Ведение родов в последовом периоде

Третий период родов начинается с того момента , как только малыш полностью родился, а заканчивается полным отделением и выделением последа. Для малыша в это время уже нет угрозы – он находится под пристальным наблюдением неонатолога. А вот за женщиной необходим контроль, так как в этот период могут возникать серьезные осложнения.

Как только малыш полностью рождается, в матке еще остается послед — «детское место», которое включает в себя плодные оболочки и саму плацентарную площадку. По мере того, как матка сокращается, послед начинает отторгаться. Определить это можно визуально:

• дно матки опускается, все тело ее отклоняется влево, чувствуется при пальпации;
• выделяется небольшое количество крови, которая изгоняется из полости;

Для профилактики кровотечений медперсонал проводит ряд мероприятий . Еще в течение двух часов женщина находится в родильном зале или рядом с ним под тщательным наблюдением. И только после этого она переводится в послеродовую палату. Если малыш здоров и не требует наблюдения, он также переводится к родильнице.

Течение третьего периода родов требует тщательного наблюдения от врача и акушерки:

• • Физиологическое. В этом случае врач и акушерка наблюдают за женщиной, не предпринимая никаких действий на протяжении 20-30 минут. За это время послед должен выделиться самостоятельно, после проводится осмотр родовых путей. Единственное, что обычно рекомендуют, это массажировать соски груди. Это будет стимулировать выделение окситоцина и способствовать более быстрому сокращению матки и отделению последа.
  • Активное применяется, если необходимо сократить время, например, при подозрении на кровотечение или тяжелое состояние женщины. При этом врач ускоряет выделение последа. Но при этом необходимо убедиться в том, что послед в полости матки уже отделился.

Применяются следующие методы:

• • абуладзе (врач образует складку на животе, тем самым уменьшая объем брюшной полости, женщине необходимо потужиться);
  • по Гентеру (врач устанавливает обе свои ладони, сжатые в кулаки, на область дна матки и слегка оказывает давление на нее, что способствует выделению последа);
  • по Лазаревичу-Креде (дно матки ухватывается двумя руками и послед как бы выдавливается из полости).

Процедуры для облегчения течения сокращения матки:

• подключение в конце потужного периода дополнительных порций окситоцина;
• после того, как ребенок рождается, окситоцин вводится струйно в вену 5 ЕД;
• можно естественным путем стимулировать выброс собственного окситоцина. Есть два варианта: раздражат соски груди — сдавливать их, тереть; приложить малыша к груди.

Возможные осложнения третьего периода
	Диагностируется в том случае, если по истечению 30 минут после того, как родился малыша, нет признаков отделения плаценты. Врач проводит ручное отделение и выделение последа. Иногда осложнение требует оперативного удаления матки и последа вместе с ней
Кровотечение	Чаще всего связано с разрывом влагалища и шейки матки. Куда опаснее, если кровотечение сопряжено с нарушением сокращения матки. При этом за считанные минуты женщина может потерять несколько литров крови. Требуется грамотное и сверхбыстрое оказание медицинской помощи, вплоть до удаления матки
Разрывы матки	Чаще всего происходят в конце второго периода родов, а уже диагностируются после отделения последа и рождения ребенка. Обычно возникают после ранее проведенных хирургических вмешательств на матке
Разрывы тканей	Они всегда ушиваются, впоследствии заживают и уже не представляют опасности для женщины
Выворот матки	Может возникать самостоятельно или при неправильном активном ведении последового периода. При этом матка выворачивается эндометрием наружу. Необходимо ее вправление и последующая профилактика гнойно-воспалительных осложнений

Профилактика кровотечения:

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины и в среднем это около 250 -300 мл. Если диагностируется большой объем, дополнительно могут назначаться капельницы с физиологическим раствором, а при необходимости — компоненты крови.

Читайте подробнее в нашей стать о третьем периоде родов.

Читайте в этой статье

Особенности третьего периода беременности

Важным является и окончание родов. Третий период родов начинается с того момента, как только малыш полностью родился, а заканчивается полным отделением и выделением последа. Для малыша в это время уже нет угрозы — он находится пол пристальным наблюдением неонатолога. А вот за женщиной необходим контроль — в этот период могут возникать серьезные осложнения, которые могут ставить жизнь женщины под угрозу.

Как только малыш полностью рождается, в матке еще остается послед — «детское место», которое включает в себя плодные оболочки и саму плацентарную площадку. По мере того, как матка сокращается, послед начинает отторгаться. Определить это можно визуально:

• дно матки опускается и все тело ее отклоняется влево, что легко определить при пальпации;

Признак Шредера

• конец пуповины, который свисает из половых путей, начинает еще больше выходить;

Признак отделения плаценты по Альфельду

• выделяется небольшое количество крови, которая изгоняется из полости по причине сокращения миометрия;
• если надавить над лоном женщины, пуповина не «прячется» во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову

Как только врач и акушерка определят эти симптомы, женщину просят потужиться. В норме без затруднений выделяется послед с пуповиной и всеми оболочками.

Для профилактики кровотечений медперсонал проводит ряд мероприятий. Еще в течение двух часов женщина находится в родильном зале или рядом с ним под тщательным наблюдением. И только после этого она переводится в послеродовую палату, если малыш здоров и не требует наблюдения, он также переводится к родильнице.

Ведение будущей мамы

Течение третьего периода родов требует тщательного наблюдения от врача и акушерки, а иногда и активной медицинской помощи.

Физиологическое

В этом случае врач и акушерка наблюдают за женщиной, не предпринимая никаких действий, на протяжении 20-30 минут. За это время послед должен выделиться самостоятельно. После этого проводится осмотр родовых путей.

Активное

Применяется, если необходимо сократить время, например, при подозрении на кровотечение или тяжелое состояние женщины. При врач ускоряет выделение последа. Но при этом необходимо убедиться в том, что послед в полости матки уже отделился. Применяются следующие методы:

• Абуладзе . При этом врач образует складку на животе, тем самым уменьшая объем брюшной полости. Далее женщине необходимо потужиться.

• По Гентеру . Врач устанавливает обе свои ладони, сжатые в кулаки, на область дна матки и слегка оказывает давление на нее. Это способствует выделению последа.

• По Лазаревичу-Креде . При этом дно матки ухватывается двумя руками и послед как бы выдавливается из полости.

Все это проводится на фоне профилактики маточного кровотечения в третьем периоде и под наблюдением за состоянием женщины.

Процедуры для облегчения течения сокращения матки

Ведение третьего периода родов практически всегда предполагает подключение в конце потужного периода дополнительных порций окситоцина. Это позволяет избежать затягивания времени, что может негативным образом сказаться на самочувствии малыша. Особенно показано такое ведение при предполагаемом крупном весе малыша.

После того, как ребенок рождается, окситоцин вводится струйно в вену 5 ЕД. Это облегчает сокращение матки и последующее выделение последа, а также проходит как профилактика кровотечения.

Помимо этого, можно естественным путем стимулировать выброс собственного окситоцина. Есть два варианта:

• раздражат соски груди — сдавливать их, тереть;
• приложить малыша к груди, чтобы он схватился и уже начинал сосать молозиво.

Возможные осложнения

Третий период родов таит в себе опасность для матери, так как в это время могут обнаруживаться серьезные, порою угрожающие жизни осложнения. Среди них можно выделить следующие:

• Плотное прикрепление плаценты или ее врастание . Диагностируется в том случае, если по истечению 30 минут после того, как родился малыша, нет признаков отделения плаценты.

Врач проводит ручное отделение и выделение последа. Если сделать это также невозможно, диагностируется частичное или полное врастание плаценты в стенки матки. Такое осложнение требует оперативного удаления матки и последа вместе с ней, иначе женщине грозит гибель от кровотечения в течение нескольких суток.

Разрывы тканей. После рождения последа всегда проводится осмотр родовых путей на предмет их повреждений. Обнаруженные разрывы всегда ушиваются, впоследствии заживают и уже не представляют опасности для женщины.

Выворот матки . Может возникать самостоятельно или при неправильном активном ведении последового периода. При этом матка выворачивается эндометрием наружу. Необходимо ее вправление и последующая профилактика гнойно-воспалительных осложнений.

Смотрите в этом видео о профилактике кровотечений в третьем периоде родов:

Профилактика кровотечения

Наибольшую опасность для женщины представляют кровотечения в любом периоде родов. Промедление на минуты может стоит жизнь. Поэтому акушер-гинекологи всегда проводят профилактику кровотечения, особенно в третьем периоде родов. Основные мероприятия при этом следующие:

• сразу после рождения малыша катетером женщине выводится моча, чтобы переполненный мочевой пузырь не мешал сокращению матки;
• внутривенно вводится 5 ЕД окситоцина — струйно или капельно;
• на низ живота укладывается холод — обычно это резиновая емкость, наполненная льдом.

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины и в среднем это около 250 -300 мл. Если диагностируется большой объем, дополнительно могут назначаться капельницы с физиологическим раствором, а при необходимости — компоненты крови.

Третий период родов имеет такую же ценность, как и все остальные, часто требует активного его ведения со сторон врачей. Угроза в это время нависает только над женщиной. Своевременная и грамотная медицинская помощь поможет закончит роды удачно с минимальными последствиями для здоровья.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, что происходит с роженицей в третьем периоде родов:

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

© Н. В. Артымук1,

М. Н. Сурина1, Т. Ю. Марочко1,

Н. Б. Колесникова 2

1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово;

2 Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени Решетовой Л. А., Кемерово

активное ведение Iii периода родов в профилактике послеродовых кровотечений

УДК: 618.4-036.8-005.1

■ Акушерские кровотечения остаются главной причиной материнской заболеваемости и смертности. Проведено внутрибольничное, рандомизированное контролируемое исследование 1095 женщин

в Кемеровском перинатальном центре. Отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту ПРК, использования дополнительных утеротоников, хирургических процедур и ручного отделения плаценты.

■ Ключевые слова: послеродовое кровотечение; активное ведение третьего периода родов; дополнительные утеротоники.

Согласно данным ВОЗ (2005), массивные акушерские кровотечения в мире являются основной причиной материнской смертности и занимают в ее структуре 25 %. В России (2010) кровотечения в структуре материнских потерь занимают второе место после экстрагенитальных заболеваний и составляют 16 %. По определению ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) - клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл при операции кесарева сечения. Одним из наиболее значимых факторов риска послеродового кровотечения является удлинение третьего периода родов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов подготовленными специалистами должно быть предложено всем женщинам для профилактики послеродового кровотечения .

Однако существуют различные дефиниции активного ведения третьего периода родов (АВТПР), основанные на доказательствах и дискуссии относительно индивидуальных компонентов этой интервенции. Согласно систематическому обзору W. J. Prendiville (2000), АВТПР - это введение утеротоника после рождения ребенка, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину .

Согласно рекомендациям ICM/FIGO (2006), АВТПР - это введение окситоцина в течение минуты после рождения ребенка, рождение плаценты путем контролированной трак-ции за пуповину и массаж матки через переднюю брюшную стенку до ее сокращения . Согласно рекомендациям WHO (2007), АВТПР - это введение окситоцина немедленно, рождение плаценты путем контролируемых тракций, массаж матки .

Общепринятой на сегодня является только продолжительность третьего периода родов (30 мин). Однако и в ведении последового периода есть дискуссионные вопросы.

В настоящее время доказано, что АВТПР по сравнению с выжидательной тактикой способствует снижению кровопо-тери как в 500 мл, так и массивной кровопотери более литра в 2,5-3 раза (уровень доказательности 1 а) . Однако роль контролируемых тракций за пуповину в активном ведении III периода родов до сих пор четко не определена .

Действительно, некоторые компоненты АВТПР не отражаются в учебниках и формируются на основе опыта и знаний. Эти элементы АВТПР и требуют обсуждения . Это касается, прежде всего, контролируемых тракций за пу-

повину, как наиболее обсуждаемого компонента. Поскольку техника тракций недостаточно точно понимается специалистами, зачастую как «выдергивание последа за пуповину», а не легкое потягивание с целью выделения отделившегося последа. Активные действия акушера в третьем периоде родов предполагают использование сокращающих средств, раннее пережатие пуповины и потягивание за нее. По мнению российских авторов, потягивание за пуповину может нарушать физиологический процесс отделения плаценты .

Цель исследования

Оценить эффективность контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения третьего периода родов.

Материалы и методы

Проведено внутрибольничное, рандомизированное, контролируемое исследование, в которое было включено 1095 женщин. Рандомизация проводилась на уровне санпропускника календарным методом. Критерии включения в исследование: родоразрешение через естественные родовые пути и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: тяжелое состояние пациентки, наличие полиорганной недостаточности, срок беременности менее 28 недель. Исследование проводилось в ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени профессора Л. А. Решетовой» в 2011-2012 гг. Из исследования выбыло 295 пациенток в связи с появлением критерия исключения: появлением показаний к экстренной операции кесарева сечения. В I группу вошли 400 женщин, которым проводился полный пакет АВТПР. Во II группу - 400 женщин, которым проводился неполный пакет активного ведения третьего периода родов, который исключал контролируемые тракции за пуповину. Оценивались следующие исходы: первичные - объем кровопотери в III периоде родов, который измерялся гравиметрическим методом, частота кровопотери 500 мл и более; вторичные - частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников для лечения послеродового кровотечения, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита матери, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (баллонная тампонада, перевязка сосудов, гистерэктомия и др.). Полный пакет активного ведения третьего периода родов включал инъекцию утеротоника (окситоцин 10 ЕД в/м) после рождения ребенка, контролируемые тракции за пуповину и массаж

матки после рождения последа. Неполный пакет исключал контролируемые тракции за пуповину. Контролируемые тракции за пуповину проводились хорошо подготовленными провайдерами в проекте «Мать и дитя» согласно руководству, разработанному ACOG (2006) .

Уровень гемоглобина и гематокрита определялся в конце III триместра беременности до начала родовой деятельности и после родов: гемато-крит через 6-8 часов, гемоглобин через 2-3 суток после родов методом проточной цитофлюориме-трии на аппарате Siemens ADVEA 2120.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и ин-терквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являются нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2). При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера (Fisher exact p).

Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95%-го доверительного интервала (ДИ) относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска развития послеродового кровотечения оценивался по величине отношения шансов (ОШ), по формуле: ОШ=AD/BC, где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С - не имеющих; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался X2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи 95%-й ДИ для ОШ по методу Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что средняя кровопотеря в I и II группах значимо не различалась. В первой группе Ме общей кровопотери составила 200 мл (25-й квартиль равен 150, 75-й квартиль равен 280), во второй группе также - 200 мл (150-250), р = 0,356. Первичные и вторичные исходы представлены в таблице 1. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте снижения уровня гематокрита более чем на 10 % и частоте возникновения послеродового кровотечения между I и II группами. Частота дополнительного введения утеротоников для лечения кровотечения между группами статистически значимо не различалась и составила в I группе - 17,0 % ; во II группе - 18,3 % (р = 0,643). Трансфузия крови проводилась в одном случае в I группе и в двух случаях во II группе. Дополнительные хирургические вмешательства (управляемая баллонная тампонада) использовалась у одной женщины (0,3) 95 % ДИ в I группе и у 2 женщин (0,5) 95 % ДИ во II группе (р = 0,563).

После родов отмечалось статистически значимое снижение уровня гематокрита в обеих группах. На рисунке 1 представлен уровень гематокрита до и после родов. В I группе исходная Ме уровня гематокрита составила 36,5 (25-й и 75-й квартиль 34,1-38,8), после родов - 34,9 (25-й и 75-й квартиль 32,05-37,4) (р < 0,0001), во II группе Ме гематокрита до родов составила 36,7 (25-й и 75-й квартиль - 35 и 39), после родов - 35,4 (интерквартильный размах 32,6-38) (р < 0,0001). Во II группе отмечалось меньшее снижение уровня послеродового гематокрита. В I группе Ме гематокрита после родов состави-

ла 34,9, во II группе - 35,4 (р = 0,035) (рис. 1). Не установлено статистически значимых различий в уровне гемоглобина после родов между I и II группами (рис. 2).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает значительного влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту послеродовых кровотечений, частоту трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников, послеродовый уровень гемоглобина, частоту ручного отделения плаценты и применения дополнительных хирургических процедур. Пациентки, у которых применялся полный пакет активного ведения третьего периода родов, включая контролируемые тракции за пуповину, имели статистически значимо большее снижение уровня гематокрита после родов.

В марте 2012 года опубликовано многоцентровое (16 госпиталей) рандомизированное контролируемое исследование целью которого являлось оценить риск исключения контролируемых тракций за пуповину из полного пакета АВТПР в отношении массивных (более 1000 мл) кровотечений. В исследование включено 11 861 пациенток, которым применялся неполный пакет и 11 820 - полный пакет АВТПР. Кровопотеря 1000 мл или более, отношение рисков составило 1,09 (95 % Я 0,91-1,31). Наблюдался только один случай выворота матки при полном пакете. Авторы исследования делают вывод, что отсутствие контролируемых тракций очень незначи-

Таблица 1

Первичные и вторичные исходы у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

№ п/п Показатель Группа! Группа II р

Уд. вес,% 95 %ДИ Уд. вес, % 95 % ДИ

1 Частота раннего гипотонического кровотечения 2,5 1,7-4,5 2,5 1,7-4,5 1

2 Частота ручного отделения плаценты 1,7 0,9-3,6 2,8 1,5-4,9 0,340

3 Частота ручной ревизии полости матки 3,8 2,3-6,1 6,8 4,9-9,6 0,057

4 Частота управляемойбаллоннойтампонады 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

5 Частота использования дополнительных утеротоников 17,0 13,6-21,0 18,3 14,8-22,3 0,643

6 Инфузия эр. массы 0,3 0,04-1,4 0 0,0-1,0 0,317

7 Инфузия СЗП 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

Рис. 1. Уровень гематокрита до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

Рис. 2. Уровень гемоглобина до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

тельно влияет на риск развития тяжелого кровотечения, а программа профилактики кровотечения в негоспитальных условиях может быть спокойно ограничена введением окситоцина .

Систематический обзор, который включал 7 исследований: 6 - в странах с высоким и 1 - с низким доходом (8247 женщин). 4 иссле-

дования сравнивали активное vs выжидательного, 3 исследования: активное vs смешанного. Под АВТПР подразумевали введение утеро-тоников, раннее пережатие пуповины, контролируемые тракции за пуповину. Отмечено в группе АВТПР значимое снижение частоты кровотечений более 1000 мл, снижение частоты

кровопотери более 500 мл, трансфузий крови, дополнительного применения утеротоников. Не было различий в частоте массивных кровотечений более 2500 мл, материнской летальности, неонатальной полицетемии, нуждающейся в лечении. Авторы исследования высказывают озабоченность в отношении рисков для новорожденного при раннем пережатии пуповины и побочных эффектов некоторых утеротоников, а также указывают на необходимость проведения исследований в странах с низким доходом.

Доказательства эффективности АВТПР получены при исследованиях в госпиталях. В настоящее время отсутствуют доказательства о преимуществе или вреде АВТПР, проведенного неквалифицированными провайдерами. По мнению ВОЗ (2007), риск контролирумых тракций за пуповину при отсутствии введения утерото-ников - обоснован. В последнем руководстве ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) указано, что в ситуации, где присутствуют специалисты для оказания помощи при родах, контролируемые тракции за пуповину рекомендованы при вагинальных родах для небольшого снижения кровопотери и продолжительности III периода родов (Weak recommendation, high-quality evidence). Если специалисты для оказания помощи при родах отсутствуют, контролируемые тракции за пуповину не рекомендуются (Strong recommendation, moderate-quality evidence) . Закономерным является вопрос, кого можно считать подготовленным специалистом? По мнению ВОЗ, это может быть акушерка, медицинская сестра, а также любой обученный специалист, работающий в области репродуктивного здоровья . Существуют специальные руководства для подготовки провайдеров проведения для активного ведения III периода родов .

Вопрос о необходимости применения контролируемых тракций за пуповину активно обсуждался на XX конгрессе FIGO в Риме (7-10 октября 2012 года). Несмотря на активную дискуссию, было принято решение о продолжении подготовки специалистов для проведения данной интервенции, поскольку в больших и качественных исследованиях показано преимущество данного подхода .

Заключение

Таким образом, полученные результаты на группе, состоящей из 800 женщин, не показали каких-либо значимых преимуществ применения контролируемых тракций за пуповину, выполненных подготовленными специалистами, в отношении влияния на первичные и вторичные исходы.

Тем не менее эффективность данной интервенции, вероятно, определяется, в первую очередь,

технологией ее проведения и уровнем подготовки специалиста.

Литература

1. Савельева Г.М., Курцер М. А., Караганова Е. Я., Брусенко Л. Е., ТретьяковаМ. В. Ведение физиологических и осложненных родов. Акушерство и гинекология. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A.M., LumbiganonP., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C.M., Gyte G.M., Murphy D.J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Co-chrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-health/PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C.M., GuillilandK., DixonL. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

11. LalondeA., DavissB. A., AcostaA. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W.J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

Статья представлена О. Н. Аржановой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

ACTIVE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGEOF LABOR FOR THE PREVENTION OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE

Artymuk N. V., Surina M. N., Marochko T. Yu., Kolesnikova N. B.

■ Summary: Obstetric haemorrhage remains a main cause of maternal morbidity and mortality. A hospital-based, individually randomized controlled study was proposed. 1095 women delivering vaginally in Kemerovo Perinatal Center were examined. Absence of controlled cord tractions hasn"t significant effect on amount of blood loss in the III stage, and frequency of PPH, in usage of additional uterotonics, postpartum hemoglobin levels, frequency of manual removal of placenta.

■ Key words: postpartum haemorrhage; active management of the third stage of labor; additional uterotonics.

1. Savel"eva G. M., Kurtser M. A., Karaganova E. Ya., Brusen-ko L. E., Tret"yakova M. V. Vedenie fiziologicheskikh i oslozh-nennykh rodov . Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A. M., Lumbiganon P., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C. M., Gyte G. M., Murphy D. J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A. M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C. M., Guilliland K., Dixon L. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

9. Managing complications in pregnancy and childbirth. World Health Organization. - Geneva: WHO, 2000. URL: www.who. int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publica-tions/mcpc.pdf (date accessed: 23.12.2012).

10. MPS technical update: prevention of postpartum haemorrhage by active management of third stage of labour. Geneva: WHO:2006.

11. Lalonde A., Daviss B. A., Acosta A. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W. J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

13. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

14. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.

Артымук Наталья Владимировна - д. м. н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Сурина Мария Николаевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Марочко Татьяна Юрьевна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Колесникова Наталья Борисовна - зам. директора по акушерской помощи. ГБУЗ КО Областной клинический перинатальный центр им. Л. А. Решетовой. 650066, Россия, Кемерово, Октябрьский проспект, д. 22-а, корп. 11. E-mail: [email protected].

Artymuk Natalya Vladimirovna - PhD, Professor, Head of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Surina Mariya Nikolayevna - Postgraduate student of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Marochko Tatyana Yuryevna - Ass. Professor of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Kolesnikova Natalya Borisovna - deputy director State budgetary institution of health care of the Kemerovo region "Regional clinical perinatal center of name L.A. Reshetova": 650066, Kemerovo, Oktyabrskiy prospekt, 22-a, 11, Russia. E-mail: [email protected].

В советских лечебных учреждениях практиковалась весьма жесткая практика ведения третьего периода родов, и, к сожаленью, практикуется до сих пор. Не успеет женщина родить ребенка, пуповина перерезалась, матери не позволяли касаться собственного дитяти, и «первое свидание» обычно происходило через 6-8 часов или сутки, а то и намного позже. Рождение последа ждали обычно 5-10 минут, и если ничего не происходило, его извлекали из полости матки вручную быстро, без всякого обезболивания, хотя ручное удаление плаценты является весьма болезненной процедурой и может привести к болевому шоку роженицы. Я была свидетелем не одной спешки врача или акушерки, что оправдывалось «профилактикой кровотечений», хотя сопровождалось большей травматизацией женщины. Естественно, в истории родов показания к ручному удалению плаценты были весьма красиво обоснованы, чтобы ни один проверяющий не засомневался в правильности действий врача или акушерки.
Действительно, третий период родов весьма опасный в возникновении послеродового кровотечения , однако зачастую кровотечения провоцируются «вечно куда-то спешащим» медицинским персоналом. Тщательное наблюдение за состоянием женщины и за выделениями из влагалища является очень важным моментом этого периода родов, а так как ребенок извлечен, наблюдать за женщиной и дожидаться рождения последа требует терпения, которого не хватаем многим медицинским работникам. Третий период родов длится от одного до четырех часов, но чаще всего от 5 до 15 минут. Если состояние женщины в норме и признаки кровотечения отсутствуют, рекомендуется ждать до одного часа перед тем, как приступить к искусственному извлечению последа из матки и родовых путей . На практике женщине начинают вводить различные лекарства, сокращающие матку, давят на переднюю стенку живота, пробуют сжимать и массажировать матку, дергают за пуповину.

Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов : физиологический (выжидательный) и активный, которые не имеют преимущества друг перед другом, имеют свои плюсы и минусы, и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицинского персонала, принимающего участие в родах.
Профилактическое введение препаратов, действующих на матку и вызывающих ее сокращение, с целью предотвращения кровотечения до сих пор во многих странах мира подвергается серьезной критике и часто не проводится во многих зарубежных лечебных учреждениях. Выбор препарата зависит от рекомендуемых в конкретном родильном доме. В течение нескольких десятилетий в третьем периоде родов испытывались разные лекарственные препараты (окситоцин, эргометрин, синтометрин, простагландины, комбинация нескольких препаратов), однако ни один из препаратов или их комбинация не обладают преимуществом в профилактике кровотечения.

Спорным был вопрос перевязки пуповины : сколько должно пройти времени перед тем, как пуповину можно перевязать (перерезать), и отсоединить ребенка от детского места, без вреда для него и матери? Существовало немало теорий на эту тему. Предполагалось, что, чем раньше перевязать пуповину, тем лучше, потому что якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь» в плаценту. И, наоборот, чем позже перевязывать плаценту, тем лучше, потому что ребенок дополнительно получит определенный объем крови с плаценты. Ни одна из теорий себя не оправдала. Быстрая перевязка пуповины необходима у недоношенных детей, а также тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, когда должны быть приняты срочные меры по спасению ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приоритетом и может быть проведена в течение 1-2 минут после рождения ребенка, редко позже.

Существует несколько признаков отслойки последа и его готовности к рождению, за которыми следят акушеры. Обычно послед рождается легко и безболезненно. Иногда врачи рекомендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты, так как предполагается, что в результате стимуляции сосков в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимулирует сокращения матки, а поэтому ускоряет отделение и рождение детского места. Но как показывает практика стимуляция сосков не предотвращает возникновение послеродовых кровотечений, поэтому редко рекомендуется современными акушерами.

В норме женщина при естественных родах теряет 300-500 мл крови через влагалище . При кесаревом сечении в норме теряется 800-1000 мл крови . Природа позаботилась о предотвращении потери крови при родах. Непосредственно перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой за счет веществ, которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здоровых беременных женщин такие изменения в крови не представляют опасности. Для тех, у кого существуют нарушения свертываемости крови, особенно те, кто в группе риска по тромбообразованию, должны тщательнее наблюдаться врачами. Плацента тоже вырабатывает немало веществ, которые повышают свертываемость крови женщины, и как только начинается отделение плаценты, эти вещества в большом количестве выделяются в сосуды матки, суживая и закрывая их тромбообразованием, чтобы предотвратить лишнюю потерю крови.

Наиболее опасным осложнением третьего периода родов является кровотечение . Чаще всего оно возникает из-за наличия остатков плаценты в полости матки, из-за чего матка не может хорошо сократиться после родов. Несколько десятилетий тому назад рутинное ручное исследование полости матки проводилось во многих лечебных учреждениях Запада, однако злоупотребление таким видом вмешательства в течение третьего периода родов подверглось тщательному анализу и критике, и сейчас ручное обследование полости матки проводится по строгим показаниям.
Ручное удаление остатков плаценты с полости матки должно проводиться с применением соответствующего качественного обезболивания (общего, эпидурального и др.), в крайнем случае, с применением медикаментов, уменьшающих ощущения матери, если обезболивание провести невозможно. На смену ручному удалению остатков плаценты пришло удаление с помощью вакуумного аппарата. Такая процедура весьма эффективна. Плохая сокращаемость мышц матки (атония) наблюдается после продолжительных родов, часто крупным плодом, и в ряде других случаев, что может сопровождаться усилением кровотечения.
Другой серьезной причиной кровотечения может быть выворот матки - крайне редкое осложнение родов. Чаще всего выворот матки случается по вине медицинского персонала - слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка будет возвращена в ее нормальное положение, тем меньший шанс ее травматизации и возникновения еще больших серьезных осложнений.

Редким осложнением беременности и родов бывает так называемая placenta accreta и другие разновидности этого состояния - placenta percreta, placenta increta, когда детское место сращено с внутренней выстилкой матки, иногда внедрено в стенку матки. Такой вид проблемы требует вмешательства опытного врача, и в некоторых случаях оперативного вмешательства.

Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и опасные моменты, как для ребенка, так и для матери, а поэтому требует кооперацию всех, кто вовлечен в роды - женщины и медицинского персонала.

Физиологическая потеря крови в родах достигает 250-300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения . Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем : Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1-2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.

Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700-800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.

Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень - с максимальным артериальным давлением 100-90 мм рт. ст., II степень - с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень- 70- 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.

Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.

В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при , а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной . Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше , иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество , матка сокращается, но через 10-15 мин. снова распускается и теряет свой . Причиной кровотечений могут быть родовой , задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде - Лазаревича (см. ).

Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают ; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к , правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4-4,5 см проводят иглу в обратном направлении - из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. матки малоэффективна.

Положительную оценку получил метод клеммирования , техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.

Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8-10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.

Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и (100 - 150 мг).

Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).