Перевязка наружной сонной артерии показания. Перевязка наружной сонной артерии при носовых геморрагиях. Какие причины провоцируют стенозы

Показания:

Ранение артерии или крупных ее ветвей.

Травматическая аневризма.

Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

Профилактика осложнений заключается:

в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

вывихнутые и сломанные зубы;

зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

При носовых геморрагиях перевязка наружной сонной артерии должна производиться только в тех случаях, когда кровоточащий сосуд не находится в области верхних отделов носа, иными словами, когда кровотечение не связано с травмой или разрывом передних и задних решетчатых артерий, получающих кровь из бассейна внутренней сонной артерии.

На это приходится обращать внимание, поскольку перевязка наружной сонной артерии при такой локализации источника геморрагии не уменьшит, а наоборот, усилит кровотечение. В то же время очень трудно даже в подобной ситуации рекомендовать для получения гемостатического эффекта перевязку общей или внутренней сонной артерии. Это хирургическое вмешательство, в отличие от перевязки наружной сонной артерии, представляет большую опасность для жизни. После прекращения тока по этим артериям очень высока смертность.

В практической оториноларингологии перевязка внутренней и общей сонной артерий оказывается необходимой крайне редко, в основном при хирургических вмешательствах на шее, чаще всего сводящихся к иссечению боковой клетчатки шеи, содержащей метастазы рака гортани, глотки и верхней челюсти, особенно в тех случаях, когда послеоперационный период осложняется нагноением, обширным некрозом тканей и появляется аррозия в районе бифуркации, общего или внутреннего ствола сонной артерии.

В нашей 35-летней практической работе только один раз пришлось прибегнуть к перевязке общей сонной артерии у больного с неонкологической патологией.

Это наблюдение рецедивирующего кровотечения из носа при каротидно-кавернозной аневризме с пролабированием ее в основную пазуху. Перевязка магистрального сосуда была осуществлена в плановом порядке после предшествующей ангиографии, на основании которой удалось установить достаточную функциональную способность анастомозов, в то же время наличие таких анастомозов не позволило получить желаемый результат; рецидивы кровотечения продолжали повторяться. Это заставило передать больного нейрохирургам, которые клипсировали с двух сторон от аневризмы внутричерепной отрезок внутренней сонной артерии.

К методическим особенностям выполнения указанной операции, как уже говорилось, следует причислить необходимость перевязки сосуда с двух сторон от аррозивного отверстия, снизу и сверху и, если это возможно, вне зоны нагноения.

Снизу выполнить подобную манипуляцию в подавляющем большинстве случаев оказывается возможным, а сверху — к сожалению, очень редко из-за гнойного расплавления тканей или высокого расположения дефекта в стенке сосуда. В таких случаях не закрытый для инфекции ствол сосуда постепенно тромбируется и в конечном, итоге, даже в ситуации, когда клинически непосредственно после вмешательства не отмечалось расстройство мозгового кровообращения, оно постепенно развивалось, и больные погибали.

«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник

Проблемы со зрением имеются у многих людей и всё чаще контактные линзы мы предпочитаем обычным очкам. Мягкие контактные линзы обеспечивают комфорт в ношении, не ограничивают активную жизнь и отлично решают проблемы со зрением. В магазине http://www.my-linza.ru/ Вам предоставляется огромный выбор качественных контактных и оттеночных линз, а так же аксессуаров для правильного хранения. Наши квалифицированные специалисты…

Учитывая все сказанное, во время и после завершения хирургического вмешательства на гортани и гортаноглотке мы стремимся обнаружить все кровоточащие сосуды, в том числе и мелкие. Смотрите — Остановка кровотечений из гортани Диатермокоагулируем и перевязываем только те сосуды, которые находятся в поверхностных слоях операционной раны (кожа, подкожная жировая клетчатка), а остальные прошиваем и лишь после этого…

Методика задней тампонады общеизвестна и приводится во всех учебниках и руководствах по оториноларингологии. Ее основная суть сводится к следующему. Тампон готовят из марли, сложенной туго в несколько слоев, и перевязывают вдвое сложенной толстой шелковой нитью крест- накрест, наподобие тюка. Концы нитей достаточной длины не срезают, а пользуются ими для проведения тампона в носоглотку и его…

Перевязка общей сонной артерии
(a. carotis communis)

Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus).
Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
(aa. carotis externa et interna)

Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище.
Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации.
Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.

Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий.
1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв;13 - двубрюшная мышца.
Перевязка язычной артерии
(a. lingualis).

Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

Рис. 58. Обнажение язычной артерии.
1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Гамиловская Юлия Владимировна. Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.14 / Гамиловская Юлия Владимировна; [Место защиты: ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии"].- Москва, 2009.- 98 с.: ил.

Введение

Глава 1. Клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии (обзор литературы) 9

1.1 Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней 9

1.2 Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии 18

1.3 Резюме 28

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы лечения и обследования больных 29

2.1 Общая характеристика больных 29

2.2 Характеристика лечебных мероприятий 36

2.2.1 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии 36

2.2.2 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака без перевязки наружной сонной артерии 38

2.3 Методы обследования больных 39

Глава 3. Лечение больных раком орофарингеальнои области с применением перевязки наружной сонной артерии как этапа радикального хирургического вмешательства 52

Глава 4. Непосредственные ближаише и отдаенные результаты лечения пациентов раком орофарингеальнои области с интраоперационной перевязкой наружной сонной артерии и без перевыязки 78

Список литературы 101

Введение к работе

Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований в том числе и наружных локализаций, 70-80% пациентов поступают на специальное лечение в III - IV стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако существует и точка зрения, согласно которой необходимости в лигировании данного сосуда при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны нет, поскольку кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Гремилов В.А., 1962; Ваккер А.В., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофьев В.Е.,2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].

При паллиативном лечении пациентов с распространёнными опухолями орофарингеальной зоны перевязка наружной сонной артерии применяется как профилактика кровотечения из распадающейся опухоли при проведении лучевой или химиотерапии [Зимонт Д.И., 1953; Огольцова Е.С.,1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М.,2003].

Вместе с тем существуют противоречия по вопросу возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на состояние головного мозга. Так многие авторы отрицают роль наружной сонной артерии в

5 кровоснабжении головного мозга и тем самым считают, что возможно безбоязненно лигировать эту артерию даже с 2-х сторон [Козлова А.В., 1971; Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Martis С, 1978]. Однако другие исследователи подчёркивают существенную роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга, очевидно возрастающую при окклюзии внутренней сонной артерии [Степанов О.П., 2006; Дайхес Н.А. и др., 2005; Mclntyre К.Е. et al, 1985; Feam S J. et al., 2000].

Неоднозначно мнение клиницистов в отношении возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на орган зрения. Некоторые авторы не придают значения роли наружной сонной артерии в кровоснабжении органа зрения [Маят Г.Е., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. Вместе с тем другие, опираясь на анатомические сведения, подчёркивают значительную роль данного сосуда в кровоснабжении тканей орбиты [Кунцевич Г.И., 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки. По данным Умрихиной З.А., при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В., при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако эти исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале и с использованием достаточно субъективных методик. Поэтому мы считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений об исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период [Умрихина З.А., 1963; Ваккер А.В., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

В доступной нам литературе существуют различные точки зрения по вопросу влияния перевязки наружной сонной артерии на регионарное

метастазирование. Так по данным Гессен Е.Н., Козловой В.А., при перевязке НСА регионарное метастазирование наблюдается реже. По мнению других авторов перевязка данного сосуда наоборот способствует регионарному метастазированию [Гремилов В.А., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Центилло В.Г., 1998]. Последние аргументируют это травматизацией путей лимфооттока во время доступа для перевязки НСА и возникновением имплантационных метастазов в зоне вмешательства. Учитывая вышеизложенное и разные мнения исследователей по вопросу заживления послеоперационной раны и отдаленного метастазирования, имеется настоятельная необходимость уточнения ряда данных по этому вопросу.

Цель: Оценка результативности перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком.

Задачи исследования:

Изучить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерографии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путём статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

Оценить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери у пациентов орофарингеальным раком.

Изучить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и частоту послеоперационных осложнений.

4. Исследовать влияние операции перевязки НСА на продолженный рост
и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование у
больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдалённом периоде
после оперативного лечения.

7
5. Изучить целесообразность перевязки НС А у пациентов

орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

Научная новизна: Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку НСА выше места перевязки.

Впервые определено влияние перевязки НСА на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объёма циркулирующей крови при операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта.

Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в полости рта и ротоглотке, а также на рецидивирование, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком.

Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при проведении радикального лечения.

Положения, выносимые на защиту: 1) Перевязка наружной сонной артерии ухудшает функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статической квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

3) Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

Практическая значимость: Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить

8 функциональные результаты лечения данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Внедрение результатов: Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея» на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин), научные руководители - доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин., доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.

Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней

В оториноларингологии, хирургии головы и шеи операция перевязки наружной сонной артерии до настоящего времени остаётся актуальной при различных клинических ситуациях. Метод перевязки приводящих сосудов с лечебной целью больных раком предложил в 1880 году СП. Коломнин. Он же неоднократно применял двустороннюю перевязку наружной сонной артерии при неудалимых опухолях. Н.А.Вельяминов (1881г.) сообщил о 33 случаях односторонней перевязки общей сонной артерии при неоперабельных злокачественных опухолях верхней челюсти, нижней челюсти, языка и околоушной слюнной железы. У этих больных перевязка сосудов была применена с целью атрофии новообразования и уменьшения болей [Гессен Е.Н., 1964; Грачев С.А., 1998].

А.Г. Богаевский (1911г.) опубликовал 13 собственных наблюдений двусторонней перевязки наружных сонных артерий, сделанных на протяжении 17 лет. Он сообщает, что это вмешательство даёт хороший результат, временно задерживая рост опухоли. В последующие годы ряд авторов: Ротенберг Г.А., Эйбер СМ., Карпов А.И., Зимонт Д.И., Козлова А.В., и др., производили перевязки наружных сонных артерий при злокачественных новообразованиях челюстно-лицевой области. С этого времени показания для перевязки наружной сонной артерии остаются практически неизменными, а, именно, уменьшение кровоснабжения опухоли, для проведения радикального или паллиативного лечения [Зимонт Д.И., 1957; Шварц Б.А., 1961; Козлова А.В. и др., 1979; Пачес А.И., 1983; Соколенко СМ., 2003; Jian D., et al., 2004].

В обыденной ЛОР-практике это вмешательство, как правило, носит ургентный характер. Прибегают к лигированию наружной сонной артерии как к крайней мере при неэффективности консервативной терапии при выраженном носовом кровотечении. При этом зачастую приходится перевязывать данные сосуды с обеих сторон [Маят B.C. и др., 1968; Шустер М.А.,1989; Бобров В.М., 1997; Погосов B.C. и др., 2000; Yin N.T., 1994; Waldron J., Stafford N., 1992; .Rudert H., Maune S., 1997].

В хирургии полости носа и околоносовых пазух могут возникнуть сильные кровотечения, исходящие, как правило, из ветвей крылонёбной артерии. Такие осложнения могут возникать при использовании современной эндоскопической техники. При этом гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием сосуда. Разработаны методики доступа к крылонёбной артерии эндоскопически через полость носа путём расширения зоны foramen sphenopalatinum [Пискунов Г.З и др., 2003; Srinivasan V. et al., 2000; Umapathy N.5 et al., 2005].

Однако данный подход является технически сложным и трудновыполнимым. Поэтому при неэффективности прибегают к лигированию внутренней челюстной артерии в ретромаксиллярном пространстве или к эмболизации данного сосуда. Данная методика не является рутинной, поэтому хирургам приходится выполнять перевязку наружной сонной артерии. Отмечено, что частота рецидивирования носового кровотечения меньше в группе больных, которым выполнялась трансмаксиллярное клипирование внутренней челюстной артерии, чем в группе пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии [Ермолаев И.И., 1978; Spafford P., Durham J.S., 1992; Rudert EL, Maune S., 1997; Daniilidis I. et al., 1996; Umapathy N., et al., 2005].

В хирургии заболеваний глотки проблема послеоперационных кровотечений является актуальной. При неостанавливающемся кровотечении во время и/или после операции тонзиллэктомии в отдельных случаях приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии, когда неэффективны другие способы остановки кровотечения, такие как, лигирование кровоточащего сосуда в ране, прошивание нёбных дужек. При этом основными источниками кровотечения являются ветви восходящей глоточной, язычной и внутренней челюстной артерий. Частота угрожающего жизни кровотечения при подобных операциях может достигать 0,09 - 2 % [Бобров В.М., 1997; Windfuhr J.P., Sesterhenn К., 2001].

При этом не исключён вариант атипичного кровоснабжения тонзиллярной зоны, а, именно, отхождение восходящей глоточной артерии от общей или даже внутренней сонной артерии. В связи с этим при лигировании наружной сонной артерии некоторые авторы в данной ситуации рекомендуют тщательную мобилизацию зоны бифуркации общей сонной артерии с целью выявления подобных аномалий. При соответствующих технических возможностях целесообразно проведение селективной артериографии с эмболизацией сосуда, служащего источником кровотечения [Шустер М.А. и др., 1990; Windfuhr J. P., 2002; Hofman R., et al. 2005].

Даже при столь распространённой операции, как аденотомия, может возникнуть необходимость в перевязке наружной сонной артерии, как единственной возможности остановить угрожающее жизни кровотечение из носоглотки. При этом источником кровотечения являются, как правило, ветви восходящей глоточной артерии, проходящие в боковых отделах носоглотки [Бобров В.М.,1997; Волков А.Г.,2002; Windfuhr J. P., 2002].

В челюстно-лицевой хирургии к перевязке наружной сонной артерии прибегают при тяжёлой, как правило, огнестрельной травме лица, сопровождающейся массивным кровотечением из разможжённых тканей, когда неэффективно лигирование сосудов в ране. При ранении околоушной области и массивном кровотечении из ветвей наружной сонной артерии рекомендуют выполнение перевязки данного сосуда на протяжении в виду опасности ревизии околоушной области и травмы лицевого нерва [Маят В.С.,1968; Kramer F.J. et al., 2004].

Иногда при выполнении остеотомии верхней или нижней челюсти при различных клинических ситуациях встаёт вопрос о перевязке наружной сонной артерии ввиду массивности кровотечения и невозможности лигирования сосудов в ране, при этом основным источником кровотечения становится внутренняя челюстная артерия и её ветви [Ходжаев В.Г., 1978; Погосов B.C., 1984; Эпштейн Я.3.,1989; De Santis В., et al., 2004].

Достаточно широко используется данная операция и в ангиохирургии. В перевязке наружной сонной артерии возникает необходимость при операциях по поводу аневризм ветвей или основного ствола наружной сонной артерии. Данные патологические состояния возникают как следствие различных заболеваний сосудистой стенки как инфекционной природы, так и в результате травм органов шеи. В литературе описаны случаи опухолей ствола сонной артерии, таких как хемодектома, при лечении которых зачастую необходима операция лигирования наружной сонной артерии [Пачес А.И., 1997; Papavassilliou V., et all., 2000; Regli L., Meyer F.B., 1994; Liapis C, et al., 1995; Matticari S., et al., 1995; Defraigne J.O., et al., 1997; Fathi M., et al., 1997; Gama., et al., 2005].

Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии

Мысль о превентивном лигировании магистрального сосуда на шее при удалении опухолей орофарингеальной области является анатомически оправданной, поскольку практически все артерии, питающие опухоль данной локализации исходят из ствола или ветвей наружной сонной артерии. Таким образом, хирург, выполнив лигирование данного сосуда, резко ухудшает кровоснабжение оперируемой области и создаёт условия для бескровного удаления опухоли [Лойт А.А., Каюков А.В., 2002; Роен Й.В. и др., 2003; Krmpotic-Nemanic J. et al., 1989].

Однако в кровоснабжении данной опухоли принимают участие обширные анастомозы с сосудами противоположной стороны, поэтому односторонняя перевязка может оказаться малоэффективной. С другой стороны, наличие обширных анастомозов может вызвать компенсаторное повышение давление в системе внутренней сонной артерии, что в свою очередь приводит к усилению кровотечения, особенно при удалении опухолей верхней челюсти и носоглотки [Эпштейн Я.3.,1989; Никитин Ю.М.,1995; 2005; Zhang Z.Y., 1993].

Немаловажным является и тот факт, что перевязка наружной сонной артерии в детском возрасте может приводить к таким грозным осложнениям, как формирование носонебных свищей в послеоперационном периоде. Это связано с нарушением питания тканей ротоглотки и полости рта [Дайхес Н.А. и др., 2005].

Кроме того, в литературе описаны случаи развития ишемических кист головного мозга после операции перевязки наружной сонной артерии. Для уменьшения риска развития данного осложнения, а также с целью минимизировать кровопотерю у данной категории больных перед оперативным вмешательством производится диагностическая каротидная ангиография с эндоваскулярной окклюзией питающих опухоль сосудов из бассейна наружной сонной артерии. Данная методика позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю в среднем в 2 раза [Чумаков Ф.И., 1990; Логосов B.C., 1999; Дайхес Н.А. и др., 2005; Меркулов О.М., 2007; Пашкова СВ., 2007].

Являясь единственной альтернативой перевязке наружной сонной артерии в уменьшении кровопотери при операции удаления юношеской ангиофибромы носоглотки, селективная эмболизация сосудов опухоли может, тем не менее, нести в себе ряд отрицательных моментов. Среди них следует отметить, так называемую доступность метода. Являясь высокотехнологичным методом, данная манипуляция не выполняется рутинно во всех отделениях, занимающихся лечением опухолей головы и шеи. Кроме того, в литературе описаны случаи летальных исходов эмболизации артерий, питающих опухоль, вследствие перетока эмболов из системы наружной сонной во внутреннюю сонную артерии. Эти отрицательные моменты суперселективной эмболизации сосудов опухоли оставляют врачам право использовать операцию перевязки наружной сонной артерии в хирургии юношеской ангиофибромы носоглотки и основания черепа [Дайхес Н.А. и др., 2005; Абдулкеримов Х.Т. и др., 2007; Акулич И.И. и др., 2007; Мельников М.Н., 2007; Панин В.И., 2007].

Актуальным также остаётся вопрос о наступлении времени восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки через коллатерали. По данным Умрихиной З.А. при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В. при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако данные исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале (12 пациентов) путём термометрии кожи в различных, симметричных точках лица и измерения артериального давления в дистальном отрезке НСА выше наложенной лигатуры у 13 пациентов, которым производилась канюлизация наружной сонной артерии с целью внутриартериальной инфузии химиопрепаратов. Таким образом, данные исследования проводились у небольшой группы пациентов с применением с нашей точки зрения субъективных методов исследования. Поэтому считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью применения современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений о исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя нерассасывающимися лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период.

Остается дискутабельным вопрос о влиянии перевязки наружной сонной артерии на частоту регионарного метастазирования у пациентов раком орофарингеальной зоны. По мнению Гессен Е.Н. при применении перевязки наружной сонной артерии перед началом лучевого лечения реже происходит метастазирование опухоли в лимфатические узлы шеи [Гессен Е.Н., 1964].

Однако существует и противоположная точка зрения, согласно которой операции на основном сосудисто-нервном пучке шеи приводят к травматизации путей регионарного лимфооттока. Это способствует развитию метастазов в лимфоузлы шеи. Результатов исследований по влиянию перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и на отдалённое метастазирование мы не нашли, поэтому считаем необходимым проанализировать данный вопрос [Гремилов В.А., 1982; Дудицкая Т.К., 1984; Центило В.Г., 2005].

Многим пациентам, страдающим раком ротоглотки и органов полости рта, проводятся обширные оперативные вмешательства, приводящие к потере речи, невозможности питания через естественные пути, а также обезображиванию лица. . При этом возникает необходимость в реконструктивно-пластических операциях с целью обеспечить нормальное качество жизни. Пластику дефектов выполняют с использованием как лоскутов с осевым кровоснабжением, так и с применением блока тканей на микрососудистых связях. Однако, в такой ситуации при необходимости пересадки аутотрансплантата на микроанастомозах и ранее выполненной перевязки наружной сонной артерии использование лицевой и /или поверхностной височной артерии, как реципиентного сосуда, становится невозможным. Использование общей сонной артерии и внутренней яремной вены с этой целью является технически сложным ввиду рубцового процесса в зоне предшествующей операции [Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Белоусов А.Е.,1998; Чисов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., 2000; Поляков А.П., 2002; Степанов CO., Ратушная В.В., 2006 Schusterman М.А., 1992].

Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии

Методы обследования больных

Несмотря на успехи современной науки, большинство пациентов раком ротоглотки и полости рта поступают на специальное лечение в запущенных стадиях заболевания. При этом важнейшим этапом лечения пациента является операция, заключающаяся в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Учитывая интенсивное кровоснабжение ротоглотки и полости рта, оправданной является операция превентивной перевязки наружной сонной артерии.

Необходимо подчеркнуть, что все операции были выполнены под общим обезболиванием. При этом операция начиналась с перевязки наружной сонной артерии, которую выполняли классическим способом. Производили разрез кожи боковой поверхности шеи от угла нижней челюсти вдоль переднего края кивательной мышцы на 6-7см книзу. Затем рассекалась платизма, мобилизовывался передний край кивательной мышцы и обнажался сосудисто-нервный пучок шеи, элементы которого дифференцировались. При этом в случае технической необходимости лигировалась лицевая вена, обнажалась зона бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия перевязывалась двумя полиэфирными лигатурами выше места отхождения верхней щитовидной артерии. Далее рана на шее послойно ушивалась. Затем переходили к операции на первичном очаге. Таким способом было прооперировано 6 человек (18,7%).

В случае наличия у пациентов клинически определяемых метастазов или при подозрении на метастазирование опухоли в регионарные лимфатические коллекторы шеи, первым этапом производилась шейная лимфаденэктомия в виде операции Крайля или футлярно-фасциальном иссечении лимфоузлов и клетчатки шеи. Доступ осуществляли путём разреза кожи по Кохеру или «S»-o6pa3HO с учётом возможной операции на первичном очаге. При этом лимфоузлы и клетчатка шеи удалялась блоком, обнажался сосудисто-нервный пучок шеи. Затем лигирование наружной сонной артерии выполнялось тем же способом, что и описано выше. Такая последовательность оперативных пособий нами выполнена у 18 больных пациентов (56,3 %).

После этапа лигирования наружной сонной артерии выполнялась операция на первичном очаге, а именно, ротоглотке и /или полости рта. Удаление опухоли производили электроножом. При иссечении соседних с опухолью органов операция носила комбинированный характер. Включение фрагментов нижней челюсти в препарат производили при подозрении на прорастание опухолью последней. При этом перепиливание ветвей нижней челюсти осуществляли пилкой Джигль и высокоскоростным бором. Данная операция была выполнена в 9 случаях (28,1 %).

В одном случае для доступа к ротоглотке была выполнена срединная мандибулотомия с глоссотомией с последующей реконструкцией дефекта задней стенки глотки свободным аутодермотрансплантатом и восстановлением непрерывности нижней челюсти титановыми минипластинами. Для доступа к корню языка, крылочелюстной и ретромоллярной областям в одном клиническом наблюдении была также выполнена срединная мандибулотомия с восстановлением нижней челюсти титановыми реконструкционными пластинами.

Опухоли, переходившие на альвеолярный отросток верхней челюсти, удалялись электрохирургическим путём. Такое оперативное пособие выполнено у 4 пациентов (12,5 %).

Сформировавшиеся после комбинированных операций дефекты требовали реконструкции, которую осуществляли путём перемещения кожно-мышечных или мышечно-фасциальных лоскутов. Наиболее часто был использован кожно-мышечный лоскут из большой грудной мышцы на основе a.thoracoacromialis (пекторальный лоскут). Данная операция выполнена у 5 пациентов (15,6 %). В одном наблюдении был использован лоскут из мышц языка здоровой стороны для закрытия дефекта дна полости рта. Также в одном наблюдении мы использовали кожно-мышечный лоскут на основе инфрахиоидальных мышц, васкуляризированный a.thyroidea superior и иннервированный ansa cervicalis n.hypoglossi. Кожно-мышечный лоскут с включением кивательной мышцы был использован у одного пациента.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.omohyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез длиной 6см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделают мышцу из ее влагалища и отдвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m.omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредитб внутренней яремной вены. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superior ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. с целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1. Системами правой и левой наружных сонных артерий(через aa.faciales, temporalis superficiales, occipitales, thyreoidea superiores)

2. Системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг

3. Системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis)

4. Ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг)

5. Ветвями a.ophthalmica(из a.carotis interna)и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения , наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающие ему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга.

Техника и анатомическая основа верхней и нижней трахеостомии. Ошибки, опасности и осложнения на разных этапах операции. Инструментарий.

Инструментарий, помимо обычного, составляют: однозубый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли, состоящие из наружной и внутренней трубок

Осложнения при трахеотомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции:

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.
2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; попадание крови в дыхательные пути можпет вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Воздушная эмболия при повреждении шейных вен.
3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы.
4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно ошибочно ввести канюлю в подслизистую ткань; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v.mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm.sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. сricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 2 – 3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления – пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, a затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между лиrатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interароneuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venоsus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyоidei sternothyreоide). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париeтальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheаle, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreоidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнеrо края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3 – 4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiосephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки. Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается.

66. Хирургическая анатомия пищевода. Топографо-анатомическая основа и техника его обнажения в шейном отделе .

Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение. Второе суженое место – на уровне бифуркации трахеи. Третье – при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы.

Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела VI шейного позвонка. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок sulcus tracheooesophageus, в котором находится левый возвратный нерв и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пищевода. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи, их разделяет пятая фасция. Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между 4 и 5 фасцией, продолжается кверху в позадиглоточную клетчатку, а книзу в клетчатку заднего средостения.

Оперативное вмешательство начинают обычно с обнажения пищевода, а затем, в зависимости от характера повреждения, выполняют различные приемы: рассечение и шов пищевода, наложения пищеводного свища, дренирование околопищеводной клетчатки.

Техника операции. Разрез проводят по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи, с лежащими под последней ветвями передней яремной вены, а нередко и наружной яремной. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, после чего мышцы изолируют от фасции и смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с третьей фасцией и париетальным листком четвертой, кнутри от сосуда. Мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди трахеи (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) отклоняют кнутри. M. omahyoideus для обеспечения лучшего доступа перерезают. Перед пересечением мышцы прошить ее в двух местах и не срезать лигатур, между которыми мышца будет рассечена. В дальнейшем концы мышцы могут быть соединены с помощью этих лигатур.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Тупо разъединяя затем листок 4-ой фасции у левого края трахеи, попадают в клетчатку sulcus tracheooesophageus, в который проходит левый возвратный нерв. Стараясь не повредить его, с осторожностью отодвигают клетчатку и между трахеей и позвоночником находят пищевод.

В случае если обнажение пищевода предпринято по поводу ранения его, швов на орган обычно не накладывают, а вводят в нижний конец раны пищевода желудочный зонд, в верхний конец – тампон. К пищеводу подводят турунды с раствором антибиотиков, если нужно – дренажную трубку. На кожную рану накладывают несколько швов или оставляют ее открытой. Таким образом обеспечивается питание больного и эвакуация раневого отделяемого. Впоследствии зонд, введенный через рану пищевода, заменяют зондом, проводимым через нос. Вокруг зонда разрастаются грануляции, происходит восстановление стенки пищевода. Если имело место полное поперечное рассечение пищевода и расхождение концов его, то нижний конец пищевода вшивают в кожную рану, а в верхний конец вставляют тампон.

При обнажении пищевода для удаления из просвета его инородного тела, стенку органа прошивают двумя лигатурами, не захватывающими слизистые оболочки его. Обложив дно раны салфетками, чтобы содержимое пищевода не попало в окружающую клетчатку, рассекают между лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку пищевода, а затем и слизистую. Если стенка пищевода на месте выпячивания его инородным телом резко изменена, рассечение его производят в соседнем участке. Инородное тело с осторожностью извлекают с помощью пальцев или инструментов.

После удаления инородного тела на стенку пищевода накладывают послойно швы и оставляют в околопищеводной клетчатке на несколько дней турунды, смоченные раствором антибиотиков. Питание больного производится с помощью зонда, вставленного через нос.

Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Фасции, клетчаточные пространства и пути распространения нагноительных процессов. Состав и топография основного сосудисто-нервного пучка. Принципы дренирования субпекторальных пространст.

Границы грудной области:

Верхняя - нижний край ключицы

Нижняя - край III ребра

Медиальная - край грудины

Латеральная – передний край дельтовидной мышцы

Слои:

Кожа тонкая, подвижная, берется в складку; придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация осуществляется ветвями надключичных нервов (ветвями шейного сплетения), кожными ветвями первого-третьего межреберных нервов.

Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть(vv.perforantes), артерии, питающие кожу(аа.perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.

Поверхностная фасция содержит волокна m.platysma

Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой- глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц(второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения. В области ключицы и клювовидного отростка она представлена плотной пластинкой, которая у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.

В области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство находится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.

Артерии, вены и нервы. Артерии представлены ветвями боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий, которые сопровождаются одноименными венами. Мышцы иннервируются ветвями от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.

По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы проходят vasa thoracica, lateralia, кзади от них(1,5-2,0см)- m.thoracicus longus(иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади- n.thoracodorsalis(к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a. thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N.thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N. Thoracodorsalis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.