На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхности. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени.

Относительная и абсолютная граница печеночной тупости

Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная граница печеночной тупости

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется , в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см. Перкуссия начинается от II-III межреберья по срединно-ключичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притуплённому будет постепенным. Первое заметное притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Абсолютная граница печеночной тупости

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого.
Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1-2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук.

При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно. Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая или тишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского). При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени.

Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

• по правой срединно-ключичной;
• по правой парастернальной;
• по передней подмышечной справа;
• по средней подмышечной;
• по передней срединной;
• по левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1-1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

• по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
• по правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
• по передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
• по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
• по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
• по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII- VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

• первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
• второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости.

Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.

Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от II-III межреберья справа,
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на Vребре, абсолютной
- на VI ребре,

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги

Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б . Рисунок отражает

А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А,-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли.
В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли.
В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову

Формула размеров печени по М.Г. Курлову:

• для мужчин = 12(10), 9, 8
• для женщин - на 1-2 см меньше, чем у мужчин.

Ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости.

Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

Третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

• первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости;
• 10 см при измерении от абсолютной печеночной тупости;
• второй - 9 см;
• третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову , при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно. Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы.

Перкуторные показатели размеров печени и истинный размеров печени

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, при водящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

• пневмоперитонеум;
• пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
• крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
• выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое вверх или вниз.

Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431) при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притуплённого) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря. Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным. то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль).
Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке . Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера (рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439). Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья.

Появление боли указывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-). Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).

Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды.

Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.

Суть метода Курлова

Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову.

Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.

Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.

Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.

Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.

Размеры у детей

Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.

Таблица веса по возрастам:

У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.

Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.

Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.

Размеры у взрослых

У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.

Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.

Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер.

По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.

Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых - вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.

Нормы по методу Курлова у взрослого человека:

Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции.

Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.

Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика.

Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову.

Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.

Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.

Размеры по Образцову в норме:

Пальпация печени

Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.

Глубокая пальпация основывается на том, что содержимое брюшной полости при глубоком вдохе опускается и можно прощупать подушечками 2-5 пальцев нижний край исследуемой части тела.

Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область.

Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.

Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите.

Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза.

В нормальных условиях верхняя граница абсолютной печеночной тупости обычно проходит по правой парастернальной линии на уровне верхнего края VI ребра, по правой сосковой линии - на уровне VI ребра, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра, по лопаточной - на уровне X ребра и у позвоночника - у остистого отростка XI грудного позвонка. Левее правой парастернальной линии печеночная тупость сливается с сердечной. Граница относительной печеночной тупости проходит приблизительно на одно-два ребра выше абсолютной.

Нижняя граница печеночной тупости сзади не определяется, так как там печеночная тупость непосредственно переходит в тупость толстого слоя поясничных мышц. По правой средней подмышечной линии нижняя граница печеночной тупости проходит на уровне X ребра, по сосковой - по краю ребер, по правой парастернальной - на 2 см ниже края ребер, по средней линии - несколько выше середины прямой, соединяющей мечевидный отросток с пупком, и по левой парастернальной линии - по краю ребер. Все приведенные границы представляют собой средние, наиболее часто встречающиеся данные. Вообще же положение печени значительно варьирует и у здоровых людей в зависимости от конституционального типа и других факторов. У крайних конституциональных типов положение верхней границы абсолютной печеночной тупости может разниться на два ребра: у выраженного гиперстеника она часто находится по сосковой линии на V ребре, а у астеника - на VII. Поэтому при решении вопроса о том, нормальна ли та или иная граница печени, нужно всегда принимать во внимание конституцию больного.

В патологических условиях границы тупого звука могут сдвигаться в обе стороны - вверх и вниз.

Если верхняя граница печеночной тупости на всем своем протяжении находится значительно выше нормального ее местоположения, то это связано чаще всего не с заболеванием самой печени, а с патологическими процессами над ней - в легком или плевре (правосторонняя пневмония нижней доли, экссудативный плеврит и т. п.) или в поддиафрагмальном пространстве (абсцесс). При этом область тупого звука, получающегося над этими патологическими образованиями, непосредственно прилегает к печеночной тупости и симулирует ее увеличение. Действительно же высокое стояние верхней границы печени наблюдается при приподнятом положении купола диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления (например при большом асците, метеоризме и т. п.), сморщивания правого легкого или паралича диафрагмы.

Заболевания печени, связанные с увеличением ее размеров, сравнительно мало сказываются на верхней границе ее тупости, так как печень при своем увеличении вверх скрывается глубоко за легким и не дает ясного изменения перкуторного звука. Но в случаях, где в печени имеются очаговые процессы (рак, абсцесс, эхинококк, гумма), они при своей локализации на верхне-передней поверхности печени могут давать ограниченное увеличение вверх печеночной тупости, сопровождающееся деформацией ее контура. Поэтому равномерное увеличение печеночной тупости вверх обычно не связано с заболеванием печени, а неравномерное, очаговое - может указывать на ее патологию.

Более низкое, чем в норме, положение верхней границы печеночной тупости связано обычно с низким стоянием купола диафрагмы - чаще всего при эмфиземе легких, а также при опущении органов брюшной полости (спланхноптоз и в частности гепатоптоз).

Повышение нижней границы печеночной тупости часто указывает на уменьшение размеров печени, как это наблюдается при атрофическом циррозе и острой желтой атрофии ее. При острой желтой атрофии уменьшение печени происходит очень быстро и может быть прослежено изо дня в день; при атрофическом циррозе печень уменьшается медленно - в течение месяцев. В других случаях повышение нижней границы печеночной тупости наблюдается при нормальных размерах печени и бывает или кажущимся, вследствие того что за печенью находятся приподнятые петли кишок (resp. желудок), дающие тимпанит (при метеоризме, при асците с всплыванием кишок над транссудатом и т. п.), или же действительным - вследствие того, что повышение внутрибрюшного давления влечет за собой высокое положение всей печени, а следовательно и ее нижнего края.

В некоторых случаях при повышении внутрибрюшного давления, особенно при атоничной брюшной стенке, печень в лежачем положении «запрокидывается» назад таким образом, что верхне-передняя ее поверхность отходит кзади, а нижний край подымается кверху (краевое стояние печени). При этом нижняя граница печеночной тупости смещается вверх при неизмененной верхней границе, и таким образом полоса печеночной тупости резко уменьшается.

В редких случаях уменьшение печеночной тупости может дойти до полного ее исчезновения. Это наблюдается при резком уменьшении печени в далеко зашедших случаях острой желтой атрофии или же при проникновении в брюшную полость воздуха (при прободении желудка или кишок), оттесняющего печень от грудной стенки и дающего тимпанит.

Более низкое, чем в норме, стояние нижней границы печеночной тупости наблюдается в общем в тех же случаях, в которых, как это указано выше, нижний край печени прощупывается ниже обычного местоположения, т. е. либо при опущении печени, либо при ее увеличении. Вопрос же о том, имеется ли в данном случае увеличение или опущение печени, решается перкуссией верхней границы ее.

Из всего сказанного о пальпации и перкуссии печени ясно, что при помощи этих двух методов удается определить ее положение, размеры, консистенцию, характер края и поверхности и болезненность. При установлении размеров печени верхняя граница определяется перкуссией, а нижняя - пальпацией и перкуссией, причем первое место принадлежит пальпации. При определении нижней границы эти два метода дополняют и проверяют друг друга, причем в одних случаях - например при большом подкожно-жировом слое - затруднена пальпация, в других - например при резком метеоризме - невозможна перкуссия.

Перкуссия желчного пузыря . Перкуссия желчного пузыря не имеет существенного значения, хотя, если пузырь резко растянут содержимым, он дает над собой тупой звук.

Перкуссия асцита . Перкуссия применяется также при определении наличия асцита. Жидкость в брюшной полости в тех местах, где ее уровень доходит до передней брюшной стенки, дает тупой звук, сменяющий нормальный тимпанит кишок. При вертикальном положении больного жидкость стекает вниз, в таз. Если уровень ее подымается при этом выше лобка (что наблюдается при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости), над ним определяется зона тупого звука, имеющая верхнюю горизонтальную или слегка вогнутую границу. В горизонтальном положении на спине жидкость разливается по задней брюшной стенке, и тупой звук определяется прежде всего в боковых частях живота, в то время как в средней его части над жидкостью всплывают кишечные петли, дающие тимпанит. При положении на боку тупой звук получается на той стороне, на которой больной лежит, а противоположная боковая часть живота дает тимпанит. Эти изменения распределения тупого звука и тимпанита при разных положениях больного характерны для свободной жидкости в полости живота и позволяют отличить асцит от осумкованных скоплении жидкости (кистозных опухолей, гидронефроза). При экссудативном перитоните жидкость из-за спаек в брюшной полости обычно мало смещается и не следует так быстро за переменой положения больного, как это бывает при асците.

Аускультация . Аускультация почти неприменима при исследовании печени. При воспалении листков брюшины над печенью (перигепатит) иногда удается прослушать шум трения брюшины, который в этих случаях часто определяется и на ощупь. Шум трения в области нижних ребер может прослушиваться и при сухом плеврите в области правого диафрагмального синуса, но плеврит при этой локализации редко дает осязательное ощущение трения.

Рентгенологический метод исследования . Обычная рентгеноскопия позволяет определить только положение и конфигурацию верхнего края печени. Она может дать ценные данные при абсцессе, гумме, опухоли или эхинококке печени, но только если они расположены на верхней ее поверхности. В этих случаях получается выступ тени печени, приподымающий диафрагму. Для абсцессов характерно довольно частое накопление в них газа; в их тени обнаруживается тогда светлый пузырь, который является прекрасным дифференциально-диагностическим признаком, особенно при одновременно наблюдаемой односторонней неподвижности диафрагмы. При гуммах верхней поверхности печени обнаруживается неравномерная бугристость ее и малая подвижность правой половины диафрагмы вследствие сращений с печенью. Эхинококковый пузырь, располагающийся на верхней поверхности печени, дает шаровидную или полусферическую тень, резко приподымающую диафрагму. При помощи более сложного метода - вдувания в брюшную полость кислорода (pneumoperitoneum) - можно обследовать рентгенологически весь контур печени на фоне просветления от газа.

Для исследования желчного пузыря применяется так называемая холецистография. Для этой цели в организм внутривенно или через рот вводится натриевая соль тетраиодфенолфталеина или тетрабромфенолфталеина, которая выделяется печенью с желчью и обладает способностью задерживать рентгеновы лучи. Через несколько часов делается рентгенограмма пузыря. К этому времени он оказывается наполненным желчью, содержащей контрастное вещество, и потому хорошо обрисовывается на снимке.

Техника применения натриевой соли тетраиодфенолфталеина такова: 3-3,5 г ее растворяются в 30-50 г воды, фильтруются и в течение 15 мигут нагреваются до 70° на водяной бане. После этого указанное количество раствора при температуре тела вводится внутривенно в два приема, разделенных промежутком в 30 минут. Спустя 4 часа желчный пузырь начинает давать тень на рентгенограмме, через 8 часов эта тень, становится наиболее интенсивной и через 24 часа делается бледной или даже исчезает. С внутривенным способом введения тетраиодфенолфталеина - надо сказать более надежным - в последнее время конкурирует менее опасный метод введения несколько больших количеств этого контрастного вещества per os. При внутривенном введении тетраиодфенолфталеина иногда наблюдаются осложнения - коллапс, тромбы; при введении per os осложнений как правило не бывает.

Нормальный желчный пузырь, заполненный контрастным веществом, имеет продольно-грушевидную форму, причем каудальный полюс пузыря (часто наиболее широкая часть теневой его фигуры) расположен несколько ниже края печени. Контуры теневой фигуры желчного пузыря совершенно гладкие; сама теневая фигура равномерно затемненная, достигающая наибольшей интенсивности тени спустя 8-10 часов после внутривенного вливания и через 12-16 часов после введения соли тетраиодфенолфталеина через рот. Отсутствие на снимке ясной тени пузыря указывает обычно либо на закупорку или сужение пузырного протока, либо на поражение функции печени (невозможность вывести контрастное вещество с желчью), либо, наконец, на заболевания желчного пузыря (водянка, атрофия слизистой и пр.). По тени пузыря можно получить представление о степени его наполнения, о наличии деформаций, а при ряде последовательных снимков также и об его тонусе и сократительной способности.

Большое значение имеет холецистография для распознавания желчных камней. При наличии их в пузыре они обрисовываются в виде просветлении внутри тени пузыри, Впрочем в некоторых случаях (рубцовое сужение пузырного протока, не дающее возможности контрастному веществу проникнуть в пузырь; большой камень, заполняющий весь пузырь) холецистография не обнаруживает имеющихся камней. Иногда можно получить изображение желчных камней на простой рентгенограмме без применения холецистографии. В таких случаях камни обнаруживаются в виде кругловатой или неправильной формы теней, часто неодинаковой интенсивности.

Страница 3 - 3 из 3

14.Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига. Нижние границы легких(по топографическим линиям) справа и слева в норме. Изменения границ легких в патологии.

15.Активная подвижность нижнего легочного края, методика проведения, нормативы. Диагностическое значение изменений активной подвижности нижнего легочного края.

16.Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.

17. Везикулярное дыхание, механизм его образования, области выслушивания. Ларинго-трахеальное (или физиологическое бронхиальное) дыхание, механизм его образования, области выслушивания в норме.

19. Абсолютная тупость сердца: понятие, методика определения. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Изменения границ абсолютной тупости сердца в патологии.

21. Пульс, его свойства, методика определения. Дефицит пульса, методика определения, клиническое значение. Аускультация артерий.

22. Артериальное давление (ад). Методика определения ад аускультативным методом н.С.Короткова (последовательность действий врача). Величины систолического ад и диастолического ад в норме.

23. Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.

24. Места проекций клапанов сердца и обязательные точки аускультации сердца (основные и дополнительные)

25. Тоны сердца (I, II, III, IV), механизм их образования.

26. Отличия I тона от II тона сердца.

28. Методики определения асцита.

29. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по в.П.Образцову и н.Д.Стражеско. Четыре момента действий врача при пальпации кишечника.

30. Аускультация живота.

31. Определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации (вызыванием шума плеска) и аускультоаффрикции.

32. Пальпация сигмовидной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика сигмовидной кишки в норме и ее изменения в патологии.

33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.

34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.

36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.

42. Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, их патогенез.

43. Жалобы больных с заболеваниями почек, их патогенез.

44. Последовательность проведения общего осмотра больного. Телосложение. Конституция: определение, типы.

45. Диагностическое значение осмотра лица и шеи.

46. Исследование кожных покровов: изменение цвета кожи, диагностическое значение.

47. Исследование кожных покровов: влажность, тургор, высыпания (геморрагические и негеморрагические).

53. Общее состояние больного. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

54. Состояние сознания. Изменения сознания: количественные и качественные изменения сознания.

55. Тип, ритм, частота и глубина дыхательных движений в норме и их изменения в патологии.

56. Пальпация грудной клетки. Что выявляется пальпацией грудной клетки? Голосовое дрожание в норме и патологии.

57. Изменения перкуторного звука над легкими в патологии (тупой, притупленный, притупленно-тимпанический, тимпанический, коробочный). Механизм образования этих звуков. Клиническое значение.

58. Изменения везикулярного дыхания. Количественные изменения. Качественные изменения (жесткое дыхание, саккадированное дыхание). Механизм этих изменений. Клиническое значение.

62. Классификация побочных дыхательных шумов. Крепитация. Механизм образования крепитации. Клиническое значение. Отличие крепитации от других побочных дыхательных шумов.

63. Классификация хрипов. Звучные и незвучные хрипы. Механизм образования хрипов. Клиническое значение. Отличие хрипов от других побочных дыхательных шумов.

64. Шум трения плевры. Механизм образования шума трения плевры. Клиническое значение. Дифференциация шума трения плевры от других побочных дыхательных шумов.

66. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.

72. Характеристика шума при стенозе устья аорты (аортальном стенозе)

73. Крупозная пневмония. Основные жалобы больных. Изменения физикальных данных по 3-м стадиям крупозной пневмонии. Лабораторно-инструментальная диагностика.

74. Гипертоническая болезнь (т.Е. Первичная, эссенциальная артериальная гипертензия) и вторичные (т.Е. Симптоматические) артериальные гипертензии. Определение

81. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

82. Недостаточность полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

83. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

84. Недостаточность трехстворчатого клапана – относительная (вторичная) и первичная (в чем суть различий). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

85. Сердечная недостаточность: острая и хроническая, право- и левожелудочковая. Клинические проявления.

87. Экг. Определение. Графическая запись экг – характеристика ее элементов (зубец, сегмент, интервал, изолиния). Ученые – основоположники электрокардиографии.

88. Экг-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные

94. Экг в норме: электрическая систола желудочков (интервал qt). Нормированные показатели интервала qt. Современное клиническое значение изменения интервала qt.

95. Экг: определение частоты ритма сердца.

96. Электрическая ось сердца (эос). Варианты положения эос в норме и патологии.

98. Последовательность проведения анализа экг. Формулировка заключения по экг.

99. Экг-признаки синусового ритма. Синусовые аритмия, брадикардия, тахикардия.

100. Экг-признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Клиническая интерпретация.

101. Экг-признаки гипертрофии левого желудочка. Клиническая интерпретация.

102. Экг-признаки гипертрофии правого желудочка (qR-тип, rSr´-тип, s-тип). Клиническая интерпретация.

106. Экг-диагностика инфаркта миокарда: топическая диагностика передних инфарктов миокарда левого желудочка.

107. Экг-диагностика инфаркта миокарда: топическая диагностика задних инфарктов миокарда левого желудочка.

36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.

С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) – верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.

Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см.

В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени:

По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца – плессиметра, т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров.

По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной линии определить сложно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные звуки, поэтому за верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.

Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см. Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают дробью, в числителе которой - общий размер по правой среднеключичной линии, а в знаменателе – его часть, соответствующая размеру, выходящему за рёберную дугу вниз.

37. Исследование селезенки. Осмотр области селезенки. Методика определения перкуторных границ селезенки. Перкуторные границы и размеры селезенки в норме. Пальпация селезенки. Последовательность действий врача при пальпации. Изменения селезенки в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Существует много методов перкуссии селезёнки, что можно объяснить трудностями выбора оптимальных анатомо-топографических ориентиров. К одним из наиболее традиционных методов относят топографическую перкуссию селезёнки по Курлову. Её проводят в положении больного лёжа при неполном повороте на правый бок.

Перкуссию проводят по десятому межреберью, начиная от позвоночника; по границам притупления определяют продольный размер(динник) селезёнки – у здоровых лиц, как правило, он не превышает 8-9см. В случае, если селезёнка выступает из под края рёберной дуги (что можно наблюдать либо при её увеличении, либо при опущении), отдельно учитывают длину выступающей части. Ширину(поперечник) селезёнки (в норме до 5 см) определяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии (перпендикулярно середине выявленного длинника селезёнки). Полученные результаты выражают в виду дроби, в числители которой указывают длину, а в знаменателе – ширину селезёнки. В норме селезёнка располагается чаще всего между 9 и 11 рёбрами. Точность перкуторного определения размеров селезёнки невелика; это связано с особенностями её анатомического расположения, близостью полых органов(желудка, толстой кишки), что может существенно исказить результаты исследования.

Пальпацию селезёнки проводят по общим правилам глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. Аналогично пальпации печени, при глубоком вдохе увеличенная селезёнка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезёнки её нижний край опускается в левое подреберье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки, её характерную вырезку, определить консистенцию и болезненность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. В некоторых случаях целесообразно пальпировать селезёнку в положении как на правом боку, так и на спине.

В левом верхнем квадранте живота, кроме селезёнки, иногда выявляют другие органы (почку, левую долю печени, увеличенную поджелудочную железу, селезёночный изгиб ободочной толстой кишки). Иногда отличить их от селезёнки бывает сложно, т в этих случаях для идентификации пальпируемого образования следует использовать УЗИ и др.методы. 38. Осмотр области почек. Методика пальпации почек (лежа и стоя). Симптом Пастернацкого. Клиническое значение обнаруживаемых изменений. Обследование почек начинается с осмотра . При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области подреберья за счет увеличенной почки (гидронефроз, опухоль и т. п.). При больших опухолях почки подкожные вены соответствующей половины живота иногда расширены. При паранефрите наблюдается иногда припухлость в соответствующей половине поясничной области. При осмотре можно увидеть над лобком или в нижнем отделе живота выпячивание грушевидной формы, относящееся к переполненному мочевому пузырю при задержке мочи.

Пальпацию почек производят бимануально в положении больного на спине, на боку и стоя. Больной расслабляет мышцы живота, дышит ровно и глубоко. При исследовании правой почки левую руку кладут под поясничную область больного ладонью кверху, между позвоночником и XII ребром, а правую руку - на переднюю стенку живота под реберный край. Во время выдоха сближают пальцы обеих рук: пальцы лежащей сверху правой руки проводят по возможности глубже в подреберье, а левой рукой слегка оттесняют кпереди область почки. У здоровых почки, как правило, не прощупываются. У худощавых людей, особенно у женщин, удается иногда ощупать нижний край правой почки, расположенной ниже, чем левая. Левую почку исследуют таким же образом, но под поясничную область подводят правую руку, а левую кладут на переднюю брюшную стенку. Пальпация почек на боку особенно показана у больных со значительно развитым подкожножировым слоем передней брюшной стенки. Больной лежит на правом боку при исследовании левой и на левом боку при исследовании правой почки. На исследуемой стороне нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Положение рук врача такое же, как и при исследовании на спине. При исследовании больного в положении стоя для расслабления брюшных мышц он слегка наклоняется вперед. Болевые ощущения, вызванные поколачиванием поясничной области в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины (симптом Пастернацкого), указывают на заболевание почки или почечной лоханки.

39. Жалобы больных с заболеваниями системы органов дыхания, их патогенез. Одышка (диспноэ) - ощущение затруднения ды­хания, объективно сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха. Субъе­ктивные ощущения одышки не всегда совпадают с ее объекти­вными признаками. Так, при постоянной одышке больной привыкает к ней и перестает ощущать, хотя внешние проявле­ния одышки не исчезают (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре) и отмечаются значительные нарушения функции внешнего дыхания. С другой стороны, в некоторых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии объективных признаков одышки, т.е. у них возникает ложное ощущение одышки. По отношению к отдельным фазам внешнего дыхания одышка может быть инспираторной (затруднен вдох), экспираторной (затруднен выдох) и смешанной (затруднены вдох и выдох). Крайняя степень одышки - удушье. Относительно этого симптома обязательно следует выяснить, с чем связан его пароксизмальный характер, продолжительность, связь с кашлем и отхождением мокроты, каким образом боль­ной снимает приступ и др. Кашель как защитная реакция в подавляющем большинстве случаев обусловлен раздражением рецепторов ды­хательных путей и плевры. Наиболее чувствительные рефлексо­генные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном простран­стве гортани. Реже кашель бывает связан с возбуждением цен­тральной нервной системы, со слизистой оболочкой полости носа и зева и т.д. Соответственно этому выделяют кашель центрального происхождения (в том числе кашель как проявление невроза, или невротический) и рефлекторный кашель, обусло­вленный раздражением рецепторов вне дыхательных путей (слу­хового прохода, пищевода и т.п.). В диагностическом отношении кашель сам по себе не является специфическим симптомом какой-либо болезни ле­гких, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления. Кашель имеет свои специфические особенности: характер (постоянный или приступообразный), продолжительность, время появления (утром, днем, ночью), громкость и тембр. Кашель бывает ча­стым и редким, слабым и сильным, болезненным и безболе­зненным, постоянным и периодическим. В зависимости от продуктивности, т.е. наличия или отсутствия секрета, разли­чают кашель сухой и влажный - с выделением мокроты. В по­следнем случае необходимо уточнить количество и характер мокроты (слизистая, гнойная и др.), цвет, запах, некоторые особенности ее отделения (например, плевком или «полным ртом», в дренажном положении и т.д.). Продуктивный кашель, при котором отделяется мокрота, отличается от сухого своим тембром. Особый тембр влажного кашля зависит от того, что к кашлевому шуму примешиваются шумы от передвижения секрета. Определять тембр кашля ну­жно потому, что не все больные выводят мокроту наружу, неко­торые проглатывают ее (ослабленные больные, дети). В связи с этим, кашель ошибочно может казаться сухим. При расспросе следует выяснить факторы, вызывающие или усиливающие ка­шель (запах, физическая нагрузка и др.), чем он сопровождае­тся (удушье, тошнота, рвота, обморок, потеря сознания, эпилептиформный припадок и др.), от чего уменьшается или исчезает (чистый воздух, прием каких-то медикаментов и др.). Кровохарканье и легочное кровотечение Это грозные осло­жнения заболеваний бронхов, легких и сердца. Кровохарканье - выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожи­лок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота окрашена в розово-красный цвет. Легочное кровотечение - выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5 - 50 мл и больше. Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной, если произошел распад эритро­цитов и образовался пигмент гемосидерин (например, «ржавая мокрота» у больных крупозной пневмонией). Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо диф­ференцировать от выделения крови из ротовой полости, носо­вого, пищеводного, желудочного кровотечения.

Боли в грудной клетке Боли в груди различаются по лока­лизации, характеру, интенсивности, продолжительности, ирра­диации, по связи с актом дыхания и положением туловища. Боли в грудной клетке могут быть как поверхностного, так и глубокого характера. Поверхностные боли - торакалгии - обычно связаны с поражением кожи мышц грудной клетки, ребер, хрящей, суставов, межреберных нервов, сухожилий, по­звоночника. По локализации они делятся на передние (стернальные, клавикулярные, пекторальные и т.п.) и задние. Задние торакалгии, возникающие в зоне лопатки, называются скапалгиями (или скапулалгиями), а возникающие в области грудного отдела позвоночника - дорсалгиями. Такие боли распознаются при тщательном осмотре и пальпации грудной клетки, при ко­торых выявляются локальная болезненность и напряжения мышц. Эти боли чаще ноющего или колющего характера, нере­дко интенсивные и продолжительные, усиливаются при лежа­нии на больной стороне, при резких движениях туловища. Поверхностные боли могут быть обусловлены вторичным ре­флекторным и нейродистрофическим поражением структур гру­дной клетки в результате заболеваний близлежащих внутренних органов - легких и плевры, сердца, пищевода, желудка, пе­чени, желчного пузыря и т.д. Вторичные нейрососудистые и нейродистрофические изменения в мышцах, сухожилиях, связ­ках, ребрах, хрящах и суставах грудной клетки иногда ошибо­чно принимаются врачом за первичные, и не диагностируется основная висцеральная патология. Глубокие боли в грудной клетке связаны с поражением ле­гких, плевры, органов средостения. Эти боли усиливаются при дыхании, кашле, точно локализуются больным. Раздражение слизистой оболочки мелких бронхов и легочной паренхимы каким-либо процессом не вызывает у больного болевых ощуще­ний. Воспаление легочной паренхимы сопровождается болями только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекае­тся париетальная плевра. К дополнительным, или общим, жалобам больных с забо­леваниями органов дыхания относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, понижение аппетита и т.д. Эти жалобы не позволяют локализовать патологический процесс (поэтому они и являются общими), но существенно дополняют, картину заболевания легких (поэтому называются дополнительными) и характеризуют тяжесть состояния больного. Больные с заболе­ваниями органов дыхания этим дополнительным жалобам обычно придают гораздо большее значение, поскольку они су­щественно ограничивают их работе- и трудоспособность. Об­щие, или дополнительные, жалобы чаще всего отражают инфекционно-воспалительные и интоксикационные процессы. Поэтому повышение температуры тела у легочных больных обычно наблюдается в вечерние часы, она достигает фебрильных цифр (т.е. выше 38° С) и сопровождается ознобами. Пот­ливость, как правило, отмечается в покое, во время сна и вынуждает больного в течение ночи несколько раз менять на­тельное белье. Ощущение общей слабости у легочных больных сочетается с их достаточной физической силой.

40. Жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, их патогенез. Основные жалобы - боли в левой половине грудной клетки (области сердца), затрудненное дыхание(одышка), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, отеки, обмороки и внезапная потеря сознания.Боли в области сердца могут быть длительными, хроническими и острыми, очень сильными, внезапно возникающими. Хронические боли обычно малой или средней интенсивности, появляются в левой передней половине грудной клетки или за грудиной, отдают в левую руку, левую лопатку. Боли могут быть - тупые, ноющие, сжимающие, схватывающие, давящие; постоянные, периодические и приступообразные. Чаще всего они возникают в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Облегчаются боли нитроглицерином, валидолом или "сердечными каплями" - валерианой, пустырником, валокордином, корвалолом. В пользу "сердечной" природы болей говорит их сочетание с другими жалобами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы - одышкой, сердцебиением, ощущением перебоев, вегетативными нарушениями. В сердце возбуждаются чувствительные окончания - рецепторы, сигнал от них идет сначала в спинной мозг, затем в кору головного мозга и там появляется чувство боли. Во-первых, боли возникают вследствие ишемии - уменьшения притока крови в определенные участки миокарда. Потребность в повышении кровотока возникает при физической нагрузке, эмоциональном напряжении. В силу этого для таких болей характерны возникновение приступами при ходьбе, эмоциональных расстройствах, прекращение болей в покое, быстрое снятие их нитроглицерином.

Второй механизм болей обусловлен накоплением в миокарде продуктов нарушенного обмена вследствие воспалительных, и дегенеративных изменений, при лекарственных воздействиях. Боли в этих ситуациях длительные, охватывают широкую зону, нитроглицерин их обычно не снимает.

Третий механизм болей при заболеваниях сердца - воспалительные изменения в наружной оболочке сердца - перикарде. При этом боли обычно длительные, возникают за грудиной, усиливаются при дыхании, кашле. Они не снимаются нитроглицерином, могут ослабевать после назначения обеболивающих препаратов.

Четвертый механизм болей обусловлен снижением "порога болевой чувствительности" в центральных отделах нервной системы системы, когда "нормальные" импульсы от сердца вызывают болевые ощущения. Это могут быть тупые, ноющие, длительные боли, или короткие "секундные" колющие боли, не связанные с физической нагрузкой, иногда после нагрузки боли ослабевают.Боли сопровождаются повышенной утомляемостью, бессоницей, иногда небольшим повышением температуры.

Для больного и врача особенно тревожны должны быть боли, связанные с нарушением питания сердца, здесь не надо медлить с обращением к врачу, обследованием и лечением.

Одышка - один из наиболее частых симптомов поражения сердца. Больной жалуется на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Одышка усиливается при физической нагрузке, положении лежа. Она ослабевает в покое, при переходе в положение сидя. Одышка в подавляющем большинстве случаев является результатом застоя крови в легких, повышением давления в легочных капиллярах.

Сердцебиение ощущается больным как частое сокращение сердца; иногда больные описывают его как "колотящее", "трепещущее" сердце, нередко перебои в деятельности сердца. Сердцебиения могут испытывать здоровые люди во время физической работы, эмоционального напряжения, но оно быстро проходит в покое, когда человек успокаивается. Во всех других ситуациях это симптом, указывающий на наличие нарушений деятельности сердца.

Отеки при заболеваниях сердца являются признаком сердечной недостаточности. Вначале они появляются на лодыжках, затем голенях, усиливаются к вечеру (становится тесной обувь), к утру исчезают или уменьшаются.

41. Жалобы больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, их патогенез. Основные жалобы больных с заболеваниями пищеварительной системы:

Нарушение прохождения пищи по пищеводу

Боли в животе

Отрыжка

Тошнота и рвота

Вздутия

Кровь в стуле

Желтуха

Нарушения прохождения пищи по пищеводу

При заболеваниях пищевода основными жалобами будут затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) и боли по ходу пищевода (за грудиной). Боли в животе - одна из самых частых жалоб. Это сигнал неблагополучия в пищеварительной системе. Боли появляются, когда в таких органах как желудок, кишечник, желчный пузырь возникают спазмы, сильные спастические сокращения или, наоборот, когда эти органы растянуты пищей, газами, когда снижен их мышечный тонус. Иногда орган растягивается извне спайками, которые образуются после операций на органах брюшной полости. При спазмах боли сильные, резкие, при растяжении тянущие, ноющие. Заболевания печени, поджелудочной железы - цельных органов, без полости, обычно приводят к увеличению этих органов, растяжению капсул, покрывающих их поверхность, это также вызывает боли как при растяжении. Отрыжка - одно из частых проявлений нарушения двигательной функции желудка. В месте перехода пищевода в желудок находится своеобразный мышечный клапан - кардиальный сфинктер. Такой же клапан находится на выходе из желудка, в месте перехода его в 12-перстную кишку. В нормальных условиях оба они закрыты, что обеспечивает достаточное длительное нахождение пищи в желудке для ее переваривания. Клапаны открываются в момент прохождения пищи в желудок и в момент выхода из него. Отрыжка - это как бы обратный очень небольшой выход из желудка чаще всего воздуха, который человек заглатывает вместе с пищей и реже самой пищи. Она может быть физиологической,т.е. нормальной, возникает после еды, особенно обильной, употребления газированных напитков. В этих ситуациях вследствие открытия кардиального сфинктера выравнивается внутрижелудочное давление. Физиологическая отрыжка обычно однократная. Многократная отрыжка беспокоит больного. Она обусловлена снижением тонуса кардиального сфинктера. Может встречаться при заболеваниях желудка и других органов пищеварительной системы, которые оказывают на кардиальный сфинктер рефлекторные влияния. Отрыжка тухлым (сероводородом) указывает на задержку пищевых масс в желудке. Кислая отрыжка бывает при повышении кислотности желудочного сока. Горькая отрыжка обусловлена забросом желчи из 12-перстной кишки в желудок и далее в пищевод. Отрыжка прогорклым маслом может указывать на снижение секреции соляной кислоты и задержку опорожнения желудка. Изжога - это неприятное своеобразное чувство жжения в проекции нижней трети пищевода за грудиной. Убедится в том, что человек действительно ощущает изжогу, можно, если провести несложную пробу. Надо выпить половину чайной ложечки соды, растворенной в 100 мл воды, изжога очень быстро проходит. Изжога обусловлена обратным забросом содержимого желудка в пищевод вследствие ослабления тонуса кардиального сфинктера желудка. Такое состояние называется недостаточностью кардии. Она может быть проявлением функционального расстройства или органического поражения желудка. Изжога может быть при любом уровне кислотности желудочного сока, но относительно чаще она бывает при повышенной кислотности. Упорная многократная изжога, усиливающаяся в горизонтальном положении больного, при работе с наклоном туловища вперед характерна для воспалительного заболевания пищевода. При язвенной болезни изжога может быть эквивалентом ритмичных болей. Тошнота и рвота - тесно связанные между собой явления, оба возникают при возбуждении рвотного центра, который находится в продолговатом мозге. Сигналы, которые активизируют рвотный центр, могут идти из желудка при попадании в него недоброкачественной пищи, кислот, щелочей. Они могут возникать в других органах пищеварительной или других систем при их тяжелых заболеваниях. Поражения самого головного мозга, например, сотрясение при травме, также ведет к активизации рвотного центра. Наконец, если в кровь попадают ядовитые, токсичные вещества, рвотный центр омывается кровью и также активизируется. Из рвотного центра идет сигнал к желудку, его мышцы сильно сокращается, но как бы в обратном направлении, и содержимое желудка выбрасывается наружу. Обычно перед рвотой человек ощущает тошноту. Особую тревогу должна вызвать рвота, если рвотные массы темного цвета ("кофейная гуща") или в них есть прожилки крови, или просто алая кровь. Такое бывает при кровотечениях из пищевода или желудка. В этих ситуациях необходим срочный осмотр врача.

Вздутия живота Вздутия и вместе с ним урчание в животе носят название кишечной диспепсии. Длительное их существование свидетельствует о нарушениях основных функций кишечника. Эти признаки усиливаются во второй половине дня, после употребления в пищу молока, продуктов, богатых растительной клетчаткой. После отхождения газов временно они уменьшаются. У ряда людей урчание и вздутия четко связаны с отрицательными эмоциями, не имеют каких-либо органических причин. Появление урчания и вздутия в виде приступов в течение относительно короткого времени - тревожный симптом, поскольку можно предполагать наличие механического препятствия на пути выделения газов. Понос - это учащение опорожнения кишечника (дефекаций) в течение суток и одновременно изменение консистенции кала, он становится жидким и кашицеобразным. У здорового человека кишечник опорожняется 1-2 раза в день, кал плотной консистенции. Происходит это благодаря тому, что существует равновесие между количеством жидкости поступающей в полость кишки из ее стенки и количеством жидкости, всасывающейся в стенку кишки. Кроме того, имеются нормальные сокращения (перистальтика) кишки. Эти перистальтические движения как бы задерживают движение по кишке, способствуя формированию кала. При поносах эти условия нарушаются - усиливается секреция жидкости, поступление ее в полость кишки, снижается всасывание и ослабевает перистальтика (см. схему). В результате кал становится жидким и выделяется чаще - 4-5 и даже чаще раз в день. При поносах, вызванных заболеваниями толстой кишки, стул обычно очень частый, кала мало, в нем часто обнаруживаются слизь, иногда прожилки крови. Причины поносов многочисленны. Это кишечные вирусные и бактериальные инфекционные заболевания, пищевые отравления, хронические заболевания тонкой и толстой кишки. Запор - это урежение опорожнения кишечника (дефекаций), задержка стула более 48 часов. Кал твердый и сухой, после стула нет ощущения полного опорожнения кишки. К запору, следовательно, следует относить не только задержку стула, но также и те ситуации, когда стул ежедневно, но в крайне малом объеме. При запорах поступление жидкости в полость кишки уменьшается, всасывание (выход из полости кишки в стенку кишечника) усиливается, усиливается также двигательная активность активность кишки и время продвижения кала по кишке увеличивается. Относительно чаще запоры встречаются при заболеваниях толстой кишки, причины их могут быть функциональными и органическими. Кровь в стуле Появление в стуле крови - один из самых серьезных и тревожных признаков заболеваний кишечника. Кровь в кале - сигнал нарушения целостности слизистой и сосудов кишечника.

Алая кровь, не смешанная с калом. Характерна для внутреннего геморроя, трещины заднего прохода. Алая кровь на туалетной бумаге . Характерна для внутреннего геморроя, трещины заднего прохода, рака прямой кишки. Кровь и слизь на белье. Характерны для поздних стадий геморроя, выпадения прямой кишки. Кровь на белье без слизи. Характерна для рака прямой кишки.. Кровь и слизь, смешанные с калом. Характерна для язвенного колита, проктита, полипов и опухолей прямой кишки. Массивное кровотечение. Может быть при дивертикулезе толстой кишки, ишемическом колите. Кал черного цвета (мелена). Характерна для кровотечений из расширенных вен пищевода при циррозе печени, язвы и рака желудка. В большинстве случаев причины крови в стуле относительно доброкачественные - при геморрое, трещинах заднего прохода. Но это может быть проявлением и весьма серьезных болезней - полипов, опухолей кишечника.

Желтуха Жалоба на появлении желтого цвета кожи - одна из немногих характерных для поражения печени. Вначале больные или их близкие могут заметить желтушность склер, затем кожи. Одновременно могут быть указания на изменения цвета мочи (“цвета пива”), обесцвечивание кала. Одновременно с желтухой может быть кожный зуд.

Печень является самой крупной железой пищеварения. Располагается она в брюшной полости, в районе правого подреберья. Ее размеры определяются с помощью пальпации. Благодаря этому способу можно более точно установить диагноз и назначить подходящую терапию. Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, считается одним из самых эффективных и информативных.

У печени имеется две поверхности – висцеральная и диафрагмальная, которые образуют нижний край органа. А верхняя граница определяется тремя вертикальными линиями, проходящими под окологрудинной, передней подмышечной и срединно-ключичной дугами ребер. Но основные изменения структуры органа все же определяются по изменениям нижней границы.

Печень выполняет множество жизненно важных функций:

На начальной стадии печеночных заболеваний может не проявляться никаких видимых симптомов или изменений строения гепатоцитов. Но при увеличении размеров органа появляется боль, вызванная растяжением его оболочки.

Например, при инфицировании вирусным гепатитом инкубационная стадия может длиться до 6 месяцев. При этом нет никаких неприятных признаков заболевания, но уже происходит изменение структуры ткани.

Путем пальпации и перкуссии можно выявить наличие заболеваний печени на ранней стадии. Эти способы доступны каждому и не требуют много времени.

Эти две диагностические методики позволяют выявить границы органа, изменения в его структуре и функционировании. При расширении печени или ее смещении можно говорить о развитии патологического процесса. Отечественные ученые разработали несколько пальпаторно-перкуссионных методов диагностирования болезней печени. Среди них и методика М.Г. Курлова.

Метод Курлова

М. Курловым была предложена техника расчета размеров органа, заключающаяся в определении пяти точек путем перкуссии. На их параметры также оказывают влияние индивидуальные особенности людей. Данный метод актуален, так как позволяет дифференцировать болезнь всего за несколько минут, а правильно установленный диагноз является первым шагом на пути к выздоровлению.

Данная методика позволяет выявить ординаты Курлова, по которым затем определяются размеры печени:

• 1 точка – верхняя граница тупого края печени, которая должна располагаться рядом с нижним краем 5-ого ребра.
• 2 точка – нижняя граница тупого края органа. В норме должна располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги.
• 3 точка – на уровне 1 точки, но на уровне передней срединной линии.
• 4 точка – нижняя граница органа, которая должна находиться на соединении средней и верхней трети участка от мечевидного отрезка до пупка.
• 5 точка – нижний острый край печени, который должен находиться на уровне 7-8 ребра.

Размеры по точкам	Измерение в сантиметрах
Первый (расстояние между I и II точками)	9-11 см
Второй (между III и IV точками)	8-9 см
Третий (косой) (между III и V точками)	7-8 см

Печень обладает высокой плотностью, а в ее клетках отсутствует воздух, поэтому при простукивании считается нормой появление тупых звуков. Однако эти звуки значительно укорачиваются при перкуссии части органа, перекрытого легкими.

Но так как строение печени может изменяться, то рекомендуется раз в полгода проверяться у специалиста, а также постоянно придерживаться профилактических рекомендаций.

После определения пяти точек органа по методу Курлова можно определить 3 размера:

• 1 размер – по линии на правой стороне тела, проходящей посередине ключицы, определяется верхняя и нижняя границы. Нормальные параметры данного расстояние составляет не более 10 см у взрослых и не более 7 см у детей.
• 2 размер рассчитывается по срединной линии. При этом учитывается перкуторный звук при простукивании. У детей до 7 лет он должен составлять 6 см, а у более взрослого контингента – 7-8 см.
• 3 размер определяется по косой, проходящей по диагонали между границ верхнего и нижнего края. Для детей нормой считается 5 см, а для взрослых – 7 см.

У детей

У новорожденных детей функциональность печени еще не развита в полную силу, а ее размеры увеличены. Причем левая доля отличается большими параметрами, нежели правая. До 1,5 лет они будут уменьшаться. Также у грудничков сегментарность органа нечеткая, но к году она должна полностью сформироваться.

Определять границы печени по методу Курлова у детей младше 3-летнего возраста неэффективно. В этом случае лучше подходит пальпация.

Нижний край органа в норме должен выступать за край правого нижнего ребра всего не более чем на 2 см. У детей старше этого возраста параметры печени уменьшаются, поэтому и выступать она не должна. Именно поэтому данную диагностику обычно применяют для детей, уже достигших 7 лет.

Нижеприведенная таблица отражает нормы размеров печени у детей:

ВЕЛИЧИНА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
ВОЗРАСТ РЕБЕНКА, ЛЕТ	ПРАВАЯ ДОЛЯ, ММ	ЛЕВАЯ ДОЛЯ, ММ
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Гистологическое строение органа у детей становится схожим с взрослым только в 8 лет. До этого возраста слабо развиты соединительные ткани печени и не полностью дифференцирована паренхима.

Перкуссия

Границы и размеры печени определяются путем постукиваний и звукового анализа. Данная техника называется перкуссия. Нормой считается слышать при ее проведении тупой звук, так как данный орган плотный и в нем нет воздуха.

Так как плотность внутренних органов разная, то и при их простукивании возникают различные звуковые эффекты, анализируя которые можно выявить их состояние и проблемы в функционировании. Данная методика была предложена еще в XVIII веке, но довольно длительный период времени она не была признана медиками. Только в XIX веке ее стали применять как один из основных способов первичной диагностики пациентов.

Перкуссия бывает посредственная и непосредственная. При проведении непосредственной перкуссии простукивается грудная клетка и брюшная полость. А при посредственной перкуссии применяется плессиметр в виде пальцев левой руки и специальной пластинки. Таким образом можно определить локацию и структуру внутренних органов, расположенных не глубже 7 см от поверхности тела.

Но результаты обследования могут быть неточны из-за газа или жидкости в брюшной полости, а также толщины ее стенки.

При анализе результатов данной методики также учитывается возраст обследуемого. Определение границ у детей и взрослых отличается. Масса печени у грудничков составляет 6% от общего объема всех внутренних органов, а взрослых – всего 2-3%, поэтому границы органа у детей несколько иные.

Пальпация

После перкуссии часто применяют пальпацию печени. С ее помощью можно определить острый или тупой нижний край печени, а также консистенцию и наличие болезненных ощущений или уплотнений.

Данная процедура обычно выполняется следующим образом – пациент делает глубокий вдох, при котором свободный край печени смещается вниз и опускается. Это дает возможность прощупать границы органа через стенку брюшной полости.

Пальпировать нижний край можно по срединно-ключичной линии, но только с правой стороны, так как с левой расположены брюшные мышцы, которые могут препятствовать прощупыванию. В норме свободный край печени должен быть острым и мягким. При вдохе он должен выступать за край ребер на 1-2 см у взрослых и на 3-4 см у детей.

Перед тем, как приступить к прощупыванию, требуется определенная подготовка, в особенности если пациентом является ребенок младшего возраста. Чтобы получить наиболее точные параметры пальпации следует расслабить мышцы живота, но это может быть сложно сделать, так как воспаленные органы всегда болезненны.

Прощупывать печень можно при расположении пациента как вертикально, так и горизонтально. Но в лежачем положении сделать это будет удобнее.

Пальпация позволяет определить степень увеличения органа и ее соответствие норме. У здоровых взрослых людей печень должна быть ровной, мягкой и округлой. При данной диагностике можно выяснить параметры 3-х линий; правая парастернальная, подмышечная и срединно-ключичная.

Заболевания с изменениями размеров печени

Верхняя граница печени может сдвигаться при развитии некоторых болезней:

Опущение верхней диафрагмы возможно в следующих случаях:

• при висцероптозе;
• при эмфиземе легких;
• при пневмотораксе.

Также может произойти поднятие нижней границы печени при развитии острой формы дистрофии или атрофии, асците и метеоризме, а также при циррозе последней стадии. А опущение нижней границы – при развитии гепатита, сердечной недостаточности и рака.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...