Стратификация риска у больных аг. Стратификация риска сердечно-сосудистых событий у больных стабильной коронарной болезнью сердца (обзор) Стратификация риска

7697 0

В связи с тем что отдалённый прогноз у больных стабильной стенокардией может сильно варьироваться, а современные стратегии лечения значительно расширились — от симптоматической терапии до высокотехнологичных и дорогостоящих методов, способных улучшить прогноз, - Европейским обществом кардиологов (2006) было предложено стратифицировать риск у больных стабильной стенокардией. Под риском принято понимать сердечно-сосудистую смерть и ИМ, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы.

Процесс стратификации риска преследует две цели:

• ответить на вопросы по поводу прогноза, которые возникают у самих больных, работодателей, страховых компаний, врачей других специальностей, занимающихся лечением сопутствующих заболеваний;
• выбрать адекватное лечение.

При использовании некоторых методов лечения, особенно реваскуляризации и/или интенсивной фармакотерапии, улучшение прогноза достигается только в определенных группах больных высокого риска, в то время как у пациентов с благоприятным прогнозом польза подобных вмешательств менее очевидна или отсутствует. В связи с этим необходимо выделять пациентов, относящихся к группе высокого риска, у которых наиболее вероятна польза более агрессивного лечения уже на раннем этапе обследования.

В рекомендациях ЕОК (2006) критерием высокого риска считается сердечно-сосудистая смертность более 2%, среднего риска менее 1-2% и низкого риска менее 1% в год. Пока не разработана практическая модель оценки риска, включающая все возможные аспекты стратификации риска, может быть использован альтернативный подход, основанный на результатах клинических исследований. Согласно этому подходу, всем больным необходимо проводить клиническое обследование, большинству - неинвазивные исследования в целях выявления ишемии и оценки функции ЛЖ и, наконец, отдельным пациентам - КАГ.

1. Стратификация риска на основании клинических данных

История болезни и результаты физического обследования позволяют получить очень важную прогностическую информацию. На этом этапе для стратификации риска могут быть использованы ЭКГ и лабораторные тесты, перечисленные выше. Установлено, что сахарный диабет, АГ, МС, курение и гиперхолестеринемия позволяют предсказать развитие неблагоприятных исходов у больных стабильной стенокардией и другими проявлениями ИБС. Неблагоприятное прогностическое значение имеет возраст, а также перенесённый ИМ, симптомы сердечной недостаточности, характер течения стенокардии (впервые возникшая или прогрессирующая) и её тяжесть, особенно при отсутствии ответа на лечение. Особенности приступов стенокардии, их частота и наличие ЭКГ-изменений в покое считают независимыми предикторами смерти и ИМ. На основании этих показателей можно рассчитать простой индекс, который позволяет предсказать неблагоприятные исходы, особенно в течение ближайшего года.

Физическое обследование также помогает в оценке риска. Наличие поражения периферических сосудов (нижних конечностей или сонных артерий) указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильней стенокардией. Неблагоприятными прогностическими факторами считают такие симптомы сердечной недостаточности, отражающей функцию ЛЖ.

У больных стабильной стенокардией, у которых определяются изменения на ЭКГ в покое (признаки перенесённого ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ-блокада II-III степени или ФП), риск сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у пациентов с нормальной ЭКГ.

2. Стратификация риска с помощью стресс-тестов

Прогностическое значение подобных проб определяется возможностью не только выявления ишемии миокарда как таковой, но и оценки порога её развития, распространённости и тяжести имеющихся изменений (ЭхоКГ и сцинтиграфия) и переносимости физической нагрузки. Результаты стресс-тестов не следует использовать изолированно от клинических данных. Таким образом, нагрузочные пробы позволяют получить дополнительную информацию о сердечно-сосудистом риске у конкретного больного.

2.1. ЭКГ с нагрузкой

Сочетанное использование результатов нагрузочных проб и клинических параметров, а также расчет прогностических индексов, таких, как индекс Дьюка, оказались эффективным подходом к стратификации больных ИБС на группы высокого и низкого риска. Индекс Дьюка - индекс, который рассчитывают на основании времени нагрузки, отклонения сегмента ST и возникновения стенокардии при нагрузке.

Расчет тредмил-индекса, JACC, 1999.

Тредмил-индекс = А - - ,

где А - продолжительность нагрузки и минутах; В - отклонение сегмента ST в миллиметрах (в ходе нагрузки и после ее завершения); С - индекс стенокардии;

0 - стенокардии нет;

1 - стенокардия есть;

2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

2.2. Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭхоКГ также можно с успехом использовать для стратификации сердечно-сосудистых осложнений. При отрицательном результате пробы вероятность неблагоприятных исходов (смерти или ИМ) составляет менее 0,5% в год. Фактор риска - число региональных нарушений сократимости в покое и при нагрузке (чем их больше, тем выше риск). Выделение пациентов высокого риска позволяет решить вопрос о дальнейшем обследовании и/или лечении.

2.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Нормальные результаты исследования с высокой вероятностью свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Напротив, нарушения перфузии ассоциируются с тяжёлой ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском. Большие и распространённые дефекты перфузии, возникающие при стрессовых пробах, преходящая ишемическая дилатация ЛЖ после пробы и повышенное накопление ²°¹Тl в лёгких после нагрузки или фармакологической пробы имеют неблагоприятное прогностическое значение.

3. Стратификация риска на основании функции желудочков

Самый мощный предиктор выживаемости в отдалённые сроки - функция ЛЖ. У больных стабильной стенокардией смертность увеличивается по мере снижения фракции выброса ЛЖ. При фракции выброса в покое менее 35% ежегодная смертность превышает 3%. Размеры желудочков также имеют важное прогностическое значение, которое превосходит результаты нагрузочных проб у больных стабильной стенокардией.

4. Стратификация риска на основании коронарной ангиографии

Распространенность, тяжесть и локализация стеноза коронарных артерий имеют важное прогностическое значение у больных стенокардией.

В регистре САSS 12-летняя выживаемость на фоне медикаментозной терапии у пациентов с неизменёнными коронарными артериями составила 91%, у больных с поражением одного сосуда - 74%. двух - 59% и трёх - 50% (р <0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.

Стабильная стенокардия

Центральная нервная система

Почки

Сердце

А к чему приводит повышение АД?

Катехоламины и ангиотензин II вызывают гипертрофию стенок артерий и миокарда (ремодуляция сердечно-сосудистой системы ). Гипертрофированному миокарду не хватает кислорода (относительная коронарная недостаточность), происходит его хроническая ишемия, что стимулирует рост соединительной ткани и приводит к диффузному кардиосклерозу (необратим).

Длительный спазм почечных сосудов заканчивается их гиалинозом и артериолосклерозом (также необратим), что ведет к развитию первично сморщенной почки и, далее, к ХПН (происходит трансформация первичной АГ во вторичную – почечную).

В ЦНС наблюдается хроническая цереброваскулярная недостаточность, которая вызывает энцефалопатию.

Без изменения (приостановления) ремодуляции сердечно-сосудистой системы (хотя бы гипертрофии миокарда) лечение АГ не может быть признано эффективным даже если оно удерживает АД на одном уровне.

Классификация АД (ВОЗ и МОАГ, 1999, IV съезд кардиологов РБ, 2000):

Категории	САД мм рт. ст.	ДАД мм рт. ст.
Оптимальное	< 120	< 80 (до 60)
Нормальное АД	< 130	< 85
Высокое нормальное АД	< 130-139	< 85-89
Артериальная гипертензия:
Степень I (мягкая)	140-159	90-99
Подгруппа пограничная	140-149	90-94
Степень II (умеренная)	160-179	100-109
Степень III (тяжелая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая гипертензия	> 140	< 90
Подгруппа пограничная	140-149	< 90

Примечания:

­ при различных САД и ДАД ориентируются на более высокое значение;

­ на фоне гипотензивной терапии степень АГ повышается на 1 уровень.

Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента в ближайшие 10 лет составляет:

­ риск 1: до 15%;

­ риск 2: 15-20%

­ риск 3: 20-30%

­ риск 4: более 30%.

Определение степени риска:

Факторы, влияющие на прогноз:

1) факторы риска;

2) поражение органов-мишеней (ПОМ);

3) ассоциированные клинические состояния (АКС).

I. Факторы, риска:

1. Используемые для стратификации риска при АГ:

­ уровни САД и ДАД (степени 1-3);

­ возраст: мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет;

­ курение;

­ общий холестерол > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл);

­ СД (сразу риск 4);

­ семейный анамнез раннего (до 55 лет для мужчин, до 65 лет для женщин) развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:

­ сниженный холестерин ЛПВП;

­ повышений холестерин ЛПНП;

­ микроальбуминурия при СД;

­ нарушение толерантности к глюкозе;

­ ожирение;

­ малоподвижный образ жизни;

­ повышенный уровень фибриногена;

­ социально-экономические факторы высокого риска;

­ этническая группа высокого риска;

­ географический регион высокого риска.

II. Поражение органов-мишеней:

­ гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ);

­ протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2-2,0 мг/дл);

­ ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта);

­ генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки, кровоизлияния.

III. Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:

Цереброваскулярные заболевания:

­ ишемический инсульт;

­ геморрагический инсульт;

­ транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

­ инфаркт миокарда;

­ стенокардия;

­ реваскуляризация коронарных артерий (например, после АКШ, баллонной ангиопластики);

­ застойная сердечная недостаточность.

Заболевания сосудов:

­ расслаивающая аневризма аорты;

­ поражение периферических артерий (клинически);

­ гипертоническая ретинопатия III-IV стадии – геморрагический и экссудативный отек соска зрительного нерва.

Заболевания почек:

­ диабетическая нефропатия;

­ почечная недостаточность;

­ клубочковая гиперфильтрация (>130 мл/мин);

­ креатинин плазмы > 0,11 ммоль/л (> 2,0 мг/дл);

­ микроальбуминурия (30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин), протеинурия.

По определению, внезапной считается смерть, от которой первые симптомы ухудшения состояния пациента отделены сроком, не более 1 часа, а в реальной практике этот период нередко измеряется минутами.

Распространенность. Причины возникновения

Ежегодно в мире регистрируются сотни тысяч случаев внезапной смерти. В развитых странах ее частота составляет 1-2 случая на 1000 населения в год, что соответствует 13-15% (по некоторым данным до 25%) всех случаев естественной смерти. Внезапная сердечная смерть (ВСС) бывает первым и нередко единственным проявлением ИБС , при которой 50% случаев смерти внезапны, а среди больных с хронической сердечной недостаточностью внезапно умирают более половины.

Патолфизиология

Стратификация риска внезапной сердечной смерти

Тесная связь внезапной сердечной смерти с некоторыми формами желудочковых нарушений ритма сердца делает необходимым проведение их риск-стратификации, т.е. ранжирования по степени риска развития фибрилляции желудочков. Первая попытка такой стратификации была предпринята B. Lown и M. Wolf, которые предложили в 1971г. градационную классификацию желудочковых аритмий, зарегистрированных при ХМ ЭКГ . Классификация выделяет следующие градации:

• Градация 0 - желудочковые нарушения ритма сердца отсутствуют.
• Градация 1 - редкая (не более 30 в час) монотопная желудочковая экстрасистолия .
• Градация 2 - частая (более 30 в час) монотопная желудочковая экстрасистолия.
• Градация 3 - политопная желудочковая экстрасистолия.
• Градация 4А - две последовательные (парные) желудочковые экстрасистолы.
• Градация 4Б - несколько подряд (три и более) желудочковых эктопических сокращений - «пробежки» желудочковой тахикардии .
• Градация 5 - ранняя желудочковая экстрасистолия типа R/T.

Градационная классификация имеет важнейшее значение для оценки результатов холтеровского мониторинга ЭКГ. В ней учтены возможности как количественного (градации 0–2), так и качественного (градации 3–5) анализа зарегистрированных желудочковых аритмий. Она является важным инструментом в анализе динамики спонтанных проявлений желудочковой эктопической активности, как результата противоаритмического лечения, что позволяет дать объективную оценку достигнутого эффекта , как положительного, так и отрицательного, включая выявление случаев аритмогенного действия препаратов. Вместе с тем, выделение градаций строится только по электрокардиографическим проявлениям желудочковой эктопической активности, без учета характера основной сердечной патологии и возможных клинических проявлений желудочковых нарушений ритма сердца, что является существенным недостатком этой классификации. Важное значение для клинической практики имеет классификация (риск-стратификация), предложенная T. Bigger в 1984г. Она предполагает проведение анализа не только характера желудочковой эктопической активности, но и ее клинических проявлений, а также наличия или отсутствия органического поражения сердца как причины ее возникновения. В соответствии с этими признаками выделяются 3 категории желудочковых аритмий.

• К доброкачественным желудочковым аритмиям относится желудочковая экстрасистолия, чаще одиночная (могут быть и другие формы), протекающая бессимптомно или малосимптомно, но главное, возникающая у лиц, не имеющих признаков заболевания сердца («идиопатические» желудочковые аритмии). Прогноз жизни этих больных благоприятен, в связи с очень малой вероятностью возникновения фатальных желудочковых аритмий (например, фибрилляции желудочков), не отличающейся от таковой в общей популяции , и, с позиции профилактики внезапной сердечно-сосудистой смерти, они не требуют какого-либо лечения. Необходимо лишь динамическое наблюдение за ними, ибо, по крайне мере у части больных, ЖЭ может быть первым клиническим проявление, дебютом той или иной сердечной патологии.
• Принципиальным отличием потенциально злокачественных желудочковых аритмий от предыдущей категории служит наличие органического заболевания сердца, как причины их возникновения. Чаще всего это различные формы ИБС (наиболее значим перенесенный инфаркт миокарда), поражение сердца при артериальной гипертонии , первичные заболевания миокарда и др. Особое дополнительное значение имеют снижение фракции выброса левого желудочка и симптомы хронической сердечной недостаточности. У этих больных с желудочковой экстрасистолией различных градаций (потенциальным пусковым фактором желудочковых тахикардий и ФЖ) еще не было пароксизмов ЖТ, эпизодов трепетания желудочков или ФЖ, но вероятность их возникновения довольно высока, а риск ВСС характеризуется как существенный. Больные с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями требуют лечения, направленного на снижение летальности , лечения по принципу первичной профилактики ВСС.
• Устойчивые пароксизмы ЖТ, а также пережитые, благодаря успешной реанимации, эпизоды ТЖ или ФЖ (т.е. внезапная аритмическая смерть) у лиц с органическим заболеванием сердца формируют категорию злокачественных желудочковых аритмий. Они проявляются наиболее тяжелой симптоматикой в виде сердцебиения, обмороков, клинической картины остановки кровообращения. Прогноз жизни этих больных крайне неблагоприятен, а их лечение должно ставить своими целями не только устранение тяжелых аритмий, но и продление жизни (вторичная профилактика ВСС).

Стратификация риска ВСС и современные принципы ее профилактики , с использованием средств противоаритмического лечения(лекарственного и немедикаментозного), в наибольшей степени разработаны для пациентов, переживших инфаркт миокарда. Однако в своей основе они справедливы и для больных с другими формами сердечной патологии, приводящей к повреждению миокарда, снижению показателей его сократимости, развитию клинических проявлений хронической сердечной недостаточности. При любых формах проявления желудочковой эктопической активности дисфункция левого желудочка является важнейшим фактором возрастания риска внезапной смерти. Каждое снижение величины фракции выброса левого желудочка на 5% в диапазоне значений от 40% до 20% сопряжено с возрастанием относительного риска ВСС на 19%. β-блокаторы входят в стандарты лечения больных, переживших инфаркт миокарда и больных с хронической сердечной недостаточностью, как препараты, увеличивающие продолжительность жизни этих категорий пациентов. Доказано, что ключевую роль в достижении этих результатов играет существенное и достоверное снижение частоты случаев ВСС. По этой причине β-блокаторы должны применяться в лечении всех категорий больных, имеющих повышенный риск внезапной смерти и нуждающихся в ее первичной или вторичной профилактике. 3 формы желудочковых тахиаритмий могут регистрироваться после перенесенного инфаркта миокарда и при других формах поражения сердца:

• неустойчивая желудочковая тахикардия
• устойчивая желудочковая тахикардия
• остановка сердца вследствие трепетания и/или фибрилляции желудочков.

Большинство эпизодов неустойчивой желудочковой ЖТ - важного маркера электрической нестабильности миокарда, регистрирующегося с помощью ХМ ЭКГ, протекает без симптомов или малосимптомно. У таких больных, при наличии дисфункции левого желудочка летальность в течение 2 лет составляет 30%, и 50% случаев смерти имеют аритмическую природу. Для уточнения индивидуальной степени риска ВСС таким больным показано проведение внутрисердечного ЭФИ. Относительный риск ВСС возрастает на 63%, если при проведении ЭФИ достигается индукция устойчивого пароксизма ЖТ или ФЖ. На сегодняшний день отсутствуют данные о том, что подавление эпизодов неустойчивой ЖТ, также как и ЖЭ экстрасистолии, с помощью антиаритмических средств, способствует увеличению продолжительности жизни. Использование же в этих целях антиаритмических препаратов I, особенно IС класса, после инфаркта миокарда и при иных формах поражения мышцы сердца, приводящих к снижению фракции выброса левого желудочка или гипертрофии его миокарда противопоказано в связи с высоким риском опасных желудочковых аритмогенных эффектов. Возникновение устойчивого пароксизма ЖТ или остановки сердца вследствие ФЖ вне острой фазы инфаркта миокарда или у пациентов с хронической патологией миокарда иной природы, свидетельствует о формировании хронического аритмогенного субстрата, что сопряжено с высоким риском (до 80% в течение года) рецидива этих угроржающих жизни желудочковых аритмий. Риск ВСС наиболее высок у больных со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Больные, пережившие успешную реанимацию по поводу ФЖ желудочков, а также пациенты с устойчивыми пароксизмами ЖТ, протекающими с нарушениями гемодинамики (при условии, что эти нарушения ритма сердца проявились вне острой фазы инфаркта миокарда или возникли на фоне другой тяжелой хронической патологии сердца) нуждаются в применении автоматических имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), как средств вторичной профилактики ВСС, обеспечивающих у этих категорий больных достоверное снижение летальности, за счет снижения частоты случаев ВСС. Таким образом, с целью вторичной профилактики ВСС применение ИКД показано:

• больным, пережившим остановку кровообращения, вызванную ФЖ желудочков или ЖТ, после исключения других причин или обратимых факторов;
• больным с органическим поражением сердца и устойчивыми пароксизмами ЖТ, независимо от тяжести их гемодинамических проявлений;
• больным с обмороками неясного происхождения, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или ЖТ с острыми, тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Назначение этим больным амиодарона в комбинации с β-блокаторами или соталола жизненно необходимо, когда применение β-блокаторов не оказывает влияния на течение рецидивирующих пароксизмов ЖТ или ФЖ после выполненной имплантации ИКД. Применение соталола в этих целях менее эффективно, чем амиодарона. Назначение амиодарона также показано при наличии пароксизмов ЖТ у больных с признаками дисфункции левого желудочка, если они отказываются от имплантации ИКД или эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам. В решении вопросов вторичной профилактика внезапной смерти у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями, амиодарон и его комбинированное применение с β-блокаторами являются единственной лекарственной альтернативой ИКД, способной не только предупреждать рецидивы ЖТ, но и увеличивать продолжительность жизни этих пациентов. Применение ИКД в целях первичной профилактики ВСС в ряде случаев показано и пациентам без спонтанных пароксизмов ЖТ или ФЖ. Такого способа лечения требуют следующие категории больных:

• больные с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
• больные с ФВЛЖ <35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
• больные с ФВЛЖ <40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

У больных, нуждающихся в первичной профилактике ВСС, ее риск, как и при вторичной профилактике, может быть существенно снижен назначением β-адреноблокаторов, а также амиодарона. Более эффективно комбинированное применение амиодарона и β-адреноблокаторов. Обязательным условием применения ИКД с целью, как первичной, так и вторичной профилактики ВСС, условием, повышающим эффективность такой профилактики, является оптимальная медикаментозная терапия, способная обеспечить устойчивое клиническое состояние больных. Эта терапия должна проводиться в соответствии с требованиями по лечению сердечнососудистых заболеваний, представленными в соответствующих рекомендациях.

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удаётся. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражения органов-мишеней	Ассоциированные клинические состояния
Мужчины старше 55 лет; Женщины старше 65 лет; Холестерин более 6,5 ммоль/л; Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин – моложе 55 лет).	Гипертрофия левого желудочка (ЭхоКГ, ЭКГ или рентгенография); Протеинурия и/или креатинемия 1,2-2 мг/дл; УЗ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки; Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.	ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ишемический инсульт; Геморрагический инсульт; Транзиторная ишемическая атака; ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА Инфаркт миокарда; Стенокардия; Коронарная реваскуляризация; Застойная сердечная недостаточность; ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл); СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Расслаивающая аневризма аорты; Симптоматическое поражение периферических артерий; ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Геморрагии или экссудаты; Отёк диска зрительного нерва; САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Классификации эссенциальной гипертензии Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации воз)

Стадия I . Отсутствие поражения органов-мишеней.

Стадия II . Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным Маколкина В. И., 2000 г. метод пространственной количественной векторкардиографии чувствительнее ЭхоКГ);

Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки;

Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (12-2,0 мл/дл);

УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III . Наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-мишеней:

Сердце : стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

Головной мозг : преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

Глазное дно : кровоизлияния и экссудаты с отёком диска зрительного нерва или без него;

Почки : концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;

Сосуды : расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения периферических артерий.

Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная гипертензия». Представляется неверным употребление термина «артериальная гипертензия» без указания происхождения.

Стадия течения – I,II,IIIсогласно классификации ВОЗ.

Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек).

Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм).

Степень повышения АД.

Примеры формулировки диагноза

Эссенциальная гипертензия Iстадии.

Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии. Гипертонический нефроангиосклероз. ХПНIIстадии.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, IIФК. Гипертоническая болезньIIIстадии.

Для цитирования: Лупанов В.П. Стратификация риска сердечно-сосудистых событий у больных стабильной коронарной болезнью сердца (обзор) // РМЖ. 2014. №23. С. 1664

Долгосрочный прогноз стабильной коронарной болезни сердца (СКБС) зависит от ряда факторов, таких как клинические и демографические переменные, от функции левого желудочка (ЛЖ), результатов стресс-тестирования и коронарной анатомии (определенной ангиографическими методами).

При обсуждении стратификации риска у пациентов с СКБС риск событий относится прежде всего к сердечно-сосудистой смерти и инфаркту миокарда (ИМ), хотя в некоторых исследованиях используется более широкая комбинация конечных сердечно-сосудистых точек. Самой очевидной жесткой конечной точкой является смерть, другие конечные точки, в т. ч. ИМ, относятся к слабым, это и должно быть руководящим принципом стратификации риска событий. Процесс стратификации риска служит для выявления пациентов с высоким риском событий, которые получат пользу от реваскуляризации миокарда в связи с ослаблением симптомов.
Определение больных группы высокого риска, которые получат несомненную пользу от реваскуляризации, в последнее время изменилось по сравнению с предыдущей версией европейских рекомендаций . Ранее выявление высокого риска событий основывалось исключительно на сумме баллов, полученных при тредмил-тесте по протоколу Брюса , и >2% ежегодный предполагаемый риск сердечной смерти по этому протоколу был принят за порог, за которым рекомендовали коронарную ангиографию (КАГ) для оценки потребности в реваскуляризации. Это значение индекса основано на сердечно-сосудистой смертности в группе плацебо-исследований, проведенных у больных «высокого риска», таких как пациенты с диабетической микроальбуминемией, при сердечно-сосудистых и почечных вспомогательных исследованиях по предотвращению осложнений в Неаrt Study, а также оценке результатов в исследовании Hope и Micro-Hope и благоприятного влияния никорандила при стабильной стенокардии , где годовая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составлялa более 2%.
В новых Европейских методических рекомендациях 2013 г. по лечению СКБС пациенты с предполагаемой годовой смертностью более 3% относятся к группе высокого риска событий.

Стратификация риска событий с использованием клинической оценки
История болезни и физикальное исследование пациента могут представить важную прогностическую информацию. ЭКГ может быть включена в стратификацию риска событий на этом уровне, как и результаты лабораторных исследований, которые могут изменить оценку вероятности риска событий. Диабет, артериальная гипертензия, курение и повышение общего ХС (несмотря на лечение) могут прогнозировать неблагоприятный исход у пациента со СКБС или у иных групп населения с установленной ИБС . Пожилой возраст является важным фактором, чтобы заподозрить наличие хронических заболеваний почек или заболеваний периферических сосудов . Перенесенный ИМ , симптомы и признаки сердечной недостаточности и характер ее течения (недавнее начало или прогрессирующее течение с развернутой клинической картиной), а также тяжесть стенокардии (функциональный класс по Канадской классификации), особенно если пациент не отвечает на оптимальную медикаментозную терапию , могут быть использованы для оценки риска событий.
Однако перечисленная информация слишком сложна, чтобы быть полезной для оценки риска и прогноза событий. Поэтому использовать клинические данные, особенно тяжесть стенокардии, необходимо в комплексе с результатами предварительного тестирования вероятности ишемии на основе других неинвазивных методов оценки и с данными КАГ.

Стратификация риска с использованием функции желудочков
Сильным предиктором выживаемости в долгосрочной перспективе является функция ЛЖ. У пациентов со СКБС при снижении фракции ЛЖ смертность увеличивается. В исследовании по хирургии коронарных артерий (САSS) 12-летняя выживаемость больных с ФВ ≥50%, 35-49% и <35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительных факторов, таких как степень ишемии миокарда. Поэтому этим пациентам вместо пробы с дозированной физической нагрузкой следует применять методы стресс-визуализации . Хотя вероятность сохранения систолической функции является высокой у пациентов с нормальной ЭКГ, нормальной рентгенограммой и отсутствием в анамнезе ИМ, бессимптомная дисфункция миокарда не является редкостью , поэтому регистрация ЭхоКГ в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКБС.

Стратификация риска с использованием стресс-тестирования
Больные с симптомами СКБС или с подозрением на нее должны пройти стресс-тестирование с целью стратификации риска событий. Результаты могут быть использованы для принятия терапевтических решений, если пациенты являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию. Однако никаких рандомизированных исследований, где были бы продемонстрированы лучшие результаты для пациентов, рандомизированных с оценкой риска событий с использованием стратификации по стресс-тестированию, по сравнению с пациентами без проведения тестирования, опубликовано не было, а доказательная база состоит, таким образом, только из наблюдений. Поскольку большинство пациентов проходят диагностическое тестирование, в любом случае, эти результаты могут быть использованы для стратификации риска. Пациентам с высокой вероятностью предварительного тестирования (>85%), которым проведена ранее инвазивная КАГ по симптоматическим причинам, может потребоваться при необходимости дополнительное исследование фракционного резерва коронарного кровотока для стратификации риска коронарных событий.

ЭКГ-стресс-тестирование
Прогноз для пациентов с нормальной ЭКГ-пробой с нагрузкой и низким клиническим риском существенно отличается от прогноза больных с тяжелой СКБС . В этом исследовании 37% амбулаторных больных, направленных для неинвазивного тестирования, соответствовали критериям низкого риска коронарных событий, но имели (менее 1% пациентов) поражение основного ствола ЛКА и умерли в течение 3 лет .
Более простые методы исследования, такие как тредмил-тест, когда это возможно, должны быть применены для начальной стратификации риска событий, а лиц с высоким риском необходимо направлять на КАГ.
Прогностические маркеры нагрузочного тестирования включают: толерантность к физической нагрузке, реакцию АД при нагрузке и появление ишемии миокарда (клинические или ЭКГ-признаки), максимальную переносимость нагрузки . Толерантность к нагрузке по крайней мере частично зависит от степени дисфункции желудочков в покое и от количества новых гипокинетических сегментов ЛЖ, индуцированных нагрузкой. Тем не менее, толерантность к физической нагрузке также зависит от возраста, общего физического состояния пациента, сопутствующих заболеваний и его психологического состояния. Толерантность к физической нагрузке может быть измерена путем максимальной продолжительности упражнения, достигнутого уровня максимального метаболического эквивалента, отражающего оксигенацию тканей в единицу времени, оценки уровня достигнутой максимальной нагрузки (в ваттах) и максимального «двойного произведения» (ЧСС mах × АД сист.). Для неинвазивной оценки прогноза широкое распространение получил подcчет баллов, предложенный D.B. Mark и соавт. , он называется тредмил-индексом Университета Дюка (Duke treadmill score). Оценка индекса Дюка по тредмил-тесту - хорошо проверенный показатель, он учитывает: А − продолжительность нагрузки (в минутах); В − отклонение от изолинии сегмента ST в миллиметрах (во время нагрузки или после ее завершения); С − индекс стенокардии (0 − стенокардии при нагрузке не было; 1 − стенокардия появилась; 2 − стенокардия служила причиной остановки исследования) . Тредмил-индекс = А− (5 × В) − (4 × С).

При этом высокий риск предполагаемой годовой смертности (более 2%) подсчитывается по специальной шкале. Ориентировочная оценка риска развития ИМ и летального исхода по тредмил-индексу приводится в таблице 1.
Пациентам с высоким риском показана реваскуляризация миокарда. Пациентам со средним риском целесообразно проведение визуализирующих методик. При этом нормальная или близкая к нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного прогноза, этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение, а при наличии дисфункции ЛЖ − реваскуляризация.
Пациентам с низким риском последующее применение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение.

Стресс-эхокардиография
Стресс-эхокардиография − визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ во время физической нагрузки или фармакологической пробы − является эффективным методом для стратификации пациентов СКБС на группы риска последующих сердечно-сосудистых событий . Кроме того, этот метод имеет отличную отрицательную прогностическую ценность у пациентов с отрицательным результатом теста (без появления аномальных движений стенки ЛЖ) - частота событий (смерти или ИМ) составляет менее 0,5% в год. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ в начале исследования риск будущего события возрастает с увеличением выраженности аномалий движения стенки при нагрузке. Пациентов с появлением нарушения движения стенки в 3 и более сегментах из 17 стандартной модели ЛЖ следует рассматривать как имеющих высокий риск события (соответствующий ежегодной смертности >3%), поэтому им должна быть рекомендована КАГ . Кроме того, методика стресс-ЭхоКГ позволяет определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации зоны преходящей дисфункции ЛЖ.
Стресс-перфузионная сцинтиграфия (однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)). Перфузионная сцинтиграфия миокарда предназначена для оценки кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции. Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о благоприятном прогнозе даже при доказанной хронической СКБС, а выраженные нарушения перфузии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания и служат основанием для проведения КАГ.
Визуализация перфузии миокарда с использованием ОФЭКТ является полезным методом неинвазивной риск-стратификации, позволяющим легко определить тех пациентов, которые подвергаются наибольшему риску последующей смерти и ИМ. Большие клинические исследования показали, что нормальная перфузия при нагрузке связана с последующей вероятностью сердечной смерти и ИМ менее 1% в год, что почти так же низко, как и у населения в целом . В отличие от этого, большие стресс-индуцированные дефекты перфузии, дефекты в нескольких основных коронарных бассейнах, преходящая постстрессовая ишемическая дилатация ЛЖ и повышенное поглощение индикатора − таллия хлорида (201-Tl) легкими на постстрессовых изображениях − являются неблагоприятными прогностическими показателями . Исследование перфузии миокарда показано всем больным с доказанной хронической СКБС для стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет неинвазивным путем получать информацию на уровне микроциркуляции и скорости метаболических процессов в кардиомиоцитах. ПЭТ благодаря высокому качеству изображения, представляет исчерпывающую количественную информацию о миокардиальном кровотоке и клеточной перфузии сердца . Исследование в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями (вазодилататорами) хотя и доказали высокую чувствительность и специфичность при хронической СКБС, повсеместно пока не применяются.
Электронно-лучевую томографию используют в диагностике атеросклеротического поражения сердца, особенно при верификации многососудистого атеросклероза и поражения ствола левой КА. Однако пока методика малодоступна для повсеместного применения, дорога, имеет ряд ограничений, поэтому целесообразность проведения этого исследования при хронической СКБС еще не доказана.
Стресс-сердечный магнитный резонанс - магнитно-резонансная томография (МРТ). При многофакторном анализе определена независимая ассоциация между неблагоприятным прогнозом у пациентов с положительным результатом стресс-МРТ и 99% выживаемость у пациентов без ишемии при 36-месячном наблюдении . Подобные результаты были получены при использовании для оценки перфузии МРТ пробы с аденозином трифосфатом . Появление новых нарушений движения стенки ЛЖ (в 3-х из 17 сегментов) либо появление дефекта перфузии >10% (более 2 сегментов) области миокарда ЛЖ может указывать на высокий риск осложнений .
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Скрининг кальциноза коронарных артерий с помощью МСКТ применяется для количественного определения коронарного кальция. Кальцинаты визуализируются из-за высокой плотности по отношению к крови и стенке сосудов. Высокий уровень кальциевого индекса ассоциируется со значительно большим риском обструктивного поражения коронарного русла.
МСКТ коронарных артерий с контрастированием в большинстве случаев позволяет выявить атеросклеротические бляшки, а также определить степень внутрисосудистого стенозирования. У больных, перенесших ранее коронарное шунтирование, этот метод помогает оценить проходимость артериальных и венозных шунтов. По данным крупного метаанализа , посвященного точности неинвазивной диагностики степени стенозирования КА с помощью МСКТ с 64 рядами детекторов в сравнении с КАГ, включавшего 3142 пациента с подозрением на ИБС, чувствительность метода составила 83% (79-89%), специфичность - 93% (91-96%). Кроме того, метод МСКТ продемонстрировал высокую отрицательную прогностическую точность для исключения окклюзирующих поражений КА, которая, по данным разных авторов, составляет от 97% до 100%. МСКТ позволяет оценить наружный и внутренний контуры артерии, аномалии и аневризмы коронарных артерий. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод приводит к гипердиагностике стенозирования КА.
Итоговая стратификация риска осложнений у больных СКБС. Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (табл. 2). В таблице 2 приводятся американские (2012 г.) и европейские (2013 г.) рекомендации.

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных. Реваскуляризация миокарда оправданна, если ожидаемая от нее польза, с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни), перевешивает ожидаемые отрицательные последствия процедуры. Ввиду этого важным аспектом современной клинической практики, имеющим значение и для врачей, и для больных, является оценка риска. В перспективе она позволяет контролировать качество и оценивать экономические аспекты здоровья, а также помогает отдельным врачам, учреждениям и управляющим органам оценивать и сравнивать работу. В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований. У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1-3%), показания к КАГ определяют по результатам дополнительных исследований (визуализирующие стресс-тесты, перфузионная сцинтиграфия миокарда, стресс-ЭхоКГ) и наличию левожелудочковой дисфункции. Однако индивидуальный прогноз конкретного больного СКБС может значительно варьировать в зависимости от его основных клинических, функциональных и анатомических характеристик .

Литература
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. et al. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease // Ann. Intern. Med. 1987. Vol.106. P. 793-800.
3. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253-259.
4. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. et al. Favourable long term prognosis in stable angina pectoris: an extended follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS) // Heart. 2006. Vol. 92. P. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. et al. Chronic kidney disease and risk of major cardiovascular disease and non-vascular mortality: prospective population based cohort study // BMJ. 2010. Vol. 341. P. 4986.
7. Wilson P.W., D’Agostino R. Sr, Bhatt D.L. et al. An international model to predict recurrent cardiovascular disease // Am. J. Med. 2012. Vol. 125. P. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1984. Vol. 3. P. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Variables predictive of survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exercise, arteriographic, and quantitative angiographic evaluations // Circulation. 1979. Vol. 59. P. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr et al. Importance of clinical measures of ischemia in the prognosis of patients with documented coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 11. P. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease // Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 118. P. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. et al. An initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. et al. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. P. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. et al. Prevalence of impaired left ventricular systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population segment of Copenhagen // Heart. 2003. Vol. 89. P. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. A simple clinical score accurately predicts outcome in a community-based population undergoing stress testing // Am. J. Med. 2005. Vol. 118. P. 866-872.
18. Лупанов В.П., Нуралиев Э.Ю. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца. Петрозаводск: ООО «ИнтелТек Медиа», 2012. 224 c.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 1991. Vol. 325. P. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with know nor suspected coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. P. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. et al. Long-term prognostic value of exercise echocardiography compared with exercise 201Tl, ECG, and clinical variables in patients evaluated for coronary artery disease // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. et al. Independent and incremental value of stress echocardiography over clinical and stress electrocardiographic parameters for the prediction of hard cardiac events in new-onset suspected angina with no history of coronary artery disease // Eur. J Echocardiogr. 2010. Vol. 11. P. 875-882.
24. Marwick T.H., Case C., Vasey C. et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography: a strategy for combination with the duke treadmill score // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. et al. Impact of an Automated Multimodality Point-of-Order Decision Support Tool on Rates of AppropriateTesting and Clinical Decision Making for Individuals With Suspected Coronary Artery Disease: A Prospective Multicenter Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62(4). P. 308-316.
26. Brown K.A. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic tool comes of age // Circulation. 1991. Vol. 83. P. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. et al. Prognostic value of stress myocardial perfusion positron emission tomography: results from a multicenter observational registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61. P. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. et al. Association between coronary vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus // Circulation. 2012. Vol. 126. P.1858-1868.
30. Терновой С.К., Шария М.А., Федоренков И.С. Томографические методы исследования сосудов сердца. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Практика, 2014. T. 2. C. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. et al. Prognostic value of high-dose dobutamine stress magnetic resonance imaging in 1,493 consecutive patients: assessment of myocardial wall motion and perfusion // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. et al. Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. Mortality incidence and the severity of coronary atherosclerosis assessed by computed tomography angiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. 64-slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: sistematic review and meta-analysis // Heart. 2008. Vol. 94. P. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. № 24. P. e44-e164.
36. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Бойцов С.А., Карпов Ю.А., Кухарчук В.В. и др. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения (Ч. I) // Атеросклероз и дислипидемии. 2010. № 1. C. 8-14.
38. Кириченко А.А. Стабильная стенокардия напряжения: оценка прогноза и лечение // РМЖ. 2014. № 2. С. 106-110.
39. Лупанов В.П. Современные функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы в диагностике, оценке тяжести и прогнозе больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 6. С. 106-115.