве­роятность повреждения крупных сосудов при про­ведении околопупочного разреза скальпелем.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляю­щихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточ­ного контроля над ситуацией, следует перейти к от­крытой операции с привлечением, при необходимо­сти и возможности, специалистов соответствующе­го профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Использование аппаратуры, особенно монополярной коагу­ляции, имеет свою специфику в условиях эндовиде­охирургических операций.

Последняя определяется следующим:

ограничением визуального контроля-
наличием в зоне операции нескольких инстру­ментов, рабочая часть почти каждого из кото­рых может являться проводником электричес­кого тока.
большей длинной инструмента, наличием по­стоянного дополнительного контакта через тро­акар с брюшной стенкой-
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверх­ностей инструментов или появлению аномаль­ных путей тока через жидкость.

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном на­жатии на педаль или при неправильной ориен­тировке в тканях, или при коагуляции «всле­пую»-
прямое повреждающее воздействие инструмен­та с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции-
прямое повреждающее воздействие из-за на­рушения изоляции или ее емкостного пробоя-
опосредованное (через касание другого инст­румента, в том числе лапароскопа) поврежде­ние-
прямое повреждение из-за касания инструмен­том какого-либо органа сразу после проведе­ния коагуляции, когда рабочая часть еще сохра­няет повышенную температуру-
коагуляция вблизи клипс или механического шва- при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тка­ней-
длительная коагуляция тонких структур, вызы­вающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы-
длительное использование коагуляции в усло­виях недостаточной видимости вблизи трубча­тых структур (холедоха) - приводит к развитию их отсроченных стиктур-
ожоговое поражение внутренних органов лапа­роскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо мани­пуляций (например, удалении органа из полос­ти живота)-
ожоги в области пластины (пассивного электро­да) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии- по многочисленным литера­турным данным, частота этого осложнения не превы­шает 1%. Правила предотвращения инфекции об­щеизвестны: бережное обращение с тканями, уда­ление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.

При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароско­пических операций. В своей практике мы наблюда­ли подапоневротический гнойник области эпигаст­рального прокола после холецистэктомии. Возник­ший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Пра­вильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причи­нами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разре­за, отсутствие настороженности. Последняя явля­ется основным условием своевременной профи­лактики и лечения любых осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Встречаются достаточно редко. Мера профилак­тики - ушивание всех троакарных дефектов в апоне­врозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Эффектив­ные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинают­ся со своевременности его распознавания. Поэто­му любая эндовидеохирургическая операция долж­на начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой - своевременная диагностика ос­ложнений начального этапа операции.

При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его уши­вание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать пред­почтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную , что обеспечит максимальную надеж­ность манипуляций.

Ранения сосудов во время операции представля­ют непосредственную опасность как для нормаль­ного хода операции, так и, иногда, для жизни боль­ного. Хирургическая тактика зависит при этом от ха­рактера повреждения сосуда и интенсивности кро­вотечения.

При незначительном кровотечении можно из­брать выжидательную тактику - при самопроиз­вольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально уме­ренно выраженном кровотечении необходимо до­стичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым разверну­тым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Ино­гда временный гемостаз удается достигнуть захва­том сосуда диссектором или атравматичным зажи­мом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда - 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии уг­розы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно произво­диться под визуальным контролем

Для безопасного выполнения указанных манипу­ляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптималь­ным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом - в левой руке и электроотсасывателем - в правой. Техника остановки кро­вотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходи­мости окружающие ткани диссектором, четко визу­ализируется сосуд. Достигается ситуация, когда из­ливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматич­ным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.

При сильном кровотечении, при неудачных по­пытках остановки кровотечения, при невозможно­сти достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.

Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, ниж­ней полой вены или их ветвей, необходимо произ­вести немедленную лапаротомию и ушивание де­фекта сосуда.

При ранении мелких сосудов этой области воз­можна выжидательная тактика. Мы считаем, что об­наружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увели­чения, позволяет придерживаться следующего алго­ритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оце­нить размеры-гематомы. Если они не увеличились - выполнить операцию. По окончании ее оценить раз­меры гематомы после снятия и повторного наложе­ния пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.

Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны закан­чиваться конверсией.

Остановка кровотечения из поврежденных сосу­дов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпи­гастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении та­ких осложнений мы считаем оптимальным исполь­зование скорняжной иглы, позволяющей практичес­ки из одного наружного вкола захватить нитью до­статочный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.

Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливаю­щаяся кровь создает трудности для проведения ос­новного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из та­ких успешно применяемых способов: в конце опе­рации через троакар вводят коагуляционный инст­румент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.

Для до­стижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возмож­ных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это поз­воляет исключить тампонирующий эффект пневмо­перитонеума.

Эндови­деохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и под­готовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это осново­полагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно лик­видировать возникшее осложнение лапароскопической операции.

Перед лапароскопией необходимо собрать анамнез заболевания и жизни пациента, а также провести его тщательное обследование, так как при необходимости конверсии пациент должен перенести и открытое вмешательство.

Чем больше опыт , тем меньше противопоказаний к лапароскопии. К абсолютным противопоказаниям относят тяжелый распространенный перитонит, выраженное вздутие живота с клинической картиной кишечной непроходимости, неуточненную коагулопатию и неспособность пациента перенести вероятную . Относительными противопоказаниями к лапароскопии являются перенесенные в анамнезе вмешательства на органах брюшной полости, таза, перенесенный в прошлом распространенный перитонит, ожирение, тяжелое заболевание сердца, легких, а также беременность.

Предоперационная подготовка к лапароскопии

В большинстве случаев лапароскопия выполняется под общей анестезией, так как позволяющей обеспечить лучший контроль за дыханием пациента и использовать миорелаксанты.

По крайней мере за 8 ч до операции пациент должен избегать приема пищи и воды. Рутинно перед операцией внутривенно вводят , блокаторы протонной помпы или H2-блокаторы. Нижние конечности бинтуют эластичным бинтом или применяют компрессионный трикотаж, что необходимо для профилактики тромбоза глубоких вен. При необходимости осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, а также устанавливают зонд в желудок с целью его декомпрессии. Для выполнения некоторых вмешательств осуществляют катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея.

Выбор оборудования и техника лапароскопии

Для выполнения лапароскопии необходимо заполнить брюшную полость газом (создать пневмоперитонеум). Можно использовать как открытый, так и закрытый способы создания пневмоперитонеума. Также для этого можно использовать различные газы.

В настоящее время чаще всего в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Однако из-за высокой абсорбции CO2 брюшиной, возможно развитие гиперкапнии, ацидоза, нарушений ритма сердца и других побочных эффектов. Разработаны способы создания пневмоперитонеума при лапароскопии другими газами. В частности, для этого использовали закись азота, гелий и аргон. Но каждый из них имеет свои недостатки, к которым относят взрывоопасность, нерастворимость и высокую стоимость.

При введении газа в брюшную полость могут развиваться патологические состояния, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и нарушением венозного возврата из-за сдавления нижней полой вены. Поэтому некоторые хирурги для создания операционного пространства поднимают переднюю брюшную стенку специальными устройствами. Эти устройства достаточно громоздки и не обеспечивают удобства, сравнимого с пневмоперитонеумом.

Закрытый метод создания пневмоперитонеума подразумевает использование подпружиненной иглы Вереша для лапароскопии, а также подпружиненных троакаров. В лапароскопической хирургии используется множество модифицированных традиционных инструментов. К ним в частности относятся клип-аппликаторы, линейные режущие степлеры для лапароскопии, аргонные коагуляторы, а также различные моно- и биполярные коагулирующие устройства для лапароскопии. Для рассечения и коагуляции мелких сосудов (менее 4 мм) можно использовать ультразвуковые ножницы для лапароскопии и скальпели. При этом следует учитывать, что в пространстве брюшной полости пользоваться любыми высокоэнергетическими инструментами следует крайне осторожно, чтобы избежать возможного повреждения рядом расположенных структур.

Основные этапы лапароскопии

Создание карбоксиперитонеума и введение первого троакара

Лапароскопическое вмешательство начинается с создания карбоперитонеума либо закрытым, либо открытым способом.

Закрытый (слепой) способ введения троакаров при лапароскопии

Необходимо тщательно осмотреть иглу Вереша и удостовериться в исправности ее механизма. Кожу и подкожную клетчатку передней брюшной стенки захватывают цапками возле пупочного кольца. Тракцией вертикально вверх приподнимают переднюю брюшную стенку. Это необходимо для предотвращения повреждения органов при пункции. Брюшную стенку пунктируют иглой Вереша в направлении малого таза, но в сторону от аорты и подвздошных сосудов. Выполнение этих правил при лапароскопии позволяет избегать повреждения полых органов брюшной полости. Продвижение иглы Вереша через брюшную стенку будет сопровождаться двумя или тремя щелчками (срабатываниями предохранительного механизма), что соответствует прохождению фасции и брюшины.

Положение иглы проверяют аспирацией шприцем, частично заполненным физиологическим раствором. В шприц не должно поступать никакой жидкости. После этого в брюшную полость вводят от 3 до 5 мм3 изотонического раствора натрия хлорида и вновь аспирируют содержимое из брюшной полости. Если в шприц поступает кровь, моча или кишечное содержимое, то необходимо извлечь и повторно ввести иглу. Если при введении жидкости отмечается сопротивление, то скорее всего игла расположена в мышцах или большом сальнике, т.е. нужно изменить ее положение. Если же жидкость вводится легко, то нужно попытаться повторно аспирировать содержимое брюшной полости. Затем необходимо провести тест каплей. Из шприца удаляют поршень, затем в шприц, присоединенный к игле Вереша, наливают небольшое количество изотонического ратвора натрия хлорида, который под действием силы тяжести свободно поступает в брюшную полость. Приподнимание передней брюшной стенки создает в брюшной полости отрицательное давление, и жидкость поступает в нее с еще большей скоростью.

После того, как хирург убедился, что кончик иглы находится в брюшной полости, к игле присоединяют шланг подачи СО2, соединенный с инсуффлятором. Исходное давление в брюшной полости должно быть меньше 10 мм рт.ст. и давление поступающего в нее газа должно быть в пределах 10-15 мм рт.ст. Если исходное давление в брюшной полости превышает 10 мм рт.ст., то следует повернуть иглу Вереша вокруг оси, чтобы убедиться, что она не прикрылась сальником, кишкой или передней брюшной стенкой. Если давление при лапароскопии все равно остается высоким иглу следует извлечь и ввести повторно. Во время инсуффляции передняя брюшная стенка должна равномерно растягиваться в размерах, а при перкуссии должен появиться тимпанит.

После того, как давление в брюшной полости достигнет 12-15 мм рт.ст. иглу Вереша извлекают и вместо нее вводят троакар со стилетом. Перед введением троакара следует сделать небольшой разрез кожи, соответствующий его диаметру (в зависимости от выполняемой операции разрез делают либо в области пупочной складки, либо в другом месте).

Переднюю брюшную стенку фиксируют либо руками, либо при помощи бельевых цапок. После этого переднюю брюшную стенку вслепую прокалывают троакаром с введенным в него стилетом и вводят в брюшную полость. При этом сначала его проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, а затем направляют в сторону операционного поля.

После проникновения в брюшную полость стилет для лапароскопии извлекают из троакара. Этот троакар представляет собой первый порт.

Открытый способ введения троакаров при лапароскопии

Первый порт (троакар) вводят под контролем зрения. При этом уменьшается риск повреждения сосудов, кишечника и мочевого пузыря, что бывает при введении первого порта вслепую. Многие хирурги при лапароскопии предпочитают пользоваться открытым способом введения первого троакара, при этом его вводят в области пупка. Особенно способ полезен в тех ситуациях, когда пациент ранее перенес вмешательство на брюшной полости, а также при беременности или если у пациента имеется вздутие петель кишечника. Ниже приведены этапы открытого метода введения первого порта.

Намечают место введения порта, после чего в этом месте выполняют 1,5-2,0 см разрез кожи. Для разрез делают на уровне пупочного кольца, причем он может быть вертикальным либо полукруглым. При выполнении лапароскопических вмешательств в области пищеводно-желудочного перехода троакар вводят левее и выше пупка.

Тупым путем раздвигают подкожную клетчатку и обнажают апоневроз. Белую линию захватывают зажимом Кохера и приподнимают вверх. Белую линию рассекают в вертикальном направлении на протяжении 1 см. После этого края апоневроза также захватывают зажимами Кохера и разводятся в стороны.

В разрез вводят зажим (например, зажим Келли) и им проходят брюшину, после чего его бранши раздвигаются, чтобы расширить отверстие в брюшине. Через отверстие в брюшную полость вводят палец, чтобы убедиться, что доступ в свободную брюшную полость осуществлен, также пальцем отодвигают имеющиеся сращения.

На верхний и нижний края апоневроза накладывают герметизирующие швы. После этого в отверстие передней брюшной стенки под контролем зрения вводят тупоконечный троакар Хассона. Герметизирующие швы затягивают вокруг крылышек канюли троакара, что предотвращает утечку газа при лапароскопии.

К канюле троакара присоединяют шланг подачи СО2, газ инсуффлируют в брюшную полость, пока давление в ней не достигнет 15 мм рт.ст.

Введение дополнительных портов

Через первый троакар можно выполнить диагностическую лапароскопию, но для выполнения лапароскопических операций необходимо ввести дополнительные троакары. Определяют места введения дополнительных портов. Все последующие троакары вводятся под контролем мониторного наблюдения. Расположение каждого порта определяется выполняемой операцией. В идеале троакары должны располагаться под углом 30-60 градусов по отношению к оси видеоизображения и к операционному полю, чтобы в результате соединения всех троакаров и центра операционного поля сформировался равносторонний треугольник. Операционные троакары должны располагаться под углом 60-120 градусов по отношению друг к другу. Расстояние от троакаров до операционного поля должно составлять половину общей длины инструмента, используемого для работы с тканями. Учитывая, что длина большинства инструментов составляет 30 см, это расстояние должно быть равно 15 см.

Благодаря этому создается минимальная нагрузка на рабочую часть инструмента и в тоже время обеспечивается максимальный объем его движений в троакаре.

Перед введением троакара при лапароскопии осматривают место его введения. Для этого в месте предполагаемого введения троакара рукой надавливают на брюшную стенку и осматривают это место со стороны брюшной полости. Подводят камеру максимально близко к брюшине, за счет чего в этом месте обеспечивается трансиллюминация передней брюшной стенки, что позволяет увидеть имеющиеся здесь поверхностные сосуды и избежать их повреждения во время введения троакара. Если хирург не уверен, в том, что выбранное место окажется адекватным, то вместо троакара сначала можно ввести иглу Вереша и, установив ее под нужным углом, проверить, насколько удобно выбранное место, в частности, не перекрывает ли игла поле зрения, удобно ли ей манипулировать.

После того, как хирург убедился в адекватности выбранного места, в этой зоне производят инфильтрацию кожи и брюшины местным анестетиком, после чего здесь же делают небольшой разрез кожи. Троакар захватывают кистью, при этом средний палец должен выступать книзу и поддерживать гильзу троакара. При введении троакара для лапароскопии этот палец играет роль ограничителя, упирающегося в переднюю брюшную стенку, что препятствует дальнейшему нежелательному движению троакара и повреждению внутренних органов. После этого троакар вводят в направлении предполагаемого операционного поля. В результате дальнейшие манипуляции инструментами для лапароскопии, введенными через этот троакар будут осуществляться с минимальными усилиями, а хирург будет максимально точно ощущать ткани и сможет пальпировать их кончиком инструмента, а также осуществлять прецизионную их диссекцию.

Под видеомониторным наблюдением троакар медленно, с постоянным усилием, без рывков, вводят в брюшную полость. Вводить троакар нужно осторожно, что позволит избежать повреждения органов. При этом необходимо удостоверится, что через брюшную стенку прошел не только стилет, но и гильза троакара. Если же троакар вводится с трудом, то следует по обе стороны от него захватить бельевыми цапками переднюю брюшную стенку и приподнять ее, тем самым увеличив расстояние между ней и внутренними органами.

Распознавание и ликвидация осложнений лапароскопии

К наиболее серьезным осложнениям миниинвазивной хирургии относят повреждение крупных сосудов, кишечника и воздушную эмболию. Первые два осложнения обычно возникают при введении иглы Вереша или первого троакара. Воздушная эмболия развивается при введении иглы Вереша в крупный сосуд и инсуффляции в него газа.

Повреждение крупного сосуда можно заподозрить по внезапному нарушению гемодинамики, возникающему во время лапароскопии. При повреждении крупного сосуда следует немедленно выполнить лапаротомию и восстановить его целостность.

Тяжесть повреждений кишечника при лапароскопии может варьировать. Мелкие, закрывшиеся самостоятельно дефекты требуют лишь наблюдения.

Если же кишечник поврежден троакаром то необходимо ушивание раны кишки, что можно сделать либо лапароскопически, либо из лапаротомного доступа.

При развитии воздушной эмболии необходимо выпустить газ из брюшной полости, а пациенту придать положение Тренделенбурга, при этом ротировав его в левую сторону. Также необходимо катетеризировать центральную вену и аспирировать газ из правых отделов сердца, так как он может нарушить кровоток через клапан легочной артерии.

Завершение лапароскопии и ушивание ран передней брюшной стенки

После завершения лапароскопической операции следует тщательно осмотреть брюшную полость и исключить возможные источники кровотечения при лапароскопии и повреждения внутренних органов. Промывают операционное поле, что необходимо для подтверждения надежности гемостаза при лапароскопии. После этого на всем протяжении, от малого таза до верхних квадрантов, осматривают брюшину, чтобы выявить, возможно, пропущенные ее повреждения.

После этого осторожно удаляют троакары и лапароскоп. После удаления лапароскопа следует открыть клапан оставшегося троакара, через который лапароскоп вводили в брюшную полость. Это необходимо для удаления газа из брюшной полости. Только после этого удаляют сам троакар. Разрезы от лапароскопии орошают физиологическим раствором и убеждаются в адекватности гемостаза. Для уменьшения болевого синдрома подкожную клетчатку и мышцы в местах разрезов инфильтрируют 0,25-0,5% раствором бупивакаина. Кожу в местах введения 5 мм и более тонких троакаров сближают стерильными скобами. В местах введения троакаров, диаметр которых превышает 5 мм, следует ушить фасцию либо после их удаления, либо делают это со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. После этого ушивают подкожную клетчатку, а края кожи сближают скобами или кожными швами.

Формирование эндошвов и завязывание узлов при лапароскопии

Прежде чем приступать к лапароскопии хирург должен овладеть техникой формирования эндошвов и способами завязывания соответствующих узлов.

Способ формирования экстракорпоральных узлов

Экстракорпоральные узлы формируют и завязывают снаружи, вне брюшной полости, а затем их спускают в область операционного поля при помощи специального устройства — пушера. Наиболее часто формируют квадратные (хирургические) узлы, а также узлы со скользящей петлей. Существуют готовые, уже сформированные фабрично узлы, но по мере накопления опыта хирург может самостоятельно быстро формировать нужные ему узлы. Техника экстракорпорального формирования узлов при лапароскопии может использоваться для лигирования сосудов, сближения тканей, реконструкции органов, а также для формирования анастомозов при лапароскопии. Она позволяет сближать достаточно плотные, не прорезывающиеся ткани.

У формируемых экстракорпорально узлов есть три недостатка, ограничивающих их использование.

• Во-первых, для их формирования нужны длинные нити, длина которых должна быть не меньше 32 см, и эти длинные нити на этапе формирования и затягивания узла могут легко прорезать сближаемые ткани.
• Во-вторых, сближаемые ткани также можно легко повредить и разорвать на этапе перемещения узла пушером. Во избежание повреждения тканей следует хорошо ощущать усилие, прилагаемое к пушеру, т.е. пушер должен стать своего рода продолжением пальцев хирурга. При опускании узла нельзя натягивать шов.
• В-третьих, как на этапе проведения нити, так и на этапе низведения узла происходит утечка газа через троакар. Ее можно уменьшить, если ассистент будет каждый раз во время формирования узла закрывать пальцем отверстие троакара.

Экстракорпоральные скользящие узлы в лапароскопии. Скользящие узлы используют для лигирования выступающих тканей, например сосудов, культи пузырного протока или червеобразного отростка. Также с их помощью можно ушивать дефекты в стенке желчного пузыря для предотвращения излияния желчи.

В качестве примера сформированных фабричных скользящих узлов можно привести Endoloop фирмы Ethicon, а также Surgitie Американской хирургической корпорации. Сформированный скользящий узел помещают в специальный 3 мм троакар и вводят в брюшную полость. Затем через петлю этого узла проводят щипцы и захватывают ими верхушку культи ткани, которую необходимо лигировать. После этого петля соскальзывает с бранш щипцов для лапароскопии и затягивают вокруг культи. После этого, отступив на 5 мм от узла, концы лигатуры пересекают.

Для того, чтобы петля легла в нужное место необходимо установить кончик пушера именно в то место, которое хирург хочет перевязать.

Экстракорпоральные квадратные (хирургические) узлы. Квадратные экстракорпоральные узлы формировать легче всего и в тоже время ими надежнее всего фиксировать ткани.

После прошивания ткани оба конца лигатуры выводят наружу через один и тот же порт. После этого вокруг пушера формируют внахлест два узла, в результате чего получается квадратный узел. При этом для формирования квадратного узла второй из этих узлов должен формироваться в направлении, противоположном первому, иначе сформируется скользящий узел.

Для того чтобы низвести квадратный узел, следует сначала преобразовать его в скользящий. Для этого следует расположить обе нити по одну сторону от узла и слегка надавливая на него немного натянуть их. После этого, надавливая на узел пушером можно опустить его в живот. В брюшной полости нити при помощи пушера тянут в противоположных направлениях, в результате чего узел вновь становится квадратным и, затягиваясь, фиксирует ткани. Таким образом, хирург при лапароскопии может, изменяя конфигурацию узла, опустить его в нужное место.

В лапароскопической хирургии, также как и в открытой, первый узел укрепляют дополнительными узлами.

Формирование интракорпоральных узлов при лапароскопии

Интракорпоральными узлами фиксируют деликатные ткани, например, кишку или желчный проток. Также ими завершают непрерывные швы. При формировании интракорпорального узла не происходит пилящего (возвратно-поступательного) движения нити, проведенной через ткани, также не создается избыточного натяжения, как при формировании экстракорпоральных узлов и обусловлено тем, что через ткани и один и тот же порт приходится протягивать длинные концы нити. К недостаткам относят более сложную технику их формирования. Связано это с тем, что узел формируется при 15-кратном увеличении, что нарушает координацию движений хирурга. Поэтому движения хирурга должны быть точными и уверенными, иначе значительно увеличится время операции лапароскопии.

Для формирования квадратного интракорпорального узла необходимо использовать нить длиной 8-12 см. Более короткие или длинные нити будет трудно обернуть вокруг инструмента. После прошивания тканей короткий конец нити размещают так, чтобы его можно было легко захватить щипцами.

Сформировать петлю можно несколькими способами. Для начала длинную нить дважды оборачивают вокруг одного из инструментов, что позволяет сформировать двойной хирургический узел. Это необходимо для того, чтобы при завязывании второго узла не произошло расслабления первого узла. После формирования двух петель кончиком инструмента, вокруг которого обернута длинная нить, захватывают короткий конец нити и проводят его через сформированную петлю. При этом короткую нить надо захватывать как можно ближе к ее кончику, что позволит легко провести ее через петлю. После затягивания первого узла аналогичным образом формируют второй. Однако при этом нить оборачивают вокруг инструмента в противоположном направлении, чтобы в результате сформировался квадратный узел.

Затем, как обычно, кончиками этого инструмента для лапароскопии захватываю кончик короткой нити, и продевают ее через петлю. Каждый раз, меняя направление вращения нити вокруг инструмента, формируют квадратные узлы.

Альтернативный метод заключается в формировании тройного узла. Иглодержателем для лапароскопии удерживают иглу за ее кончик и четыре раза поворачивают его на 360 градусов вокруг своей оси. При этом нить оборачивается вокруг иглодержателя. После этого отпускают иглу. Затем иглодержателем захватывают другой конец нити и проводят его через петли обернутой вокруг него нити. Обычным образом, путем тяги нитей в противоположных направлениях, затягивают формирующийся при этом хирургический узел. Формируют дополнительные укрепляющие узлы.

Иногда порт при лапароскопии бывает расположен под углом, затрудняющим манипуляции инструментами. В этом случае можно сформировать петлю из нити, положив ее на рядом расположенные ткани. После этого петлю либо приподнимают при помощи щипцов, либо оставляют лежащей на тканях. Вторые щипцы проводят через петлю и захватывают ими противоположный конец нити, а затем проводят его через петлю и затягивают узел. Аналогичным образом формируют второй узел, только петлю при этом располагают в противоположном направлении. Проще всего формировать узлы этим способом используя «трехмерный» лапароскоп, позволяющий легче ориентироваться в пространстве.

Также для этих целей лапароскопии разработаны различные иглодержатели и щипцы. Перед выполнением лапароскопии хирург должен в совершенстве овладеть техникой формирования различных узлов на специальных тренажерах для лапароскопии, а уже затем применять их в практической деятельности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург