Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике. Лапароцентез. Техника выполнения Лапароцентез техника проведения

Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.

С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.

С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.

2.Беременность.

3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.

4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.

Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку - «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения . 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.

2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.

3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.

Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.

Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический

Иглодержатель

Троакар
Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе

(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии

Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.

Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.

Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.

Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.

Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.

Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).

Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.

Для фиксации материала: цапки.

Хирургический набор для лапаротомии включает:

Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический
иглодержатель

Щипцы анатомические прямые

Щипцы анатомические изогнутые

Зажим для салфеток

Зажим для тампона прямой

Ретрактор

Пуговчатый зонд

Отсасывающая трубка

Гемостатические зажимы

Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).

Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».

Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения

Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.

Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.

Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.

Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.

Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.

Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.

Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.

Рис. 26. Техника выполнения биопсии.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.

Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.

Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.

Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.

Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Лечение сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).

Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.

Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.

Основные направления интенсивной терапии:

Полноценная хирургическая санация очага инфекции

Адекватная антимикробная терапия

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект

Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)

Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)

Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.

Табл 2.

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничныхх условиях	Амоксициллин\клавуанат +\- аминогликозид Ампициллин\сульбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол	Ципрофлоксацин+\- метронидазол Офлоксацин+\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин+\-метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE<15, без СПОН	Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сульбактам	Имипинем Меропинем Цефтазидим+\-метронид. Ципрофлоксацин+\- метронид.
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE>15, СПОН	Имипинем Меропинем	Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сульбактам Ципрофлоксацин+\- метронид.

Критерии продолжительности антибактериальной терапии

Положительная динамика основных симптомов инфекции

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции

Нормализация функции ЖКТ

Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы

Отрицательная гемокультура

Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.

Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.

Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).

Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).

Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.

Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.

Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.

Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).

Наложение швов на рану селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.

Резекция селезенки

Наибольшее распространение для выявления в брюшной полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез - диагностический прокол передней стенки живота.

Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка.

При закрытой травме живота лапароцентез с диагностической целью впервые осуществил J. Dixon в 1887 г., что позволило установить разрыв желчного пузыря. В 1889 г. G.F. Emery методом лапароцентеза диагноcтировал травматический разрыв общего желчного протока.

Наиболее широко лапароцентез при повреждениях живота стали применять в 50-60-х годах ХХ столетия вначале за рубежом, а затем и у нас.

Опыт отечественных и зарубежных хирургов применения лапароцентеза для диагностики открытых и закрытых повреждений живота показывает, что он является простым и безопасным при строгом соблюдении техники.

Лапароцентез является вспомогательным инструментальным методом диагностики при повреждениях органов брюшной полости. Показания к применению этого метода следующие:

1. Нечеткая клиническая картина повреждения того или иного органа брюшной полости.

2. Тяжелая сочетанная травма черепа с утратой сознания, когда по виду и механизму травмы можно заподозрить повреждение органов брюшной полости (падение с высоты, автодорожная травма).

3. Сочетанная травма позвоночника, грудной клетки, переломы костей таза, когда наблюдается клиническая картина, симулирующая «острый живот».

4. Состояние сильного алкогольного опьянения с явлениями алкогольной интоксикации и подозрением на повреждение органов брюшной полости.

Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. Лапароцентез не рекомендуется производить вблизи мочевого пузыря, различных прощупываемых опухолевых образований и паренхиматозных органов, увеличенных в размере.

Обследование производят в операционной со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, как и при лапоротомии.

Лапорацентез можно осуществлять в реанимационном отделении при наличии всех условий для экстренной операции, одновременно выполняя противошоковые мероприятия.

Подготовка больного к обследованию . Приступая к обследованию больного, никогда нельзя исключать необходимость применения в последующем лапароскопии. Перед обследованием следует катетеризировать мочевой пузырь, промыть желудок, если позволяет состояние больного.

Техника лапароцентеза . В положении больного на спине, под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии живота или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см, с помощью большой кожной хирургической иглы проводят шелковую лигатуру (шелк, капрон или лавсан № 6 или 8). При этом необходимо обязательно захватить апоневроз передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

На среднем расстояния между вколом и выколом иглы при проведении лигатуры делают разрез длиной до 1 см. Брюшную стенку подтягивают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез пунктируют брюшную стенку троакаром.

Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

Для прокола брюшной стенки при лапароцентезе применяют троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору отечественного производства. После извлечения стилета через кожух троакара в брюшную полость в направлении малого таза, боковых каналов, левого и правого поддиафрагмального пространства вводят «шарящий» катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью 10- или 20-граммового шприца.

Интерпретация данных лапароцентеза. Обнаружение при лапароцентезе патологического содержимого (кровь более 20 мл; кровь с мочой или калом; мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость) является несомненным показанием к срочной операции.

Если при лапорацентезе содержимого из брюшной полости не получено, то результат лапороцентеза расценивается как отрицательный («сухая пункция»).

Точность диагностики при лапороцентезе находится в прямой зависимости от количества жидкостиимеющейся в брюшной полости. Для получения содержимого из брюшной полости необходимо, чтобы его было не менее 300 - 500 мл. Экспериментальные исследовании показали, что при наличии жидкости в брюшной полости объемом 500 мл наблюдается 78% положительных пункций, при 400 мл - 71%, при 300 мл - 44%, при 200 мл- 16%, при 100 мл - 2%, при 50 мл - 0.

Для повышения диагностических возможностей лапароцентеза при его отрицательном результате некоторые ученые предлагают повторные лапароцентезы, но это увеличивает дооперационный период, а поздняя диагностика, как известно, опасна. Другие ученые предлагают через катетер, введенный в брюшную полость при лапароцентезе, нагнетать до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка из расчета 25 мл на 1 кг массы тела больного и после аспирации исследовать полученное содержимое микроскопическим или биохимическим методом (диагностический перитонеальный лаваж).

Критериями положительной оценки диагностического перитонеального лаважа при лапароцентезе являются:

1) гематокрит в промывной жидкости выше 1-2%, что соответствует 20-30 мл крови на 1000 мл промывной жидкости;

2) количество эритроцитов свыше 1000000, а лейкоцитов свыше 500 в 1 мм? промывной жидкости. Этот прием позволяет выявить небольшое количество крови (до 30-50 мл), обычно скапливающейся в задних отделах брюшной полости.

При получении крови при лапароцентезе (положительный результат) часто приходится решать вопрос, остановилось кровотечение или нет. В некоторых случаях даже при наличии большого количества крови в брюшинной полости (750-3000 мл) кровотечение может самопроизвольно прекратиться. Факты подобной остановки кровотечения при повреждении органов брюшной полости известны врачам, занимающимся неотложной хирургией.

Для выявления продолжающегося кровотечения применяют пробу Рувилуа-Грегуара. Лапароцентез при диагностике продолжающегося или остановившегося кровотечения дает возможность не только провести противошоковые мероприятия и тем самым уменьшить риск последующей операции, но и определить очередность направления больных в операционную для срочной операции.

Кровь с примесью мочи, получаемая при аспирации во время лапароцентеза и определяемая по запаху, всегда указывает на внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря. Кровь с примесью кала свидетельствует о повреждении кишечника. Мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость с хлопьями фибрина аспирированная из брюшной полости при лапароцентезе, также указывает на повреждение полых органов.

Достоверность результатов лапароцентеза зависит не только от методики его выполнения, но и от правильной интерпретации полученных при этом данных.

В периодической печати имеются работы, в которых авторы отмечают трудности интерпретации данных лапароцентеза при извлечении из брюшной полости жидкости, слабо окрашенной кровью. Слабо-розовое окрашивание может свидетельствовать о пропотевании гематомы из забрюшинного пространства. Однако, как показывает наш опыт, сукровичная жидкость, полученная при лапароцентезе, не всегда говорит о наличии только забрюшинной гематомы. Дополнительное тщательное обследование органов брюшной полости после лапароцентеза методом лапароскопии позволило выявить у больных разрывы брыжейки тонкой кишки, участки десерозирования тонкой и толстой кишки, внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, надрывы капсулы печени и селезенки. Эти лапароскопические находки были подтверждены последующей операцией. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено 50-250 мл крови, причем она скапливалась в основном в задних отделах брюшной полости или малом тазу.

При обнаружении сукровичной жидкости в брюшной полости мы рекомендуем обязательно выполнять лапароскопию, а при отсутствии условий для ее осуществления - оставлять контрольный дренаж в брюшной полости на 48-72 ч. и более для повторной аспирации перитонеального экссудата, крови или введенного изотонического раствора хлорида натрия.

Оставление контрольного катетера в брюшной полости после получения сукровичной жидкости во время лапароцентеза позволило нам у 8 больных диагностировать повреждение внутренних органов, но при этом дооперационный период увеличился с 8 до 12 ч, что неблагоприятно отразилось на послеоперационном периоде.

В настоящее время накоплен достаточный опыт применения лапароцентеза и уже нет необходимости доказывать его ценность при диагностике неясных случаев повреждений органов брюшной полости. Подавляющим большинством авторов установлена простота, безопасность и информативность его результатов при аспирации из брюшной полости патологического содержимого.

Однако, как и любой метод обследования, лапароцентез не лишен недостатков. Так, в 4,5% случаев лапароцентез оказался ложноотрицательным, по нашим данным,- в 9% случаев.

Причина ложноотрицательных результатов иногда заключается в том, что катетеры при проведении в брюшную полость через кожух троакара скользят по поверхности кишечных петель и большого сальника непосредственно под брюшной стенкой и не всегда попадают в отлогие места брюшной полости, где в основном скапливается жидкость при патологических состояниях. Вследствие малой упругости резинового и полиэтиленового катетеров и малой управляемости они не всегда продвигаются в тех направлениях, которые им придают при проведении через кожух троакара.

При повреждении внутреннего органа, отграниченного обширным спаечным процессом и не сообщающегося с брюшной полостью, гемоперитонеум или излившееся кишечное содержимое из поврежденной кишки «шарящим» катетером может быть и не выявлено.

Следует иметь в виду, что при подкапсульных повреждениях паренхиматозных органов результаты лапароцентеза будут отрицательными, что, к сожалению, осложняет выбор показаний к операции. Иногда «шарящий» катетер или управляемый зонд закупоривается сгустком крови, что затрудняет исследование или дает ложноотрицательный результат.

Малое количество крови (до 20 мл) при лапароцентезе и диагностическом перитонеальном лаваже может привести к ложноположительным результатам. По нашим данным, это наблюдается в 3,3% случаев, а по данным др. ученых - в 4,5%. Объясняется это неправильным проведением пункции брюшной стенки, а также затеканием крови из предбрюшинной гематомы при переломе костей таза.

Таким образом, лапароцентез является достаточно простым и объективным методом исследования с большой диагностической достоверностью. Вместе с тем следует учитывать, что при несоответствии между клинической картиной и результатами лапароцентеза, аспирации из брюшной полости сукровичной жидкости, «сухой пункции», а также при получении малого количества крови необходимо провести лапароскопию во избежание диагностических ошибок.

Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.

Показания:

Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);

Установле­ния характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;

Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);

Введение в брюшную полость ЛС.

Противопоказания:

спаечная болезнь брюшной полости, беремен­ность (II половина).

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.

Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент по­падания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопро­тивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения:

Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспале­нию брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стен­кой живота.

Лапароцентез по методу «шарящего катетера».

Алгоритм выполнения навыка:

1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.

2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операци­онных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.

3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).

3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.

4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.

5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.

Показания: Получение содержимого брюшной полости для исследования, введение «шарящего» катетера, лапороскопа, удаление асцитической жидкости.

Противопоказания: Спаечный процесс, метеоризм.

Осложнения:

1) инфекция в области прокола;

2) повреждение сосудов брюшной стенки;

3) ранение внутрибрюшных органов, эмфизема и воздушная эмболия (нагне­тание воздуха при ранении сосудов.)

Техника. Под местной анестезией на 3-4 см ниже пупка делают небольшой разрез (1,5-2 см) кожи и прошивают края раны нитью-держалкой или захватывают зажимом Кохера срединный апоневроз. Брюшную стенку приподнимают конусообразно за держалку и прокалывают троакаром. После удаления стилета через тубус троакара, попеременно изменяя его наклон со строгим соблюдением правил асептики вводят в различных направ­лениях снабженный боковыми отверстиями катетер диаметром 5 мм и длиной до 30 см. Каждое введение "шарящего" катетера (в правое и левое подреберье, в латеральные каналы, в полость таза) сопровождают вливанием 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. Появление в шприце явной примеси крови (или чистой кро­ви), обнаружение кишечного содержимого свидетельствуют о повреждении внут­ренних органов. При отсутствии признаков повреждения органов живота катетер оставляют в брюшной полости на 24 часа, зафиксировав его швом к коже и на­растив резиновой трубкой. Свободный конец трубки опускают во флакон с рас­твором антисептика (фурацилин). В ряде случаев кровь начинает выделяться по катетеру через несколько часов после проведения исследования (например при нормализации артериального давления или прорыве осумкованной гематомы из области ворот селезенки).

Рисунок 14.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: Пункцию выполняют с диагностической и лечебной целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирация его, расправление легкого. Ее применяют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, пневмотораксе, гемотораксе, для биопсии опухолей плевры, легкого, для введения лекарственных средств в плевральную полость.

Противопоказания : Облитерация плевральной полости.

Осложнения:

1) прокол паренхимы легкого (поступление в шприц крови).

2) ранения межреберных сосудов.

3) воздушная эмболия.

Инструментарий:

1) длинные иглы (8-9 см) среднего диаметра (более 1мм) с острым срезом и канюли к ним;

2) тонкие короткие иглы;

3) шприцы емкостью 2-5 мл, 10-20 мл и более крупные (типа Жане);

4) эластические резиновые трубки, подходящие к канюлям;

5) кровоостанавливающие зажимы без зубцов;

6)электроотсос.

Манипуляции проводятся в стерильных условиях, как при других операциях.

Рисунок 14.

Техника. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгеноло­гически и физикально. Премедикация (промедол). Если состояние больного по­зволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункции кладут на голову или противоположное плечо больного. Мак­симально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полно­стью эвакуировать жидкость, при более низком - реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии межреберья, соответственно будущему проколу, нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край нижнего (в этом межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы) коротким движением прокалывают иглой с наде­той на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом (герметизм, препятствующий вхождению воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощу­щается как "проваливание" иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья. После этого к наружному концу резиновой трубки присоеди­няют (для герметизма и с этой стороны необходима канюля) шприц, снимают зажим с трубки и либо ток жидкости сам отодвигает поршень, либо приходиться осторожно потянуть поршень на себя. Перед тем как отсоединить шприц, снова надевают зажим на трубку. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединив трубку к электроотсосу и сняв зажим, начинают эвакуиро­вать экссудат. Эту процедуру необходимо выполнять постепенно, плавно, ориен­тируясь на состояние больного. Нельзя допускать стремительного опорожнения плевральной полости, что может привести к смещению органов средостения. По­сле окончания процедуры быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного отправляют в палату на каталке.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау .

Показания. Эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого (при поверхностно расположенных и плохо дренируемых острых и хронических абсцессах, в случаях, когда невозможно произвести радикальную операцию-резекцию легкого).

Противопоказания. Отсутствие воздуха, жидкости в плевральной полости.

Возможные осложнения. Повреждение легкого, диафрагмы, кровотечение, пневмоторакс (в результате повреждения легкого, негерметичность дренажа).

Первая помощь аналогично изложенной в разделе «Торакоцентез». негерметичность дренажа может быть обусловлена плохим затягиванием кожного П-образного шва, выхождением наружу одного из боковых отверстий дренажной трубки, нарушением целостности наружной части ее.

Рисунок 15.

Техника. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте (обычно в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии) производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мяг­кие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закры­вают зажимом. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троа­кара из плевральной полости. Затем накладывают второй зажим на дренаж между поверхностью кожи и концом дренажной трубки и снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже (липким пластырем или прошивной лигатурой). На свободный конец дренажа одевают палец от резиновой перчатки, с надрезом по оси, который туго фиксируют к трубке лигатурой. После чего, дренаж опускают во флакон заполненный на 1/3 раствором антисептика (фурацилин), таким образом, чтобы конец дренажной трубки вместе с резиновым пальцем был погружен в раствор. Снимают зажим с дренажа, в результате налаживается клапанная система дренирования плевраль­ной полости.

ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ

Поясничная (люмбальная) пункция –манипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно ее осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и лечебными целями (см.ниже). Диагностическая значимость поясничной пункции определяется возможностью:

Измерения давления спинномозговой жидкости;

Проверки проходимости подпаутинного пространства;

Проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.

Показания. Исследование спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпаутинное пространство воздуха и рентгеноконтрастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отека мозга; для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии и др.

Противопоказание. Локализация патологического процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Биша с последующим летальным исходом).

Черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения, при которых пункция производится с диагностической целью. Параллельно измеряется ликворное давление в позвоночном канале, производится цитологическое и биохимическое исследование ликвора (определение белка, глюкозы, хлоридов и др.). Введение контрастных веществ при диагностике заболеваний нервной системы. Нормализация ликворного давления при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, эпилептическом состоянии.

Признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.

Возможные осложнения Вклинение продолговатого мозга, коллапс, корешковая боль, менингизм, кровотечение.

Первая помощь. При вклинении продолговатого мозга необходимо пункцию прекратить, приподнять ножной конец стола, кровати на 25-30 см, назначить внутривенно лазикс, маннитол, мочевину.

При коллапсе назначают сердечные препараты.

При возникновении корешковой боли или появлении крови из иглы следует извлечь иглу и пункцию повторить.

При явлениях менингизма назначают внутривенно 40% раствор глюкозы, диакарб, фуросемид, десенсибилизирующие препараты, постельный режим до семи дней

Рисунок 16.

Рисунок 17.

Техника. Больного укладывают на левый бок, ноги максимально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и приводят к животу, голову чуть накло­няют вперед, чтобы она находилась в одной плоскости с туловищем. Обрабаты­вают кожу поясничной области раствором йода и спиртом и производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу прокола между остистыми отрост­ками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвон­ка). Затем через середину расстояния между остистыми отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люмбальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди­кулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение "провала". Далее иглу осторожно продвигают на 1-2 мм вперед и мандрен извлекают. При правильной технике пункции из ее просвета появляется спинномозговая жидкость. Необходимо избегать потерь жидкости до определения субарахноидального давления. С диагностической целью показано извлечение 1-2 мл спинномозговой жидкости - этого количества достаточно для исследования его состава. Спинномозговую жидкость выводят медленно, ско­рость истечения регулируют с помощью мандрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагностическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При выполнении исследования игла может повредить сосуды венозного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется путевая кровь. Макро­скопически отличить «путевую кровь» от истинного субарахноидального крово­излияния можно по окраске истекающих из иглы капель: «путевая кровь» имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидальном кровоизлиянии кап­ля обычно окрашена равномерно. Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках ге­моррагии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки ликвора при травме варьируют от серовато-розового при относительно небольшой приме­си крови до кровавого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполняют на 2-3-й день после травмы, то жидкость становится желтой в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступления новой порции крови обычно сохра­няется 2-3 недели. После измерения ликворного давления, взятия жидкости для анализа, введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ, иглу извлекают, кожу в области прокола смещают, обрабатывают раствором йода, за­клеивают стерильной салфеткой. Повязку слегка прижимают в течение 3-4 мин для профилактики гематом.

После пункции больной должен лежать на животе в течение 2-3 часов, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости в эпидуральную клетчат­ку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке. Последующие двое суток больной соблюдает строгий постельный режим. При показаниях для предупреждения дислокации ствола головного мозга головной конец кровати опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию, постельный режим продлевают.

Осложнения:

1) дислокационное ущемление мозга в тенториальном или большом затылоч­ном отверстии с вторичным поражением ствола мозга (Для профилактики спин­номозговую жидкость выводят постепенно и прекращают выведение при ухуд­шении состояния. В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у пожилых и ослабленных лиц. Осторожно извлекают спинномозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гематому);

2) явления менингизма, легкий корешковый синдром, обусловленные асепти­ческим раздражением конского хвоста и оболочек мозга, обычно длятся недолго, купируются симптоматической терапией.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Применяется с лечебной и диагностической целью. Является неотлож­ным мероприятием при нарастающих явлениях тампонады сердца. Пункцию вы­

полняют тонкой длинной иглой (не менее 10 см) с наружным диаметром 1,2-

Манипуляцию желательно производить в операционной, но иногда необ­ходимость в ней возникает на месте происшествия или в машине скорой помощи при транспортировке.

Показания. Тампонада сердца, гнойное течение этого процесса, затягивающееся рассасывание экссудата, уточнение диагноза.

Противопоказания .Облитерация полости перикарда.

Возможные осложнения. Повреждение сердца, кровотечение.

Рисунок 18.

Первая помощь при подозрении на повреждение сердца или сосуда заключается в извлечении иглы, назначении постельного режима, гемостатических средств, проведении динамического наблюдения (АД, пульс, аускультация сердца, анализ крови и др.).

Рисунок 19.

Инструментарий:

1) стерильное белье и перевязочный материал;

2) длинная (10см) игла с широким просветом (1,2 - 2,0 мм) или соответствующе­го размера троакар;

3) шприц (10 или 20 мл) с иглами;

4) 0,5% раствор новокаина;

5) стерильный физиологический раствор для промывания иглы.

Техника. Для срочной пункции перикарда лучше всего использовать пе-редненижний доступ, больной лежит на спине, верхняя половина его тела при­поднята под углом 45-50°. Оператор стоит слева. После обработки и обкладыва­ния стерильным бельем операционного поля, центром которого является мече­видный отросток производят местную анестезию. Точка прокола иглы или троа­кара располагается параксифоидально на 1 см ниже и влево от кончика мечевид­ного отростка. Иглу направляют под углом 45° вверх. На глубине 3-5 см (в зави­симости от телосложения больного) кончик иглы достигает перикарда, пункция которого сопровождается ощущением преодоления легкого сопротивления. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают за поршень. Проникновение иглы в перикард сопровождается аспирацией в шприц жидкости или крови.