Лечение ИБС: препараты. Ишемическая болезнь сердца - лечение, препараты и симптомы. Ишемическая болезнь сердца: лечение

В настоящее время еще не разработаны лекарственные препараты, которые способны излечить такое серьезное заболевание, как ишемическая болезнь сердца полностью. Речь идет о назначении специальных средств на начальном этапе развития болезни с целью предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

Своевременная диагностика и активное начало терапевтических и профилактических мероприятий способно притормозить дальнейшее течение патологии, устранить в какой-то мере негативную симптоматику, способствовать предотвращению осложнений. С помощью грамотно назначенных лекарств улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни.

Это ряд ключевых моментов, которые в комплексе создают условия для успешного лечения заболевания в общем, а именно показано назначение:

• Специальных гипотензивных препаратов, предназначенных для нормализации артериального давления.
• Ингибиторов (АПФ, блокаторы фермента ангиотензина-2).
• Бета-адреноблокаторов.
• Блокаторов рецепторов ангиотензина-2.
• Сердечных гликозидов.
• Нитратов.
• Средств, влияющих на вязкость крови.
• Диуретиков.
• Препаратов, регулирующих уровень глюкозы в крови.
• Нестероидных противовоспалительных средств.
• Антигипоксантов.
• Витаминных комплексов.

Внимание! Для обеспечения успешного лечения необходим ряд обязательных факторов, кроме обязательного приема лекарств, назначенных врачом.

Обязательное устранение всех негативных факторов – необходимое условие для пациентов, страдающих ИБС. Только в этом случае можно говорить о сколько-нибудь положительном результате терапии.

Пациент обязан:

• Изменить образ жизни.
• Отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь и т.д.).
• Обеспечить меры по нормализации показателей глюкозы в крови, уровня холестерина.
• Контролировать показатели кровяного давления.
• Всыпаться.
• Избегать по возможности стрессов.
• Вести активный образ жизни и т. д.

Принимать лекарства, которые назначает врач-кардиолог, следует не время от времени, а постоянно. Лечение проводится исключительно под контролем специалистов, замена препаратов и коррекция доз при необходимости осуществляется только врачом. Прием препаратов показан в течение всей жизни с момента постановки диагноза.

Если самочувствие ухудшилось, следует провести новое обследование и пройти курс лечения в специализированном медицинском кардиологическом центре или отделении кардиологии больницы по месту жительства. Рекомендуется также проводить регулярные курсы терапии в стационаре независимо от состояния с целью недопущения осложнений. Хорошие результаты получены в кардиологических санаториях, где предусмотрены специальные программы для таких больных.

Терапия ИБС всегда носит комплексный характер. Только в таком случае существует высокая вероятность успешности лечебных мер.

Гипотензивные средства и блокаторы фермента ангиотензина-2 в лечении ИБС

Колебания артериального давления и увеличение показателей его до значительных значений крайне негативно сказывается на состоянии коронарных сосудов, а также на состоянии других органов и систем организма.

Результат повышенного давления в отношении ИБС:

1. Сжатие коронарных и других сосудов.
2. Гипоксия.

Нормализация кровяного давления до приемлемых показателей – ключевой фактор в общих терапевтических и профилактических мероприятиях при диагнозе ИБС.

Норма артериального давления при ИБС

Целевой уровень 140/90 мм. рт. ст. и даже меньше (большая часть пациентов).

Оптимальный уровень в 130/90 (для пациентов, страдающих сахарным диабетом).

Удовлетворительный уровень 130/90 мм. рт. ст. (для больных, у которых диагностированы заболевания почек).

Еще более низкие показатели – для пациентов, которые имеют разнообразные тяжелые сопутствующие патологии.

Примеры:

АПФ

АПФ относят к классу блокаторов фермента ангиотензина-2. Именно этот фермент «виновен» в механизме запуска повышения кровяного давления. Кроме этого, ангиотензин-2 оказывает негативное влияние на функциональное состояние сердца, почек, кровеносных сосудов.

Факты. В настоящее время получено множество данных о положительном влиянии АПФ на организм больных, страдающих ИБС. Прогноз при приеме ингибиторов фермента ангиотензина более благоприятный, потому сейчас эти препараты назначаются весьма широко (при условии серьезных противопоказаний и значительных побочных действий.)

Некоторые препараты, которые относятся к группе АПФ:

• Лизиноприл
• Периндоприл.

Длительный прием или превышение дозировок у некоторых больных вызывает ряд побочных результатов, распространенная жалоба. Потому АПФ употребляются только по рекомендации кардиолога.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

В некоторых случаях данная группа препаратов (БРА) оказывает эффект выше, так как терапевтическое действие в этом случае направлено на рецепторы ангиотензина, не на сам ангиотензин. Рецепторы находятся в миокарде и других органах.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА):

• Эффективно понижают кровяное давление.
• Снижают риск разрастания сердца (устраняют риски гипертрофии).
• Способствуют уменьшению уже имеющейся гипертрофии сердечной мышцы.
• Могут назначаться тем пациентам, кто не переносит блокаторы фермента ангиотензина.

БРА применяются по назначению кардиолога всю жизнь.

Список средств:

1. Лозартан и его аналоги:

1. Валсартан и его аналоги:

1. Кандесартан и его аналог Атаканд
2. Телмисартан, аналог Микардис и др.

Подбор препарата осуществляется только кардиологом, который учитывает все имеющиеся факторы – вид заболевания, тяжесть его течения, индивидуальные проявления симптоматики, возраст, сопутствующие патологии и т.д.

Медикаменты для улучшения функциональных способностей сердца

Данная группа препаратов предназначена для длительно применения и предназначена для улучшения деятельности миокарда.

Средства разработаны специально для блокировки адреналовых рецепторов и других гормонов стресса.

Действие:

• Уменьшение частоты сердечных сокращений.
• Нормализация артериального давления.
• Общее благоприятное действие на сердечную мышцу.

Показания:

• Постинфарктное состояние.
• Дисфункции левого желудочка (с одновременной сердечной недостаточностью или без нее при условии отсутствия противопоказаний).

Курсы:

Длительное употребление.

Краткосрочный прием.

Противопоказания:

• Бронхиальная астма.
• Сахарный диабет (так как бета-блокаторы способны повысить сахар в крови).

Примеры:

• Анаприлин (устаревший, но еще назначается)
• Метопролол, Эгилок
• Бисопролол, Конкор
• Небилет

Данная группа медикаментозных средств предназначена для быстрого купирования болевого приступа (стенокардия).

• Нитроглицерин, Нитроминт
• Изосорбида динитрат, Изокет
• Мононитрат, Моночинкве.

Результат применения:

• Расширение коронарных сосудов.
• Снижение кровяного притока к сердечной мышце вследствие расширения глубоких вен, в которых скапливается кровь.
• Уменьшение потребности сердца в кислороде.
• Болеутоляющее действие за счет совокупности общего терапевтического эффекта.

Внимание! При длительном применении таких препаратов наступает привыкание, и они не могут оказывать эффект.

ПРОСЛЕ ПЕРЕРЫВА В ПРИЕМЕ ДЕЙСТВИЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

Сердечные гликозиды

Назначаются при наличии:

• Мерцательной аритмии
• Выраженной отечности.

Примеры:

• Дигоксин

Действие:

• Усиление сердечных сокращений.
• Замедление частоты сокращений сердца.

Особенности:

Развитие большого количества негативных побочных эффектов, при этом совместный прием, например, с мочегонными препаратами, увеличивает риск побочного результата и яркость его проявления. Назначаются такие препараты не часто и только в случае четких показаний.

• не более 5 ммоль/л (общий холестерин),
• не выше 3 ммоль/л (уровень липопротеинов, «плохой» холестерин с низкой плотностью);
• не ниже 1,0 ммоль/л («хороший» холестерин высокой плотности, липопротеины).

Внимание! Не менее важную роль играют индексы атерогенности и количество триглицеридов. Целая группа пациентов, включая тяжелых больных, страдающих сахарным диабетом, нуждаются в постоянном контроле этих показателей, наряду с вышеперечисленными.

Примеры некоторых средств (группа статинов):

• Аторвастатин

Кроме приема таких средств обязательным пунктом лечебно-профилактической программы является нормализация питания. Недостаточно применения одной, даже самой эффективной диеты, без приема лекарств, и наоборот. Народные методы являются хорошим дополнением к основному лечению, но полностью его заменить не могут.

Препараты, действующие на вязкость крови

При повышенной вязкости крови увеличивается риск тромбоза в коронарных артериях. Кроме этого, вязкая кровь препятствует нормальному кровоснабжению миокарда.

Потому при лечении ИБС активно используются специальные средства, которые делятся на две группы:

• Антикоагулянты
• Антиагреганты.

Это наиболее распространенный, эффективный и доступный препарат для разжижения крови, который рекомендуется применять при наличии ИБС в течение длительного времени.

Доза:

70 – 150 мг в сутки. После хирургической операции на сердце доза часто повышается.

Противопоказания:

• Болезни ЖКТ (язва желудка)
• Болезни кроветворной системы.

Этот антикоагулянт назначается при постоянной форме мерцательной аритмии.

Действие:

• Обеспечение поддержания показателей МНО (свертываемость крови).
• Растворение тромбов.
• Нормальный уровень МНО 2,0 – 3,0.
• Основное побочное действие:
• Возможность кровотечения.

Особенности приема:

• после комплексного обследования
• под контролем лабораторных анализов крови.

В настоящее время используется критерий контроля сахара в крови, которые отображает количество глюкозы у пациента за последние семь дней – это определение уровня гликированного гемоглобина. Однократное проведение анализа от случая к случаю не может дать полной картины течения заболевания.

Норма:

HbA1c (гликированный гемоглобин) не более 7%.

Стабилизация сахара в крови достигается путем нелекарственных мер:

• применение специальной диеты
• увеличение физических нагрузок
• снижение избыточной массы тела.

Кроме этого, в случае необходимости назначаются лекарства (врачом-эндокринологом).

Другие препараты – мочегонные, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные

Мочегонные (диуретики)

Действие:

• Понижение артериального давления (в низких дозировках).
• С целью выведения из тканей избыточной жидкости (высокие дозы).
• При симптомах застойной сердечной недостаточности (высокие дозы).

Примеры:

• Лазикс

Некоторые из препаратов обладают повышающим сахар действием, потому применяются с осторожностью в случае диабета.

Антигипоксанты

Действие:

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде (на молекулярном уровне) .

Пример средства:

Нестероидные противовоспалительные средства

НВПС до недавнего времени часто использовались пациентами с ИБС. Широкомасшабные исследования в Америке подтвердили негативный эффект данных препаратов в отношении пациентов инфаркт миокарда. Исследования показали ухудшение прогноза для таких больных в случае употребления НВПС.

Примеры средств:

• Диклофенак
• Ибупрофен.

1. Никогда нельзя принимать никакой самый дорогой и популярный препарат, который хорошо помог родному или знакомому, даже если у него такой же диагноз, как у вас. Неграмотный подбор лекарства и неоптимальная его дозировка не просто не поможет, но и причинит вред здоровью.
2. Категорически нельзя подбирать любые лекарственные препараты по инструкциям к ним, которые содержаться в упаковке. Вкладыш дается с целью ознакомительной информации, но не для самолечения и подбора доз. Кроме того, дозы, указанные в инструкции и те, которые рекомендовал врач-кардиолог, могут отличаться.
3. Не стоит руководствоваться в выборе лекарств рекламой (ТВ, СМИ, газеты, журналы и т. д). Особенно это касается различных «чудодейственных» лекарств, которые распространяются не через официальную аптечную сеть. Аптеки, которые имеют допуск к продаже медикаментов, обязательно получают также специальную лицензию, подтверждающую это право. Их деятельность регулярно проверяется соответствующими органами. Недобросовестные реализаторы, деятельность которых не может подлежать контролю, зачастую обещают в таких случаях практически мгновенное исцеление и часто пропагандируют полное исключение традиционных медикаментозных средств, которые назначил врач из курса лечения. Это чрезвычайно опасно для больных, страдающих любимыми формами ИБС.
4. Не стоит доверять подбор любых препаратов аптечному работнику. У такого специалиста другие задачи. Лечение больных не входит в компетенцию фармацевта, даже если он имеет достаточный опыт работы в своей сфере.
5. Грамотно назначить препарат, определить продолжительность лечения, подобрать оптимальные дозы, проанализировать лекарственную совместимость и учесть все нюансы способен только опытный врач-кардиолог с большим стажем клинической практики. Врач производит подбор лечения только после комплексного серьезного и достаточно длительного по времени обследования организма, в которое входят аппаратные и лабораторные исследования. Не стоит пренебрегать рекомендациями специалистов и отказываться от такого исследования. Лечение ИБС – непростая и не быстрая задача.
6. В случае, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта пациенту обычно предлагается хирургическая операция. Отказываться от нее не нужно. Успешная операция при тяжелом течении ИБС способна сохранить жизнь пациенту и поднять ее на новый, более качественный уровень. Современная кардиохирургия достигла ощутимых успехов, потому хирургического вмешательства не стоит бояться.

Выводы. Терапия при диагнозе ишемическая болезнь сердца должна осуществляться всю жизнь. То же самое можно сказать и в отношении наблюдения специалистами. Самостоятельно прекращать лечение медикаментами нельзя, так как резкая отмена может вызвать серьезные осложнения, например, инфаркт миокарда или остановку сердца.

Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов их лечения и профилактики. Среди населения России сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия.

Атеросклероз является главной причиной развития ИБС. Он протекает скрытно длительное время до тех пор, пока не приведет к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте. Атеросклероз приводит к постепенному локальному стенозированию коронарных, мозговых и других артерий за счет образования и роста в них атеросклеротических бляшек. Кроме того, в его развитии принимают участие такие факторы, как дисфункция эндотелия, регионарные спазмы, нарушение микроциркуляции, а также наличие первичного воспалительного процесса в сосудистой стенке как возможного фактора формирования тромбоза . Нарушение баланса вазодилатирующих и вазоконстрикторных стимулов также может существенно изменить состояние тонуса коронарных артерий, создавая дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся фиксированному.

Развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым, например, при наличии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких, как физическая или эмоциональная нагрузка (стресс).

Пациенты со стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Этим объясняется интерес практикующих врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

Клинические формы ИБС . ИБС проявляется множеством клинических форм: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, бессимптомная ИБС, вазоспастическая стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная смерть. Преходящая ишемия миокарда, возникающая обычно в результате сужения коронарных артерий и повышения потребности в кислороде, — основной механизм появления стабильной стенокардии.

Хроническую стабильную стенокардию принято делить на 4 функциональных класса по тяжести симптоматики (Канадская классификация).

Основными целями лечения являются улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии .

В терапии хронической ИБС применяются 3 основных группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты, которые существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

Однако до сих пор практикующие врачи неохотно назначают новые эффективные препараты в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большого выбора современных антиангинальных и антиишемических препаратов следует исключить устаревшие, недостаточно эффективные. Правильно выбрать метод лечения помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Согласно результатам исследования ATР-survey (Angina Treatment Patterns), в России при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение отдается нитратам (11,9%), затем b-адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) .

β-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они приводят к уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта. Препараты этой группы применяются в лечении больных ИБС более 40 лет.

β-адреноблокаторы вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления и сократительной способности миокарда), увеличения доставки к миокарду кислорода (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда — субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Показаниями к применению β-блокаторов являются наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, «немая» ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний β-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Цель терапии заключается в улучшении отдаленного прогноза больного ИБС.

Среди β-блокаторов широко применяются пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (5 -20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β 1 -адренорецепторы.

Одним из наиболее широко применяемых кардиоселективных препаратов является атенолол (тенормин). Начальная доза составляет 50 мг/сут. В дальнейшем она может быть увеличена до 200 мг/сут. Препарат назначают однократно в утренние часы. При выраженном нарушении функции почек суточная доза должна быть уменьшена.

Другим кардиоселективным β-адреноблокатором является метопролол (беталок). Его суточная доза в среднем составляет 100-300 мг, препарат назначают в 2 приема, поскольку β-блокирующий эффект может прослеживаться до 12 ч. В настоящее время получили распространение пролонгированные препараты метопролола — беталок ЗОК, метокард, продолжительность эффекта которых достигает 24 ч.

Бисопролол (конкор) в сравнении с атенололом и метопрололом обладает более выраженной кардиоселективностью (в терапевтических дозах блокирует только β 1 -адренорецепторы) и большей продолжительностью действия. Его применяют однократно в сутки в дозе 2,5-20 мг.

Карведилол (дилатренд) оказывает сочетанное неселективное β-, α 1 -блокирующее и антиоксидантное действие. Препарат блокирует как β 1 -, так и β 2 -адренорецепторы, не обладая собственной симпатомиметической активностью. За счет блокады α 1 -адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Таким образом, он сочетает в себе β-адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем и связано главным образом его антиангинальное и противоишемическое действие, сохраняющееся при длительном применении. Карведилол оказывает также гипотензивное действие и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, играющую проатерогенную роль. Препарат способен уменьшать вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. У пациентов с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) или недостаточностью кровообращения карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса и уменьшает размеры ЛЖ. Таким образом, назначение карведилола показано в первую очередь больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, с сердечной недостаточностью, поскольку у этой группы больных доказана его способность существенно улучшать прогноз заболевания и увеличивать продолжительность жизни. При сравнении карведилола (средняя суточная доза 20,5 мг) и атенолола (средняя суточная доза 25,9 мг) было показано, что оба препарата, назначаемые 2 раза в день, одинаково эффективны при лечении больных стабильной стенокардией напряжения . Одним из ориентиров адекватности используемой дозы β-адреноблокаторов является снижение ЧСС в покое до 55-60 уд/мин. В отдельных случаях у больных с тяжелой стенокардией ЧСС в покое может быть снижена менее 50 уд/мин.

Небиволол (небилет) — новый селективный β 1 -адреноблокатор, стимулирующий также синтез оксида азота (NO). Препарат вызывает гемодинамическую разгрузку сердца: снижает АД, пред- и постнагрузку, повышает сердечный выброс, увеличивает периферический кровоток. Небиволол является b-блокатором с уникальными свойствами, которые заключаются в способности препарата участвовать в процессе синтеза клетками эндотелия релаксирующего фактора (NO). Это свойство придает препарату дополнительный вазодилатирующий эффект. Препарат применяется прежде всего у больных артериальной гипертонией с приступами стенокардии.

Целипролол (200-600 мг/сут) — β-блокатор третьего поколения — отличается от других β-блокаторов высокой селективностью, умеренной стимуляцией β 2 -адренорецепторов, прямым вазодилатирующим действием на сосуды, модуляцией высвобождения оксида азота из эндотелиальных клеток, отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Препарат рекомендуется больным ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких, дислипидемиями, сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, вызванными курением табака . Целипролол (200-600 мг/сут), атенолол (50-100 мг/сут), пропранолол (80-320 мг/сут) обладают сопоставимой антиангинальной эффективностью и в одинаковой степени увеличивают толерантность к физической нагрузке больных со стабильной стенокардией напряжения.

β-блокаторам следует отдавать предпочтение, назначая больным ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. Большинство неблагоприятных эффектов β-блокаторов связано с блокадой β 2 -рецепторов. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует эти препараты. Основными врачебными ошибками при назначении β-адреноблокаторов являются применение малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем β-блокаторы необходимо отменять постепенно.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Основной точкой приложения препаратов данной группы на уровне клетки являются медленные кальциевые каналы, по которым ионы кальция переходят внутрь гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и сердца. В присутствии ионов кальция происходит взаимодействие актина и миозина, обеспечивающих сократимость миокарда и гладких мышечных клеток. Кроме того, кальциевые каналы задействованы в генерации пейсмекерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атриовентрикулярному узлу.

Установлено, что вазодилатирующий эффект, вызванный антагонистами кальция, осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота эндотелия сосудов. Этот феномен был описан для большинства дигидропиридинов и исрадипина, в меньшей степени — для нифедипина и негидропиридиновых препаратов. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие генерации антагонистов кальция. Блокаторы кальциевых каналов — мощные вазодилататоры, они снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии. Препараты могут применяться при вазоспастической стенокардии, сопутствующих обструктивных легочных заболеваниях. Дополнительным показанием к назначению антагонистов кальция являются синдром Рейно, а также (для фенилалкиламинов — верапамила и бензодиазепинов — дилтиазема) мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия. Из антагонистов кальция в лечении ИБС применяются: нифедипин немедленного действия 30-60 мг/сут (по 10-20 мг 3 раза) или пролонгированного действия (30-180 мг однократно); верапамил немедленного действия (80-160 мг 3 раза в день); или пролонгированного действия (120-480 мг однократно); дилтиазем немедленного действия (30-60 мг 4 раза в день) или пролонгированного действия (120-300 мг/сут однократно); долгодействующие препараты амлодипин (5-1 0 мг/сут однократно), лацидипин (2-4 мг/сут).

Активация дигидропиридинами (нифедипин, амлодипин) симпатоадреналовой системы в настоящее время рассматривается как нежелательное явление и считается основной причиной некоторого повышения смертности больных ИБС при приеме короткодействующих дигидропиридинов при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда и, по-видимому, при длительном их применении больными стабильной стенокардией напряжения. В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать ретардные и пролонгированные формы дигидропиридинов. Принципиальных различий в характере фармакодинамического действия с препаратами короткого действия они не имеют. За счет постепенного всасывания они лишены ряда побочных эффектов, связанных с симпатической активацией, столь характерных для дигидропиридинов короткого действия.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности замедления поражения сосудистой стенки с помощью антагонистов кальция, особенно на ранних стадиях развития атеросклероза.

Амлодипин (норваск, амловас, нормодипин) — антагонист кальция третьего поколения из группы дигидропиридинов. Амлодипин расширяет периферические сосуды, уменьшает постнагрузку сердца. Ввиду того, что препарат не вызывает рефлекторной тахикардии (так как не происходит активация симпатоадреналовой системы), потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Препарат расширяет коронарные артерии и усиливает снабжение миокарда кислородом. Антиангинальный эффект (уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине), увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение систолической и диастолической функции сердца при отсутствии угнетающего влияния на синусовый и атриовентрикулярный узел и другие элементы проводящей системы сердца выдвигают препарат на одно из первых мест в лечении стенокардии.

Лацидипин — препарат третьего поколения из класса антагонистов кальция — обладает высокой липофильностью, взаимодействием с клеточной мембраной, а также независимостью тканевых эффектов от его концентрации. Указанные факторы являются ведущими в механизме антиатеросклеротического действия. Лацидипин положительно влияет на эндотелий, тормозит образование молекул адгезии, пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, препарат способен тормозить перекисное окисление липопротеидов низкой плотности, т. е. может воздействовать на один из ранних этапов образования бляшки.

В Европейском исследовании влияния лацидипина на атеросклероз (European Lacidipine Study on Atherosclerosis, ELSA) проводилось сравнение толщины «интима-медиа» сонной артерии у 2334 пациентов с артериальной гипертонией на фоне 4-летней терапии лацидипином или атенололом. У включенных в исследование пациентов сонные артерии исходно были нормальными и/или измененными. Лечение лацидипином сопровождалось достоверно более выраженным по сравнению с атенололом уменьшением толщины «интима-медиа» как на уровне бифуркации, так и общей сонной артерии. На фоне лечения лацидипином по сравнению с атенололом увеличение числа атеросклеротических бляшек у пациентов было меньше на 18%, а количество пациентов, у которых количество бляшек уменьшилось, было на 31% больше .

Таким образом, антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий разной локализации. В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Безусловным преимуществом β-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования применения антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.

Таким образом, несомненным достоинством антагонистов кальция является широкий спектр фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности: антиангинального, гипотензивного, антиаритмического. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза.

Органические нитраты . В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред- и постнагрузки левого желудочка, снижение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и др. Основные показания к приему нитратов — стенокардия напряжения и покоя у больных ИБС (также в целях их предупреждения), приступы вазоспастической стенокардии, приступы стенокардии, сопровождающиеся проявлениями левожелудочковой недостаточности.

Нитроглицерин сублингвально (0,3- 0,6 мг) или аэрозоль нитроглицерина (нитроминт 0,4 мг) предназначены для купирования острых приступов стенокардии из-за быстрого начала действия. При плохой переносимости нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать нитросорбид, молсидомин или антагонист кальция нифедипин, разжевывая или рассасывая таблетки при приеме их под язык.

Органические нитраты (препараты изосорбида динитрат или изосорбида-5- мононитрат) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Из препаратов с доказанной эффективностью наиболее изученными являются кардикет (20, 40, 60 и 120 мг/сут), нитросорбид (40-80 мг/сут), оликард ретард (40 мг/сут), моно мак (20-80 мг/сут), моно мак депо (50 и 100 мг/сут), эфокс лонг (50 мг/сут), моно чинкве ретард (50 мг/сут). Больным стабильной стенокардией I-II ФК возможно прерывистое назначение нитратов перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии III-IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект на протяжении всего дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток .

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм, диласидом), препарат, отличный от нитратов по химической структуре, но ничем не отличающийся от них по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде, обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и корватона являются соответственно 10 мг и 2 мг. Эффект корватона проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Корватон ретард 8 мг принимают 1-2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 ч.

Слабой стороной нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном использовании, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствии стенокардии (ишемии миокарда).

При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия пожилым больным следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.

Комбинированная терапия . Комбинированная терапия антиангинальными препаратами больных со стабильной стенокардией III-IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной нитратами или антагонистами кальция из группы дигидропиридинов); при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз препаратов при монотерапии, при этом для достижения необходимого эффекта можно комбинировать малые дозы препаратов.

Синергизм механизмов действия различных классов антиангинальных препаратов является основой для оценки перспективности их комбинаций. При лечении больного стабильной стенокардией врачи часто используют различные комбинации антиангинальных средств (β-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При отсутствии эффекта от монотерапии часто назначается комбинированная терапия (нитраты и β-блокаторы; β-блокаторы и антагонисты кальция и др.).

Результаты исследования ATP-survey (обзор лечения стабильной стенокардии) показали, что в России 76% пациентов получают комбинированную терапию препаратами гемодинамического действия, при этом в более чем 40% случаев — комбинацию нитратов и b-блокаторов . Вместе с тем, их аддитивные эффекты подтверждены далеко не во всех исследованиях. В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1997) указывается, что при неэффективности одного антиангинального препарата лучше сначала оценить действие другого, а уже затем использовать комбинацию . Результаты фармакологических контролируемых исследований не подтверждают, что комбинированная терапия b-адреноблокатором и антагонистом кальция сопровождается положительным аддитивным и синергичным действием у большинства больных ИБС. Назначение 2 или 3 препаратов в комбинации не всегда эффективней, чем терапия одним препаратом в оптимально подобранной дозе . Нельзя забывать о том, что применение нескольких препаратов существенно повышает риск нежелательных явлений, связанных с воздействием на гемодинамику.

Современный подход к комбинированной терапии больных стабильной стенокардией подразумевает преимущество сочетания антиангинальных препаратов разнонаправленного действия: гемодинамического и цитопротективного.

К основным недостаткам отечественной фармакотерапии стабильной стенокардии следует отнести зачастую ошибочный, по современным представлениям, выбор группы антиангинальных препаратов (как правило, назначаются нитраты (в 80%)), частое использование клинически незначимых дозировок и необоснованное назначение комбинированной терапии большим количеством антиангинальных препаратов .

Метаболические средства. Триметазидин (предуктал) вызывает ингибирование окисления жирных кислот (путем блокирования фермента 3-кетоацил-коэнзим А-тиолазы) и стимулирует окисление пирувата, т. е. осуществляет переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Препарат защищает клетки миокарда от неблагоприятных воздействий ишемии, при этом уменьшается внутриклеточный ацидоз, метаболические расстройства и повреждения клеточных мембран. Однократный прием триметазидина не способен купировать или предотвращать возникновение приступа стенокардии. Его эффекты прослеживаются в основном при проведении комбинированной терапии с другими антиангинальными препаратами или при курсовом лечении. Предуктал эффективен и хорошо переносится, особенно в группах высокого риска развития коронарных осложнений, таких, как больные с сахарным диабетом, лица пожилого возраста и с дисфункцией левого желудочка.

Комбинация предуктала с пропранололом оказалась значительно более эффективной, чем комбинация этого β-блокатора с нитратом. Триметазидин (предуктал 60 мг/сут), предуктал МВ (70 мг/сут) обладают антиишемическим эффектом, однако чаще они применяются в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами.

В России было проведено многоцентровое простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое в параллельных группах исследование ТАСТ (Trimetazidin in patients with Angina in Combination Therapy), охватившее 177 больных, страдающих стенокардией II-III ФК, частично купируемой нитратами и β-блокаторами с целью оценки эффективности предуктала в комбинированной терапии нитратами или β-блокаторами. Оценка эффективности лечения проводилась согласно следующим критериям: время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм в ходе нагрузочных проб, время появления стенокардии, прирост продолжительности нагрузочной пробы. Было установлено, что предуктал достоверно повышал указанные показатели. Существует целый ряд клинических ситуаций, в которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора у больных пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств основных классов, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению .

К числу препаратов, обладающих антиангинальными свойствами, относятся амиодарон и другие «метаболические» препараты (ранолазин, L-аргинин), а также ингибиторы АПФ, селективные ингибиторы ЧСС (ивабрадин, проколаран). Их используют в основном как вспомогательную терапию, назначаемую дополнительно к основным антиангинальным средствам .

Проблемой медикаментозного лечения больных ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и недостаточная готовность их последовательно изменять образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения.

Хирургическое лечение . При неэффективности медикаментозной терапии применяются хирургические методы лечения (процедуры по реваскуляризации миокарда), к которым относятся: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция аортокоронарного шунтирования. У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с наибольшим предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными поражениями коронарных артерий, нарушением функции ЛЖ). При низком риске развития осложнений ИБС (поражением одной артерии, отсутствием или незначительно выраженной ишемией, нормальной функцией ЛЖ) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции ЛЖ, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного .

Таким образом, при существующих сегодня способах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл.) для врача важно быть в курсе последних достижений медицины и сделать правильный выбор метода лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию .

Д. М. Аронов , доктор медицинских наук, профессор В. П. Лупанов , доктор медицинских наук ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, Москва

Лечение ишемической болезни сердца, прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее, тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

1. Ограничение физической нагрузки. При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого - потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.

2. Диета. При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)

Жареная и копченая пища.

Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)

Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000-2500 килокалорий.

3. Фармакотерапия при ИБС. Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов. -адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

— Антиагреганты (A). Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

Аспирин - принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.

Клопидогрел - принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

— ?-адреноблокаторы (B). За счёт действия на?-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме?-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. -адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные?-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

Бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);

Карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).

— Статины и Фибраты (C). Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС - 2,5 ммоль/л.

Ловастатин;

Симвастатин;

Аторвастатин;

Розувастатин (единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов. При применении фенофибрата смертность от ИБС снижается на 25 %. Из фибратов только фенофибрат безопасно комбинируется с любыми классами статинов (FDA).

Фенофибрат

Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца - проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.

Нитраты. Существуют нитраты для инъекционного введения.

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов.

Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

Нитроглицерин;

Изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты. Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней. В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики. Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые. Препарат «Фуросемид» в таблетированной форме.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na+, K+, Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные. Тиазидные мочегонные относятся к Са2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na+ и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи. При систематическом приёме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни.

Гипотиазид;

Индапамид.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

Эналаприл;

Лизиноприл;

Каптоприл.

Антиаритмические препараты. Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.

Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na+ и K+ каналы кардиомиоцитов, а также блокирует?- и?-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих. При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Другие группы препаратов.

Этилметилгидроксипиридин

Препарат «Мексидол» в таблетированной форме. Метаболический цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания: антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.

Мексикор;

Коронатера;

Триметазидин.

4. Использование антибиотиков при ИБС. Имеются результаты клинических наблюдений сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС.

Эффективность данного типа терапии патогенетически не обоснована, и данная методика не входит в стандарты лечения ИБС.

5. Эндоваскулярная коронароангиопластика. Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.

Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии - интервенционная кардиология.

6. Хирургическое лечение.

Проводится аорто-коронарное шунтирование.

При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию - операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).

Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время «чистая» баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде.

7. Другие немедикаментозные методы лечения

— Гирудотерапия. Гирудотерапия представляет собой способ лечения, основанный на использовании антиагрегантых свойств слюны пиявок. Данный метод является альтернативным и не проходил клинические испытания на соответствие требованиям доказательной медицины. В настоящее время в России используется относительно редко, не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, применяется, как правило, по желанию пациентов. Потенциальные положительные эффекты данного метода заключаются в профилактике тромбообразования. Стоит отметить, что при лечении по утверждённым стандартам данная задача выполняется с помощью гепаринопрофилактики.

— Метод ударно-волновой терапии. Воздействие ударных волн низкой мощности приводит к реваскуляризации миокарда.

Экстракорпоральный источник сфокусированной акустической волны позволяет дистанционно воздействовать на сердце, вызывая «терапевтический ангиогенез» (сосудообразование) в зоне ишемии миокарда. Воздействие УВТ оказывает двойной эффект - кратковременный и долговременный. Сначала сосуды расширяются, и улучшается кровоток. Но самое главное начинается потом - в области поражения возникают новые сосуды, которые обеспечивают уже долгосрочное улучшение.

Низкоинтенсивные ударные волны вызывают напряжение сдвига в сосудистой стенке. Это стимулирует высвобождение факторов сосудистого роста, запуская процесс роста новых сосудов, питающих сердце, улучшения микроциркуляции миокарда и уменьшения явлений стенокардии. Результатами подобного лечения теоретически является уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки, снижение частоты приступов и потребности в лекарственных препаратах.

Однако, следует отметить, что в настоящее время не проводилось адекватных независимых многоцентровых ранодмизированных исследований оценивающих эффективность данной методики. Исследования приводимые в качестве доказательств эффективности данной методики, как правило произведенны самими компаниями производителями. Или не соответствуют критериям доказательной медицины.

Данный метод не получил в России широкого распространения из-за сомнительной эффективности, дороговизны оборудования, и отсутствия соответствующих специалистов. В 2008 году данные метод не входил в стандарт медицинской помощи при ИБС, и выполнение данных манипуляций осуществлялось на договорной коммерческой основе, или в некоторых случаях по договорам добровольного медицинского страхования.

— Использование стволовых клеток. При использовании стволовых клеток выполняющие процедуру рассчитывают, что введённые в организм пациента полипотентные стволовые клетки дифференцируются в недостающие клетки миокарда или адвентиции сосудов. Следует отметить, что стволовые клетки в действительности обладают данной способностью, но в настоящее время уровень современных технологий не позволяет дифференцировать полипотентную клетку в нужную нам ткань. Клетка сама делает выбор пути дифференцировки - и зачастую не тот, который нужен для лечения ИБС.

Данный метод лечения является перспективным, но пока что не прошёл клинической апробации и не соответствует критериям доказательной медицины. Требуются годы научных исследований, чтобы обеспечить тот эффект, который ожидают пациенты от введения полипотентных стволовых клеток.

В настоящее время данный метод лечения не используется в официальной медицине и не входит в стандарт оказания помощи при ИБС.

— Квантовая терапия ИБС. Представляет собой терапию путём воздействия лазерного излучения. Эффективность данного метода не доказана, независимое клиническое исследование проведено не было.

Современные аспекты медикаментозного лечения хронической ИБС

В последние годы значительно расширились представления о механизмах развития атеросклероза и хронической ИБС и произошел значительный прогресс в области медикаментозного лечения этих больных. На сегодняшний день выделяются 2 направления в лечении хронической ИБС: 1. улучшение прогноза жизни; 2. улучшение качества жизни больного: уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда, увеличение переносимости физических нагрузок. Но становится все более очевидным, что на ранних этапах лечебного воздействия чрезвычайно важно воздействие на предотвращение поражения сосудистой стенки (атеросклероз) путем максимально полной модификации факторов риска заболевания (1).

Авторы:

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных хронической ИБС

Обязательными средствами лечения больных хронической ИБС являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрель). Аспирин остается основой профилактики артериального тромбоза, показан в дозе 75-150 мг/сут. Его влияние на степень сосудистого риска продемонстрировано в ряде масштабных контролируемых исследований. Так, риск развития инфаркта миокарда у больных со стабильной стенокардией снизился в среднем на 87% при долгосрочном (до 6 лет) приеме АСК. После инфаркта миокарда смертность снижается на 15%, частота развития повторного инфаркта миокарда - на 31%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к этим препаратам - язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты ацетилсалициловой кислоты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, или антацидами (гидроксид магния). Клопидогрель (неконкурентный блокатор АДФ-рецепторов) является альтернативой АСК, не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы. Но совместное использование ингибиторов желудочной секреции (эзомепразол) и АСК (80 мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных с язвой, чем перевод их на клопидогрель (2). После коронарного стентирования и при остром коронарном синдроме клопидогрель применяют в комбинации с аспирином в течение 6-12 месяцев, а при стабильной стенокардии терапия двумя препаратами не обоснована. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять аспирин не следует.

Гиполипидемические средства. Наиболее эффективными в настоящее время гипохолестеринемическими средствами являются статины. Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии. Наряду с гиполипидемическим действием они способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек, уменьшению их наклонности к разрыву, улучшению эндотелиальной функции, уменьшению наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлению реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к тромбообразованию - вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений как при первичной, так и вторичной профилактике. При стабильной стенокардии доказано снижение смертности под влиянием симвастатина (исследования 4S, HPS), правастатина (PPPP, PROSPER), аторвастатина (ASCOT-LLA). Результаты лечения статинами сходны у больных с различными уровнями холестерина сыворотки, в том числе «нормальными». Т.о. решение вопроса о лечении статинами зависит не только от уровня холестерина, но и уровня сердечно-сосудистого риска. В современных европейских рекомендациях целевой уровень общего холестерина у больных ИБС и пациентов высокого риска составляет £4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП £2,0 ммоль/л. Лечение статинами должно проводиться постоянно, т.к. уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. При неэффективности снижения уровней общего холестерина и ХЛ ЛПНП до целевых значений доза статина увеличивается, соблюдая интервал в 1 месяц (за этот период достигается наибольший эффект препарата). При применении статинов обычно несколько снижается уровень триглицеридов (на 6-12%) и повышается уровень ХЛ ЛПВП в плазме крови (на 7-8%). Больным со сниженным холестерином ЛПВП, повышенным уровнем триглицеридов, имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом надо регулярно контролировать уровень КФК в крови.

β-адреноблокаторы. При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС. β-адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных и в том случае, когда ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-адреноблокаторам (меньше противопоказаний и побочных действий) (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, бетаксолол), причем препаратам продленного действия. Основные принципы назначения β-адреноблокаторов состоят в поддержании ЧСС покоя в пределах 55-60 ударов в минуту. При этом происходит блокада β-рецепторов.

Ингибиторы АПФ. Общеизвестно, что применение ингибиторов АПФ у больных после перенесенного инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции левого желудочка способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного инфаркта миокарда. Абсолютными показаниями к назначению иАПФ при хронической ИБС являются признаки сердечной недостаточности и перенесенный инфаркт миокарда. В случаях плохой переносимости этих препаратов назначают антагонисты рецепторов ангиотензина (в первую очередь кандесартан, вальсартан). Ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы - вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащих в основе ИБС. Протективное действие ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено снижением уровня ангиотензина II, повышением продукции оксида азота, улучшением функции эндотелия сосудов. Кроме того, препараты осуществляют вазодилатацию периферических сосудов, а также коронарных артерий, потенцируют эффекты нитровазодилататоров, способствуя уменьшению толерантности к ним.

В последнее время появились доказательства эффективности некоторых ингибиторов АПФ у больных ИБС с нормальной функцией ЛЖ и артериальным давлением. Так, в исследовании HOPE и EUROPA было продемонстрировано положительное влияние рамиприла и периндоприла на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Но другие ингибиторы АПФ (квинаприл, трандолаприл) соответственно в исследованиях QUIET, PEACE четкого влияния на течение ИБС не проявили (т.е. это свойство не класс-эффекта). Особого внимания заслуживают результаты исследования EUROPA (2003). Согласно результатам этого исследования у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг) в течение 4,2 лет суммарный риск общей смертности, нефатального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии был снижен на 20%, количество фатальных инфарктов миокарда - на 24%. Значительно (на 39%) снизилась необходимость госпитализации в связи с развитием сердечной недостаточности. Т.о. применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда.

1. Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость (А)
2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А)
3. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А)
4. бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)

1. Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В)
2. Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В)
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В)

1. Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Примечание: Класс I - достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что данный вид лечения полезен и эффективен, Класс IIа - преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за пользу/эффективность, Класс IIв - польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и (или) мнениями экспертов.

Уровень доказательности А: cведения получены в многоцентровых рандомизированных клинических или метоанализах. Уровень доказательности В: cведения получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или больших нерандомизированных исследованиях.

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов хронической ИБС

Современное лечение ИБС включает целый ряд антиангинальных и антиишемических препаратов и метаболические средства. Они направлены на улучшение качества жизни больных за счет снижения частоты приступов стенокардии и устранения ишемии миокарда. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I ФК) и при минимальных побочных эффектах терапии (3,4). В лечении хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: β-адреноблокаторы, органические нитраты, антагонисты кальция.

β-адреноблокаторы. Эти препараты используются при хронической ИБС в 2 направлениях: улучшают прогноз, о чем было сказано выше, и обладают выраженным антиангинальным действием. Показаниями к применению β-адреноблокаторов является наличие стенокардии, тем более в сочетании с артериальной гипертензией, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях сердечного ритма. При отсутствии прямых противопоказаний β-адреноблокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. При лечении β-адреноблокаторами важен контроль за гемодинамикой, достижение целевых уровней ЧСС, при необходимости снижения доз препаратов, но не отмена при возникновении ЧСС в покое <60 ударов в минуту. Следует также помнить о возможности развития синдрома отмены, в связи с чем β-адреноблокаторы необходимо отменять постепенно.

Органические нитраты (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида 5-мононитрата) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают толерантность к физическим нагрузкам. Однако при регулярном приеме нитратов может развиться привыкание (антиангинальный эффект может ослабевать и даже исчезать). Чтобы избежать этого, нитраты назначают только прерывисто со свободным от действия препарата временем не менее 6-8 ч. в сутки. Схемы назначения нитратов разные и зависят от функционального класса стенокардии. Так, при стенокардии, например, I ФК нитраты назначают только прерывисто в лекарственных формах короткого действия - сублингвальные таблетки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Их следует применять за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступы стенокардии. При стенокардии II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими нагрузками в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия. При стенокардии III ФК чаще используют 5-мононитраты пролонгированного действия с безнитратным периодом 5-6 часов. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами.

Нитратоподобным действием обладает молсидомин. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Выпускается в дозах 2 мг (сопоставима с изосорбидом динитратом 10 мг), 4 мг и ретардной форме 8 мг (длительность действия 12 часов). Важным положением является показание к назначению нитратов и молсидомина - наличие подтвержденной ишемии миокарда.

Антагонисты кальция (АК) наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующей проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным хронической ИБС с поражением артерий различной другой локализации.

Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК - дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих подгрупп различен: в свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов - отрицательный хроно- и инотропный эффекты.

Несомненными достоинствами АК является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается эта терапия и на течение атеросклероза. Антиатеросклеротические свойства уже продемонстрированы в отношении амлодипина в исследовании PREVENT (5). У больных с различными формами ИБС, верифицированной с помощью количественной коронарографии, амлодипин значительно замедлил прогрессирование атеросклероза в сонных артериях: по результатам ультразвукового исследования толщина стенки сонной артерии уменьшилась на 0,0024 мм/год (р=0,013). Через 3 года лечения частота повторных госпитализаций в связи с ухудшением состояния была меньше на 35%, необходимость в операциях по реваскуляризации миокарда - на 46%, частота всех клинических осложнений - на 31%. Результаты исследования представляются чрезвычайно важными, поскольку показатель «толщина интима/медиа сонных артерий» является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта (6). В исследовании MDPIT назначение дилтиазема 2466 больным достоверно снижало риск повторного инфаркта миокарда, но не влияло на общую смертность (7). Закончились исследования, посвященные изучению влияния нифедипина продленного действия и амлодипина на нарушенную эндотелий-зависимую вазодилатацию коронарных артерий (ENCORE I и II и CAMELOT).

Тем не менее, уже сегодня АК представляют очень важный класс препаратов для лечения ИБС. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов АК являются обязательным компонентом антиангинальной терапии стабильной стенокардии - как в виде монотерапии (в случае противопоказаний к β-адреноблокаторам), так и в виде комбинированной терапии в сочетании с β-адреноблокаторами и нитратами. АК особенно показаны больным при наличии вазоспастической стенокардии и эпизодов безболевой ишемии. АК при хронической ИБС должны преимущественно назначаться в виде препаратов II поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых 1 раз в день. По данным контролируемых исследований, рекомендуемые при стабильной стенокардии дозы АК составляют для нефидипина 30-60мг/сут, верапамила 240-480 мг/сут, амлодипина 5-10мг/сут (8). Следует помнить, что назначение верапамила и дилтиазема противопоказано при наличии признаков сердечной недостаточности, в то время как амлодипин может быть назначен при этих обстоятельствах без каких либо последствий (9).

Другие антиангинальные препараты

К ним относятся, прежде всего, различные препараты метаболического действия. В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показания к его применению: ИБС, профилактика приступов стенокардии при длительном лечении. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабилизации стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Но существует ряд клинических ситуаций, когда триметазидин может быть препаратом выбора: у больных пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If потока в синусовом узле. Их единственный представитель ивабрадин (Кораксан, Les laboratories Servier) имеет выраженный антиангинальный эффект за счет эксклюзивного снижения ЧСС и удлинения фазы диастолы, во время которой происходит перфузия миокарда (10). При лечении Кораксаном в 3 раза увеличивается общая длительность нагрузочного теста даже у пациентов, уже принимающих β-адреноблокаторы. (11). По результатам недавно доложенного исследования BEAUTIFUL Кораксан достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда на 36% (р=0,001) и необходимость реваскуляризации на 30% (р=0,016) у пациентов с ИБС и ЧСС свыше 70 ударов в минуту (12). В настоящее время спектр использования этого препарата расширился: это хроническая ИБС как с сохраненной функцией левого желудочка, так и с его дисфункцией.

1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. β1-адреноблокаторы пролонгированного действия с титрованием дозы до максимальной терапевтической (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности β-адреноблокатора монотерапия антагонистами кальция (А), пролонгированными нитратами (С).
4. При недостаточной эффективности монотерапии β-адреноблокаторами добавление антагонистов кальция (В).

1. При плохой переносимости β-адреноблокаторов назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).
2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и β-адреноблокаторами неэффективна, замена антагониста кальция на пролонгированный нитрат (С).

1. Препараты метаболического действия (триметазидин) как дополнение к стандартной терапии или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Примечание: Уровень доказательности С: мнение ряда экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных анализов.

Тактика амбулаторного ведения больных при стабильной ИБС

В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения рекомендуется оценка состояния больных каждые 4-6 месяцев, в последующем при стабильном течении заболевания вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год (по показаниям чаще). При тщательном индивидуальном подборе доз антиангинальных препаратов существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных стабильной стенокардией II-III ФК. Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов (β-адреноблокаторы и нитраты, β-адреноблокаторы и дигидропиридиновые АК, недигидропиридиновые АК и нитраты) (13). Однако при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция у 20-30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого препарата в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было также показано, что применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2 классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией 3 препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.

Особые ситуации: синдром Х и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома Х. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой группы лекарственных препаратов. При неэффективности лечения можно добавлять АК и β-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ и статины уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции и проявления ишемии при физической нагрузке, поэтому они должны применяться у этой группы больных. В комплексном лечении используется и метаболическая терапия. Для достижения стойкого терапевтического эффекта у больных с синдромом Х необходим комплексный подход с применением антидепрессантов, аминофиллина (эуфиллина), психотерапии, методов электростимуляции и физических тренировок.

1. Лечение нитратами, β-адреноблокаторами и антагонистами кальция в монотерапии или комбинациях (А)

2. Статины у больных с гиперлипидемией (В)

3. Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертензией (С)

1. Лечение в сочетании с другими антиангинальными препаратами, включая метаболиты (С)

1, Аминофиллин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С)

2. Имипрамин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С).

Лечение вазоспастической стенокардии. Важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию вазоспастической стенокардии, таких как курение, стрессы. Основу лечения составляют нитраты и АК. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя. Антагонисты кальция более эффективны для устранения коронароспазма. Целесообразно применение нифедипина-ретард в дозе 120 мг/сут, верапамила до 480 мг/сут, дилтиазема до 360 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снижать дозы антиангинальных препаратов.

1. Лечение антагонистами кальция и по показаниям нитратами у больных с нормальными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

В настоящее время в арсенале врача для лечения стенокардии имеется комплекс антиишемических, антитромботических, гиполипидемических, цитопротекторных и других препаратов, что при их дифференцированном назначении гораздо увеличивает эффективность лечения и улучшает выживаемость больных ИБС.

1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice/ Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. /Eur. Heart J.-1998.-19.-1434-503.
2. Francis K. et.all. Clopidogrel versus Aspirin and Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. /N.Engl.J.Med.-352.-238-44.
3. Лечение стабильной стенокардии Рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов. /Русский мед. Журнал.-1998.-Том 6, №1.-3-28.
4. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководств для врачей.-М. 2003.- 192с.
5. Buihgton R.P. Chec J. Furberg C.D. Pitt B. Effect of amlodipine on cardiovascular events and procedures. /J.Am.Coll.Cardiol.-1999.-31 (Suppl.A).-314A.
6. O’Leary D.H. Polak J.F. Kronmal R.A. et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. /N.Engl.J.Med.-1999.-340.-14-22.
7. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial (MDPIT) Research Group. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. /N.Engl.J.Med.-1988.-319.-385-92.
8. Ольбинская Л.И. Морозова Т.Е. Современные аспекты фармакотерапии ишемической болезни сердца. /Лечащий врач.-2003.-№6.-14-19.
9. Packer M. O’Connor C.M. Ghali J.K. et al. For the prospective randomized amlodipine survival evaluation study group. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. /New Engl.J.Med.-1996.-335.-1107-14.
10. Borer J.S. Fox K. Jaillon P. et al. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an If inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. /Circulation.-2003.-107.-817-23.
11. Tardif J.C. et al. //Adstract ESC.- Munich, 2008.
12. Fox K. et al. Ivabradine and cardiovascular events in stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction: a rabdomised, double-blind, placebo-controlled trial //Lancet.-2008.-1-10.
13. Диагностика и лечение стабильной стенокардии (рекомендации).- Минск, 2006.- 39 с.

ИБС: лечение, профилактика и прогноз

Лечение ишемии сердца зависит от клинических проявлений заболевания. Тактика лечения, прием некоторых лекарственных препаратов и подбор режима физической активности, у каждого пациента может сильно отличаться.

Курс лечения ишемии сердца включает в себя следующий комплекс:

• терапия без применения медикаментозных средств;
• терапия с применением медикаментов;
• эндоваскулярная коронароангиопластика;
• лечение с применением хирургии;
• другие методы лечения.

Медикаментозное лечение ишемии сердца подразумевает принятие пациентом нитроглицерина, который способен за счет сосудорасширяющего эффекта в короткий срок купировать приступы стенокардии.

Сюда же относят прием целого ряда других медикаментов, которые назначаются исключительно лечащим специалистом. Для их назначения врач основывается на полученных в процессе диагностики заболевания данных.

Препараты, используемые в лечении

Теоапия при ишемической болезни сердца предусматривает прием следующих препаратов:

• Антиагреганты . К ним относят ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел. Препараты как бы «разжижают» кровь, способствуя улучшению ее текучести и снижая способности прилипать тромбоцитам и эритроцитам к сосудам. А также улучшают прохождение эритроцитов.
• Бета-адреноблокираторы . Это метопролол. карведилол. бисопролол. Препараты, уменьшающие частоту сердечных сокращений миокарда, что приводит к желаемому результату, то есть миокард получает необходимый объем кислорода. Они имеют ряд противопоказаний: хроническая болезнь легких, легочная недостаточность, бронхиальная астма.
• Статины и фибраторы . К ним относятся ловастатин. фенофибат, симвастатин. розувастатин. аторвастатин). Эти препараты предназначены для понижения холестерина в крови. Следует отметить, что его уровень в крови у больных с диагнозом ишемии сердца должен быть в два раза ниже, чем у человека здорового. Поэтому препараты данной группы безотлагательно применяются в лечении ишемии сердца.
• Нитраты . Это нитроглицерин и изосорбида мононитрат. Они необходимы для купирования приступа стенокардии. Обладая сосудорасширяющим воздействием на сосуды, данные препараты дают возможность за короткий период времени получить положительный эффект. Нитраты не стоит применять при гипотонии — артериальном давлении ниже 100/60. Их основными побочными эффектами являются головная боль и низкое артериальное давление.
• Антикоагулянты — гепарин, который как бы «разжижает» кровь, что способствует облегчению кровотока и остановке развития имеющихся тромбов, а также не дает развиваться новым тромбам. Препарат можно вводить внутривенно либо под кожу в живот.
• Диуретики (тиазидные – гипотазид, индапамид; петлевые – фуросемид) . Эти препараты необходимы для выведения лишней жидкости из организма, снижая тем самым нагрузку на миокард.

В новости (тут) лечение стенокардии народными средствами!

Также используют следующие медицинские препараты: лизиноприл. каптоприл, эналаприн, препараты антиаритмические (амиодарон), антибактериальные средства и другие препараты (мексикор, этилметилгидроксипиридин, триметазидин, милдронат, коронатера).

Ограничение физической нагрузки и диета

При физических нагрузках возрастает нагрузка на сердечную мышцу, в результате чего потребность миокарда сердца в кислороде и необходимых веществах также возрастает.

Потребность не соответствует возможности, поэтому и возникают проявления заболевания. Поэтому неотъемлемой частью лечения ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное ее наращивание во время реабилитации.

Диета при ишемии сердца также играет большую роль. С целью снижения нагрузки на сердце, пациента ограничивают в приеме воды и поваренной соли.

Также большое внимание уделяется ограничению тех продуктов, которые способствуют прогрессированию атеросклероза. Борьба с лишним весом, как с одним из основных факторов риска, также является неотъемлемым компонентом.

Следует ограничить или отказаться от следующих групп продуктов:

• животных жиров (сала, сливочного масла, жирных сортов мяса);
• жареной и копченой пищи;
• продуктов, содержащих большое количество соли (капуста соленая, рыба и т.п).

Следует ограничить употребление высококалорийной пищи, особенно быстро всасывающихся углеводов. К ним относят шоколад, торты, конфеты, сдоба.

Для того, чтобы придерживаться нормального веса, следует следить за той энергией и ее количеством, которое поступает с употребляемой пищей и действительным расходом энергии в организме. Не менее 300 килокалорий ежедневно должно поступать в организм. Обычный человек, который не занят физической работой, тратит в сутки около 2000 килокалорий.

Хирургическое лечение

В особых случаях хирургическое вмешательство — единственный шанс спасти жизнь больному человеку. Так называемое коронарное шунтирование — операция, при которой сосуды коронарные совмещаются с внешними. Причем соединение выполняют в том месте, где сосуды не повреждены. Такая операция заметно улучшает питание сердечной мышцы кровью.

Шунтирование аортокоронарное — оперативное вмешательство, при котором аорта скрепляется с коронарной артерией.

Баллонная дилатация сосудов — операция, при которой в коронарные сосуды вводят баллоны со специальным веществом. Такой баллон расширяет до необходимого размера поврежденный сосуд. Вводят его в коронарный сосуд через другую крупную артерию с использованием манипулятора.

Метод эндоваскулярной коронароангиопластики — еще один способ лечения ишемии сердца. Применяется баллонная ангиопластика и стентирование. Такую операцию проводят под местным наркозом, вспомогательные инструменты вводят чаще в артерию бедренную, прокалывая кожу.

Операцию контролирует рентгеновский аппарат. Это прекрасная альтернатива прямой хирургической операции, особенно в случае, когда пациент имеет определенные противопоказания к ней.

В лечении ишемии сердца может быть использованы и прочие методы, которые не предусматривают применение медикаментозных средств. Это квантовая терапия, лечение стволовыми клетками, гирудотерапия, методы ударно-волновой терапии, метод усиленной наружной контрпульсации.

Интересные факты о заболевании в новости — история ишемической болезни сердца. Раскрывается сама суть заболевания и её классификация.

Лечение в домашних условиях

Как можно избавиться от ишемии сердца и провести ее профилактику в домашних условиях? Есть ряд способов, которые потребуют только терпения и желания пациента. Эти методы предопределяют мероприятия, которые направлены на улучшение качества жизни, то есть сведения к минимуму негативных факторов.

Такое лечение предполагает:

• отказ от курения, включая и пассивного;
• отказ от алкоголя;
• диета и рациональное питание, которое включает продукты растительного происхождения, нежирное мясо, морепродукты и рыбу;
• обязательное употребление продуктов питания, богатых на магний и калий;
• отказ от жирной, жареной, копченой, маринованной и слишком соленой пищи;
• употребление продуктов питания с низким содержанием холестерина;
• нормализация физических нагрузок (обязательны прогулки на свежем воздухе, плавание, пробежка; упражнение на велотренажере);
• постепенное закаливание организма, включая обтирание и обливание прохладной водой;
• достаточный ночной сон.

Степень и вид нагрузки должен определять врач-специалист. Также необходим контроль и постоянные консультации с лечащим врачом. Все зависит от фазы обострения и степени заболевания.

Немедикаментозное лечение включает в себя мероприятия для нормализации артериального давления и лечение имеющихся хронических болезней, если таковые имеются.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий в недопущении возникновения ишемии сердца следует выделить следующее:

• нельзя перегружать себя работой и почаще отдыхать;
• избавиться от никотиновой зависимости;
• не злоупотреблять алкоголем;
• исключить употребление жиров животного происхождения;
• пищу с высоким содержанием калорий ограничить;
• 2500 килокалорий в сутки — предел;
• в питании должны быть продукты с высоким содержанием белка: творог, рыба, нежирное мясо, овощи и фрукты;
• заниматься умеренно физкультурой, устраивать пешие прогулки.

Каков прогноз?

Прогноз в основном неблагоприятный. Заболевание неуклонно прогрессирует и является хроническим. Лечение лишь только приостанавливает процесс болезни и замедляет его развитие.

Своевременная консультация врача и правильное лечение улучшают прогноз. Здоровый образ жизни и полноценное питание также способствует укреплению сердечной функции и улучшению качества жизни.

Статья была полезна? Возможно, данная информация поможет вашим друзьям! Пожалуйста клацните по одной из кнопок.

Лечение ИБС, предполагает совместную работу кардиолога и пациента сразу по нескольким направлениям. Прежде всего, необходимо позаботиться об изменении стиля жизни. Кроме того, назначается медикаментозное лечение, а при необходимости используются методы хирургического лечения.

Изменение стиля жизни и нейтрализация факторов риска включают себя обязательный отказ от курения, коррекцию уровня холестерина (при помощи диеты или лекарств), снижение массы тела. Больным ИБС рекомендуется так называемая «средиземноморская диета», которая включает в себя овощи, фрукты, легкие блюда из птицы, рыбы и морепродуктов.

Очень важным моментом немедикаментозного лечения ИБС является борьба с малоподвижным образом жизни путем повышения физической активности больного. Конечно, непременным условием для успешного лечения ИБС является предварительное лечение от гипертонической болезни или сахарного диабета, если развитие ИБС происходит на фоне этих заболеваний.

Цели лечения ишемической болезни сердца определяются как улучшение качества жизни больного, то есть уменьшение выраженности симптомов, предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, а также увеличение продолжительности жизни пациента. Первоначальное купирование приступа стенокардии проводится с помощью нитроглицерина, обладающего сосудорасширяющим действием. Остальное медикаментозное лечение ишемической болезни сердца назначает только кардиолог, исходя из объективной картины заболевания. Среди препаратов, которые используются при лечении ИБС, можно выделить лекарственные средства, способствующие уменьшению потребности миокарда в кислороде, увеличению объема коронарного русла и т.д. Однако главная задача в лечении ИБС - освободить перекрытые сосуды -- с помощью медикаментов практически не решается (в частности, склеротические бляшки практически не разрушаются медикаментами). В серьезных случаях потребуется операция.

Классическим средством при лечении ИБС много лет считался аспирин, многие кардиологи даже рекомендуют применять его профилактически в небольших количествах (половину/одну четвертую таблетки в день).

Современный уровень кардиологии располагает разнообразнейшим арсеналом медикаментов, направленных на лечение различных форм ИБС. Однако любые медикаменты может назначать только кардиолог и применять их можно только под контролем врача.

При более тяжелых случаях ИБС используются хирургические методы лечения. Довольно хорошие результаты показывает коронарное шунтирование, когда перекрытая бляшкой или тромбом артерия замещается «искусственным сосудом», который берет на себя проведение кровотока. Эти операции почти всегда выполняются на неработающем сердце при искусственном кровообращении, после шунтирования больному приходится долгое время восстанавливаться от обширной операционной травмы. Метод шунтирования имеет много противопоказаний, особенно у больных с ослабленным организмом, но при успешном проведении операции результаты обычно хорошие.

Самым перспективным методом лечения ИБС на настоящий момент считается эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия). Термин «эндоваскулярная» переводится как «внутри сосуда». Это сравнительно молодое направление медицины уже завоевало прочные позиции в лечении ИБС. Все вмешательства проводятся без разрезов, через проколы в коже, под рентгеновским наблюдением, для проведения операции достаточно местной анестезии. Все эти особенности наиболее важны тем больным, для которых, из-за сопутствующих заболеваний, или из-за общей ослабленности организма противопоказано традиционное хирургическое вмешательство. Из методов эндоваскулярной хирургии при ИБС чаще всего используются баллонная ангиопластика и стентирование, которые позволяют восстановить проходимость в пораженных ишемией артериях. При использовании баллонной ангиопластики в сосуд вводят специальный баллон, а затем он раздувается и «отодвигает» в стороны атеросклеротические бляшки или тромбы. После этого в артерию вводится так называемый стент - сетчатый трубчатый каркас из «медицинской» нержавеющей стали или сплавов биологически инертных металлов, способный самостоятельно расширяться и сохранять приданную сосуду форму.

Лечение ишемической болезни сердца, прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее, тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

• 1. Ограничение физической нагрузки. При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого -- потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.
• 2. Диета. При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

• · Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)
• · Жареная и копченая пища.
• · Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)
• · Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000--2500 килокалорий.

3. Фармакотерапия при ИБС. Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, в-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

• - Антиагреганты (A). Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.
• · Аспирин -- принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
• · Клопидогрел -- принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.
• - в-адреноблокаторы (B). За счёт действия на в-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме в-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. в-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные в-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.
• · Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
• · бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);
• · карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).
• - Статины и Фибраты (C). Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС -- 2,5 ммоль/л.
• · ловастатин;
• · симвастатин;
• · аторвастатин;
• · розувастатин (единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов. При применении фенофибрата смертность от ИБС снижается на 25 %. Из фибратов только фенофибрат безопасно комбинируется с любыми классами статинов (FDA).

· фенофибрат

Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца -- проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.

Нитраты. Существуют нитраты для инъекционного введения.

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

• · нитроглицерин;
• · изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты. Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

· Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней. В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики. Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые. Препарат «Фуросемид» в таблетированной форме.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na + , K + , Cl - в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные. Тиазидные мочегонные относятся к Са 2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na + и Cl - в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи. При систематическом приёме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни.

• · гипотиазид;
• · индапамид.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

• · Эналаприл;
• · лизиноприл;
• · каптоприл.

Антиаритмические препараты. Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.

· Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na + и K + каналы кардиомиоцитов, а также блокирует б- и в-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих. При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Другие группы препаратов.

· Этилметилгидроксипиридин

Препарат «Мексидол» в таблетированной форме. Метаболический цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания: антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.

• · Мексикор;
• · коронатера;
• · триметазидин.
• 4. Использование антибиотиков при ИБС. Имеются результаты клинических наблюдений сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС. Эффективность данного типа терапии патогенетически не обоснована, и данная методика не входит в стандарты лечения ИБС.
• 5. Эндоваскулярная коронароангиопластика. Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.

Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии -- интервенционная кардиология.

6. Хирургическое лечение.

Проводится аорто-коронарное шунтирование.

При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию -- операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).

Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время «чистая» баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде.

• 7. Другие немедикаментозные методы лечения
• - Гирудотерапия. Гирудотерапия представляет собой способ лечения, основанный на использовании антиагрегантых свойств слюны пиявок. Данный метод является альтернативным и не проходил клинические испытания на соответствие требованиям доказательной медицины. В настоящее время в России используется относительно редко, не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, применяется, как правило, по желанию пациентов. Потенциальные положительные эффекты данного метода заключаются в профилактике тромбообразования. Стоит отметить, что при лечении по утверждённым стандартам данная задача выполняется с помощью гепаринопрофилактики.
• - Метод ударно-волновой терапии. Воздействие ударных волн низкой мощности приводит к реваскуляризации миокарда.

Экстракорпоральный источник сфокусированной акустической волны позволяет дистанционно воздействовать на сердце, вызывая «терапевтический ангиогенез» (сосудообразование) в зоне ишемии миокарда. Воздействие УВТ оказывает двойной эффект -- кратковременный и долговременный. Сначала сосуды расширяются, и улучшается кровоток. Но самое главное начинается потом -- в области поражения возникают новые сосуды, которые обеспечивают уже долгосрочное улучшение.

Низкоинтенсивные ударные волны вызывают напряжение сдвига в сосудистой стенке. Это стимулирует высвобождение факторов сосудистого роста, запуская процесс роста новых сосудов, питающих сердце, улучшения микроциркуляции миокарда и уменьшения явлений стенокардии. Результатами подобного лечения теоретически является уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки, снижение частоты приступов и потребности в лекарственных препаратах.

Однако, следует отметить, что в настоящее время не проводилось адекватных независимых многоцентровых ранодмизированных исследований оценивающих эффективность данной методики. Исследования приводимые в качестве доказательств эффективности данной методики, как правило произведенны самими компаниями производителями. Или не соответствуют критериям доказательной медицины.

Данный метод не получил в России широкого распространения из-за сомнительной эффективности, дороговизны оборудования, и отсутствия соответствующих специалистов. В 2008 году данные метод не входил в стандарт медицинской помощи при ИБС, и выполнение данных манипуляций осуществлялось на договорной коммерческой основе, или в некоторых случаях по договорам добровольного медицинского страхования.

- Использование стволовых клеток. При использовании стволовых клеток выполняющие процедуру рассчитывают, что введённые в организм пациента полипотентные стволовые клетки дифференцируются в недостающие клетки миокарда или адвентиции сосудов. Следует отметить, что стволовые клетки в действительности обладают данной способностью, но в настоящее время уровень современных технологий не позволяет дифференцировать полипотентную клетку в нужную нам ткань. Клетка сама делает выбор пути дифференцировки -- и зачастую не тот, который нужен для лечения ИБС.

Данный метод лечения является перспективным, но пока что не прошёл клинической апробации и не соответствует критериям доказательной медицины. Требуются годы научных исследований, чтобы обеспечить тот эффект, который ожидают пациенты от введения полипотентных стволовых клеток.

В настоящее время данный метод лечения не используется в официальной медицине и не входит в стандарт оказания помощи при ИБС.

- Квантовая терапия ИБС. Представляет собой терапию путём воздействия лазерного излучения. Эффективность данного метода не доказана, независимое клиническое исследование проведено не было.

По современной классификации к ИБС относятся внезапная смерть, стенокардия и инфаркт миокарда. Но в данном разделе будет рассмотрена только ИБС в проявлениях стенокардии. Это группа болезней сердца (в особенности ишемическая и коронарная недостаточность), возникающих в результате нарушения притока крови к миокарду в связи с сужением коронарных

Термин «ишемия» произошел от сочетания греческих слов лх/ю, что значит «задерживать, останавливать», и Нтта - «кровь». При этом состоянии в каком-либо участке сердца нарушается кровоснабжение, появляется несоответствие между потребностями сердца (миокарда) в кислороде и уровнем сердечного кровотока и поступающего кислорода. Это состояние может носить острый и хронический характер, быть временным (обратимым) и необратимым.

В результате длительных, необратимых изменений в участке миокарда сердечные клетки повреждаются и гибнут. ИБС проявляется тогда, когда сужение коронарных сосудов достигает 50 %. Если сужение приближается к 70-80 %, то возникают выраженные приступы стенокардии. Кроме атеросклероза коронарных артерий, в возникновении ИБС имеет значение ряд факторов - состояние сосудов и количество химических веществ, которое вырабатывают внутренние стенки кровеносных сосудов.

Атеросклероз - это хроническое заболевание, при котором возникает поражение артерий. Оно выражается в том, что на внутренней стенке сосуда откладываются жиры и соли кальция, развивается перерождение мышечной ткани в соединительную. В результате стенка сосуда уплотняется, происходит сужение его просвета, нарушается кровоток. Это вызывает неблагоприятные изменения в органах, что приводит к различным заболеваниям. Атеросклероз - это одна из наиболее часто встречающихся современных болезней. Распространенность его велика среди жителей Европы, Северной Америки, а в странах Востока, в Африке, Южной Америке он встречается намного реже.

Мужчины болеют чаще, чем женщины, причем атеросклероз у них возникает примерно на 10 лет раньше. Такое различие обусловлено образом жизни, генетическими особенностями, гормональными факторами. За последние десятилетия значительно увеличилась смертность от ИБС, причиной которой явился атеросклероз. Возникновение атеросклероза обусловлено сочетанием многих факторов, носящих название факторов риска. К ним относятся: артериальная гипертония, курение, длительные эмоциональные нагрузки, особенности обмена веществ в организме.

Механизм возникновения атеросклероза: повреждается внутренняя оболочка сосуда, в место повреждения устремляются тромбоциты, оседают там, покрываются соединительной тканью с последующим присоединением липидов. Холестерин - это одно из нескольких жироподобных соединений, обнаруживаемых в крови и тканях человека. Он вырабатывается клетками печени. Холестерин существует в организме в нескольких видах. Один из них - соединения высокой плотности. Эта часть очень важна, так как она защищает организм от атеросклероза, выносит холестерин из тканей организма и стенок артерий, возвращает его в печень для повторного использования или выведения из организма. Другая часть холестерина - соединения низкой плотности. Именно она играет роль в образовании бляшек и развитии атеросклероза.

Постепенно процесс прогрессирует, на бляшках образуются трещины, язвы, и на их поверхности с помощью тромбоцитов образуются тромбы. Они закрывают просвет артерии. Возникает тромбоз. Самое грозное осложнение в этом - отрыв тромба. Факторов, способствующих возникновению ИБС, существует более 30. Основные из них - это повышение артериального давления, повышение уровня холестерина в крови, курение, малоподвижный образ жизни, частое употребление алкоголя, наследственность (наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у близких родственников), принадлежность к мужскому полу, объективный процесс старения организма, переутомление, нерациональный режим труда и отдыха, нерациональное питание, стрессовые ситуации.

Стресс в наши дни во много раз повышает риск возникновения ИБС. В условиях стресса человеческий организм вырабатывает так называемые гормоны стресса. В процессе этого затрачивается большое количество витаминов и питательных веществ. Также очень важно изменение состава крови - ускорение свертывания крови, что приводит к склеиванию тромбоцитов и в конечном счете - к образованию бляшек и тромбов.

Клинические проявления

Стенокардия - наиболее важное и часто встречающееся проявление ИБС. Это распространенное заболевание, основным симптомом которого является боль за грудиной давящего или сжимающего характера. Боль распространяется, отдает в левую руку, плечо, лопатку, нередко в шею и нижнюю челюсть. Приступ стенокардии может проявляться в виде дискомфорта в груди - жжения, тяжести, распирания. Характерным симптомом для стенокардии является появление боли за грудиной при выходе больного из теплого помещения в холодное. Часто ухудшение наблюдается в осенне-зимний период, при изменении атмосферного давления. Боль возникает при физической нагрузке (в начальные стадии болезни - так называемая стенокардия напряжения) и прекращается в покое или после приема нитроглицерина. При волнении боли появляются вне связи с физическим напряжением.

Приступы боли могут возникнуть ночью, после приема пищи, при вздутии живота и высоком положении диафрагмы. Продолжительность приступа стенокардии почти всегда более 1 мин и меньше 15 мин. Продолжительность его зависит также от поведения больного. Если прекратить физическую нагрузку и принять нитроглицерин, приступ будет короче и менее интенсивным. Одним из признаков стенокардии является то, что боль усиливается в положении лежа и уменьшается, когда больной сидит или стоит. Это происходит потому, что в положении лежа усиливается приток венозной крови к сердцу и миокарду требуется больше кислорода. Сила приступа различна. В это время пульс обычно медленный, ритмичный, но иногда может быть ускоренным (тахикардия), Может также повышаться артериальное давление. Приступы могут быть редкими (один раз в неделю или реже), могут не повторяться несколько месяцев или, наоборот, становиться все более частыми и продолжительными.

В диагностике ИБС очень важны расспрос больного, выяснение причин возникновения заболевания, электрокардиографическое исследование, которое проводится неоднократно, пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргомегрия), лекарственные пробы. Одним из современных методов, проводимых в кардиологических стационарах, является рентгенографическое исследование сосудов сердца, т. е. введение в кровь вещества, благодаря которому возможно увидеть сердце и крупные сосуды и определить характер, место поражения, распространенность процесса. Этот метод называется «коронароангиография».

Лечение

Традиционное

Лечение ИБС - это комплексная программа. Она включает в себя методы традиционной терапии, назначаемые терапевтами и кардиологами, и методы нетрадиционной, народной медицины. Обязательный компонент лечения - это борьба с факторами риска. Необходимо нормализовать образ жизни больного, устранить гиподинамию, исключить вредные привычки, придерживаться определенного режима питания, стараться избегать волнений и эмоциональных перегрузок.

Лечебное питание

В список продуктов, необходимых больным этим заболеванием, обязательно должны входить изюм, мед, орехи любых видов, сырая тыква, семена тыквы, морская капуста, творог, земляника. горох, соя, соевое масло и мука, баклажаны, лимоны и апельсины с цедрой, шиповник в виде напитка, крыжовник, клюква. Содержание белков, жиров и углеводов должно соотноситься как 1:1:4. При избыточной массе тела важно снизить калорийность пищи. Необходимо исключить из рациона питания жирное мясо (особенно баранину и свинину), твердый маргарин, сливочное масло, заменив его растительным, т. е. нужно снизить в употребляемых продуктах содержание насыщенных жирных кислот, которыми богаты жиры животного происхождения, способствующие образованию холестерина, и увеличить количество жиров растительного происхождения. Кроме того, нужно обеспечить организм повышенным количеством витаминов и микроэлементов.

Лекарственная терапия включает в себя две основные группы препаратов. Это, во-первых, нитроглицерин и его производные более длительного действия (они снимают спазм и расширяют коронарные сосуды, благодаря чему облегчается доступ крови и кислорода к сердцу). Другая группа - это препараты, способствующие улучшению состава крови (в данном случае уменьшающие свертываемость и предотвращающие образование тромбов). Самым простым препаратом из них является аспирин (ацетилсалициловая кислота), назначаемый по определенной схеме. Кроме этого, в некоторых случаях рекомендуются лекарства, уменьшающие образование холестерина в крови и тормозящие его всасывание в кишечнике. Также применяются препараты, ускоряющие обмен веществ и выведение липидов из организма.

Очень полезным является назначение витаминов Е и Р. Более целесообразно их сочетание с аскорбиновой кислотой. Необходимо помнить, что все фармакологические препараты должен назначать врач. Самолечение этими средствами недопустимо. Кроме вышеперечисленных средств, при лечении и реабилитации больных с ИБС очень важны физические тренировки. При начальных проявлениях заболевания показаны бег, плавание, лыжи, велосипед, т. е. физические нагрузки циклического типа.

Они должны проводиться в периоды вне обострения болезни. При более тяжелых формах ИБС физические нагрузки рекомендованы в виде комплексов лечебной гимнастики. Комплекс по лечебной физкультуре должен подбирать врач ЛФК с уютом состояния больного. Занятия просятся инструктором по лечебной физкультуре групповым методом в условиях стационара или поликлиники под контролем врача. Необходимо измерение пульса до, во время и после занятий. Обычно в эти комплексы включаются упражнения в исходном положении стоя, сидя (для пациентов старше 50 лет), ходьба, упражнения для верхних и нижних конечностей с использованием гимнастической палки, дыхательные упражнения и потягивания. Упражнения выполняются в медленном темпе, плавно, с небольшой амплитудой движений.

В качестве «разгрузки» работы сердца нужно использовать самомассаж конечностей. Это проводится с целью облегчения 01 ока крови от периферии к центру. Самые простые приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание. После определенного курса лечебной Физкультуры в ЛПУ пациент может самостоятельно выполнять эти упражнения дома. При лечении больных с ИБС нельзя забывать об использовании физических факторов (методов аппаратной физиотерапии). Вид физиотерапевтического лечения подбирается врачом-физиотерапевтом.

При отсутствии противопоказаний (таких как прогрессирующая стенокардия, стойкий болевой синдром, стенокардия покоя, повышение артериального давления, наличие аритмий) используются сеансы бальнеотерапии - углекислые, радоновые, хлоридные и йодобромные лечебные ванны. У больных с более выраженной стенокардией эти воздействия применяются щадяще - в виде четырехкамерных ванн. Хороший успокаивающий эффект дают «электросон», гальванический воротник, электрофорез обезболивающих и седативных средств.

При отсутствии противопоказаний можно применять сочетания лечебных ванн и аппаратной физиотерапии. В специализированных кардиологических клиниках и отделениях больниц широко применяется метод лазеротерапии различными видами лазерного излучения.

Фитотерапия

Требуется: 2 ст. л. плодов шиповника, 350 мл водки.

Способ приготовления.

Плоды шиповника мелко истолочь, высыпать в стеклянную бутылку емкостью 0,5 л, залить водкой. Настаивать в защищенном от света месте 2 недели, ежедневно взбалтывать.

Способ применения.

Принимать по 20 капель на кусочке сахара 3 раза в день независимо от приема пищи.

Требуется: 5 г свежих корней хрена.

Способ приготовления.

Измельченные корни хрена залить в термосе 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 2 ч. Можно не процеживать.

Способ применения.

Настой использовать для ингаляций.

Требуется: 1 ч. л. цветков крапивы.

Способ приготовления.

Цветки крапивы залить 1 стаканом кипятка.

Способ применения.

Принимать по 0,5 стакана 2 раза в день: утром натощак и вечером перед сном.

Требуется: 1 часть листьев мать-и-мачехи, по 2 части плодов укропа огородного. травы желтушника, язычковых цветков подсолнечника, 1 л крутого кипятка.

Способ приготовления.

Все компоненты тщательно перемешать, измельчить. 1 ст. л. полученного сбора залить крутым кипятком, настаивать в течение 1 ч. Полученный настой процедить, сырье отжать.

Способ применения.

Принимать по 1/2 стакана 5-6 раз в день в течение месяца независимо от приема пищи.

Требуется: по 40 г травы любистка лекарственного, измельченных корней кукурузы, 1 л кипяченой воды.

Способ приготовления.

Ингредиенты смешать, измельчить. 2 ст. л. полученного сбора залить кипяченой водой, довести до кипения, кипятить 7-8 мин, перелить в термос и настаивать 40 мин. Полученный отвар процедить, сырье отжать.

Способ применения.

Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день через 30 мин после приема пиши. Провести 3 курса по 7 дней с пятидневным интервалом.

Требуется: 1 часть слоевищ ламинарии сахаристой, по 2 части кукурузных рылец, травы хвоща полевого, травы росянки, 1 л кипятка.

Способ приготовления.

Ингредиенты тщательно перемешать, измельчить. 3 ст. л. полученного сбора поместить в эмалированную посуду, залить 1 л кипятка. Поставить на водяную баню и довести до кипения. Кипятить в течение 1 мин. Перелить в термос, настаивать 1 ч. Полученный настой процедить, сырье отжать.

Способ применения.

Принимать по 1/2 стакана 6 раз в день, желательно после приема пищи, в течение 2 недель.

Требуется: по 20 г цветков василька синего, почек березовых, измельченного корневища с корнями девясила высокого, кукурузных рылец, листьев толокнянки, цветков гречихи посевной. 1 стакан крутого кипятка.

Способ приготовления.

Все ингредиенты тщательно перемешать, измельчить. 2 ст. л, сбора засыпать в эмалированную посуду, залить 1 стаканом кипятка, поставить на водяную баню, довести до кипения. Настаивать до остывания. Полученный отвар процедить, сырье отжать, довести до первоначального объема кипяченой водой.

Способ применения.

Принимать по 1/2 стакана 2 раза в день за 30 мин до еды. Не рекомендуется употреблять на ночь.

Требуется: по 1 части корня копеечника чайного, цветков липы. плодов малины, льняного молотого семени, 2 стакана крутого кипятка.

Способ приготовления.

Все ингредиенты тщательно перемешать, измельчить. 4 ст. л. полученного сбора поместить в эмалированную посуду, залить кипятком, поместить на водяную баню и держать 30 мин. Настаивать до остывания. Полученный отвар процедить, сырье отжать, довести кипяченой водой до первоначального объема.

Способ применения.

Принимать по 1 стакану 2 раза в день непосредственно за 5-7 мин до приема пиши. Применять в течение месяца. При недостаточной эффективности курс повторить после двухнедельного перерыва.

Требуется: 20 г травы хвоща полевого, 30 г травы горца птичьего (спорыш), 50 г цветков боярышника, 1 стакан крутого кипятка.

Способ приготовления.

Измельченное сырье перемешать. 2 ст. л. сбора залить кипятком. Перемешать, настаивать до охлаждения. Полученный настой процедить, сырье отжать.

Способ применения.

Выпить в течение дня.

Требуется: 2 ст. л. измельченного корня хрена огородного, 1 стакан меда, 1 стакан свежеприготовленного морковного сока, 1 стакан кипяченой воды.

Способ приготовления.

Хрен залить водой и оставить на сутки. Добавить мед и морковный сок. Перемешать. Хранить в холодном месте.

Способ применения.

Принимать по 1 ст. л. натощак за 1 ч до еды или через 1,5-2 ч после приема пищи.

Требуется: 2 ст. л. измельченных корней синюхи голубой.

Способ приготовления.

Залить сырье 100 мл кипятка, держать 10 мин на слабом огне. Настаивать в течение 15 мин, затем процедить и довести до первоначального объема кипяченой водой.

Способ применения.

Принимать по 1 ст, л. 5 раз в день после приема пищи. Последний раз принять на ночь.

Требуется: 20 г листьев земляники.

Способ приготовления.

Залить сырье 1 стаканом кипятка, кипятить в течение 10 мин, затем настаивать 2 ч, процедить, листья отжать, довести до первоначального объема кипяченой водой.

Способ применения.

Принимать по 1 ст. л. 3-4 раза в день независимо от приема пищи.

Требуется: 50 г чеснока, 1 стакан водки.

Способ приготовления.

Чеснок измельчить, залить водкой, настаивать в теплом месте 3 суток.

Способ применения.

Принимать 3 раза в день по 8-10 капель в 1 ч. л. холодной кипяченой воды 3 раза в день независимо от приема пищи.

Требуется: 350 г чеснока, 200 мл медицинского спирта крепостью 96 %.

Способ приготовления.

Очищенный чеснок мелко нарезать и растереть в емкости деревянной ложкой. Взять снизу 200 г этой массы вместе с полученным соком, поместить в сосуд из стекла, залить спиртом, плотно укупорить. Полученную настойку хранить в холодильнике не более 12 дней.

Способ применения.

Принимать за 20 мин до еды, предварительно смешав с 1/4 стакана холодного молока, в течение 10 дней по следующей схеме: в 1-й день 1 капля утром, 2 капли в обед, 3 капли перед ужином. Во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день прибавлять по 3 капли на прием. С 6-го по 10-й день убавлять по 3 капли на прием.

Требуется: 1 ч. л. листьев омелы белой, 2 ст. л, цветков гречихи, 1 стакан кипятка.

Способ приготовления.

1 ч. л. сбора залить кипятком, поставить на ночь в теплое место, утром процедить.

Способ применения.

Принимать по 2 ст. л. за 20 мин до еды 3 раза в день.

Лечение ибс народными средствами: особенность болезни и методы ее лечения

Сегодня все чаще регистрируются случаи заболеваний сердца. И одним из наиболее часто встречающихся является ишемическая болезнь сердца, которая при неадекватном лечении и при несвоевременном обнаружении может привести к летальному исходу. А лечение этой болезни обычно проводится комплексно, применяются как стандартные медицинские препараты, так и средства народной медицины.

Причины и факторы, способствующие развитию ибс

Прежде чем перейти к основным методам лечения ишемической болезни народными средствами, необходимо узнать, почему же она возникает, и какие факторы ее провоцируют.

Но главной причиной возникновения ибс является отложение жировых бляшек, которые мешают нормальному поступлению крови в сердце, а также дальнейшей ее транспортировки по всему организму.

Также, развитию ибс способствуют такие факторы, как:

• Частое повышение артериального давления, что происходит чаще всего из-за стресса, а также из-за слабой нервной системы, ну и, конечно же, из-за других проблем с сердцем и кровеносными сосудами
• Не активный образ жизни, из-за которого организм теряет много, в том числе становится неприспособленным к каким-либо изменениям. Организм не расходует столько энергии, сколько ему необходимо для нормальной работы. Да и к тому же малоподвижный образ жизни приводит к слабости всех мышц, что очень негативно сказывается и на работе сердца
• Неправильное питание. Сюда обычно относят злоупотребление острыми блюдами, а также очень жирной и сладкой пищей. Мало кто задумывается, кушая гамбургер, что из-за него могут начаться проблемы с сердцем
• Избыточный вес и ожирение. Так как главной причиной развития ибс является отложение жировых бляшек, то в случае с очень полными людьми это процесс происходит намного быстрее, так как организм практически состоит их жира. Да и нагрузка на сердце при избыточном весе возрастает во много раз
• Курение. Всем известно, что табак (никотин) пагубно влияет на организм, а именно загрязняет легкие. А если в легкие поступает недостаточное количество кислорода, да и к тому же он отравленный никотином, то страдает от этого сердце
• Наследственность. Большую роль в развитии болезни играет наследственность. Принято считать, что если у кого-то из близких родственников имеется это заболевание, то шансы, что она разовьется, значительно повышаются
• Диабет. При диабете кровь становится намного гуще, чем того требует организм. И поэтому у людей, страдающих от диабета, развивается множество других болезней
• Частые стрессы, которые приводят к тому, что сердце не выдерживает постоянных волнений и начинает работать ускоренно, так как даже при слабом эмоциональном напряжении требуется намного больше кислорода и питательных веществ, чтоб поддержать нормальную работу всех органов
• Болезни крови
• Напряденный график работы, а также постоянное несоблюдение режима труда и отдыха, что приводит к перенагрузке всего организма

Несмотря на то, что информированность населения об ишемической болезни сердца высокая, все равно мало кто придерживается здорового образа жизни для того чтобы избежать развития проблемы.

Симптомы болезни

Каждый человек должен знать основные симптомы проявления этой болезни, так как чем раньше она была обнаружена и были предприняты шаги для улучшения состояния, тем лучше будет для самого человека.

Итак, к основным симптомам ибс можно отнести:

• Болезненные ощущения за грудиной, которые могут быть, как давящего, так и сжимающего характера. Преимущественно они бывают не сильными, но все же заставляют человека, например, остановится во время ходьбы
• Ощущение жжения в области сердца
• Болезненные ощущения, которые появляются в тот момент, когда человек выходит из помещения на холод
• Приступы боли могут случиться в любой момент, нет четкой зависимости от дня и ночи. Правда, многие пациенты отмечают, чаще всего боли появляются осенью или зимой, когда погода очень нестабильна и постоянно меняется атмосферное давление
• Боль обычно усиливается, если человек хочет лечь. А вот если же он сядет или встанет, то боль либо утихнет, либо вообще пройдет

Также следует сказать, что приступы могут случаться как раз в неделю, так и раз в полгода. Но при тяжелой стадии болезни они могут происходить каждый день, заставляя человека менять свой образ жизни.

Лечение болезни. Питание

Довольно часто многие проблемы можно решить, изменив свой рацион. И ибс не исключение. Конечно, добавление некоторых продуктов не избавит полностью от болезни, но вот значительно улучшить состояние и сократить число болевых приступов вполне может.

Тем людям, которые страдают от ишемической болезни сердца, рекомендуют добавить в рацион:

• Черемшу
• Лук. Он славится своими целебными свойствами. Правда, это не значит, что нужно кушать его килограммами. Небольшой кусочек один раз в день – этого будет достаточно
• Ежевика. Ее можно и нужно кушать в любом виде. Правда, свежую ее продают только летом, но вот замороженною, из которой можно сварить компоты, можно найти в любом крупном супермаркете
• Черная смородина. Эта ягода является не только вкусной, но и очень полезной. Ее также нужно употреблять в любом виде (компоты, варенье и т.д.)
• Капуста, которую моно кушать как в свежем виде, добавляя в салаты, так и в вареном или тушеном
• Яблоки и груши. Их также можно кушать в абсолютно любом виде, так как полезные свойства сохраняются всегда
• Арбуз. Это очень полезная ягода, правда, натуральный, без добавок арбуз можно купить только на протяжении двух месяцев в году. Но даже в это время нужно съедать не меньше двух килограммов в день
• Кукуруза, которую можно просто варить, или же приобретать кукурузную крупу и варить из нее каши
• Абрикосы
• Боярышник. который нужно сушить и заваривать

Конечно, добавление в рацион всех этих продуктов не исцелит, но значительно улучшит состояние сердца и сосудов. К тому же тем, кто хочет избавиться от болезни или хотя бы снизить число приступов, нужно полностью исключить жирные блюда, так как именно они чаще всего становятся причиной большого содержания холестерина в крови. А высокий холестерин приводит к отложению бляшек.

Народные средства. Отвары

Чаще всего люди прибегают к помощи отваров:

1. Рецепт 1. Нужно взять 150 грамм корней тутовника и залить их 2 литрами холодной воды, затем хорошо перемешать. После этого поставить на огонь и дать закипеть. Держать отвар следует в холодильнике, так как он может быстро испортиться
2. Рецепт 2. Нужно взять фенхель, примерно десять грамм. Брать нужно только плоды. Затем залить кипятком (один стакан) и процедить. Необходимо убрать все частички плодов. После чего в отвар добавляется немного воды, чтобы получился стакан. Затем принимать перед едой
3. Рецепт 3. Для этого отвара нужно взять десять грамм сушеницы, залить кипятком и еще нагреть на водяной бане примерно в течение пятнадцати минут. После того, как время прошло, отвар нужно процедить, дать ему остыть и разбавить кипяченой водой, чтобы получился ровно стакан. После того, как отвар готов, его нужно принимать по половине стакана после каждого приема пищи
4. Рецепт 4. Нужно взять либо семена укропа, либо же сам измельченный укроп. Берется примерно столовой ложку. Ее высыпать в стакан и залить кипятком. После того, как отвар настоялся, его нужно пить на протяжении всего дня тогда, когда произошел приступ
5. Рецепт 5. Нужно взять пять грамм цветков крапивы, залить ее 200 миллилитрами кипятка. После того, как отвар остыл, нужно принимать по половине стакана два раза в день

Существует множество рецептов отваров, благодаря которым человек может значительно улучшить свое самочувствие. К тому же каждый из них приготовить очень легко, не нужно бегать по всем аптекам и искать необходимую траву. Все находится в шаговой доступности, и приобрести ее можно в любой аптеке.

Народные средства. Хрен

Есть несколько самых эффективных народных средств при лечении ибс. К таким относится хрен. Многим может показаться, какая же польза от этого растения, ведь принято добавлять его в закрутки или же кушать, заправляя им блюда.

Но на самом деле у хрена есть масса целебных свойств, благодаря которым его и применяют при лечении ибс.

Существует три самых популярных рецепта, в составе которых присутствует хрен:

1. Рецепт 1. Нужно взять корень хрена, примерно пять грамм, и растереть его как модно мельче. После чего полученная смесь заливается четвертью литрами кипятка и переливается в термос. Отвар должен постоять не менее трех часов для того, чтобы лучше заварился. После того, как он готов, необходимо провести ингаляцию
2. Рецепт 2. Нужно взять хрен, растереть его. Каждый день брать по чайной ложке и смешивать его с чайной ложкой меда. Для того чтобы эффект был наиболее положительным, нужно принимать смесь не менее полутора месяцев
3. Рецепт 3. Нужно взять тертый хрен (две столовых ложки), залить кипятком и оставить на ночь. После чего смешать со стаканом морковного сока и стаканом меда. Принимать смесь нужно каждый день за час до еды по столовой ложке

Употребляя хрен в таком виде можно значительно улучшить сердечный ритм, а также облегчить состояние во время приступов ибс.

Народные средства. Боярышник

У многих людей боярышник ассоциируется только с настойкой, которую продают в аптеках. Именно поэтому по ошибке это ягода не считается полезной. Это огромное заблуждение, так как боярышник рекомендовано употреблять при различных болезнях сердца, и не только при ибс.

Существует три способа, как можно приготовить боярышник:

• Отвар. Нужно взять шесть столовых ложек ягод боярышника и столько же пустырника. Все это залить полутора литрами кипятка, завернуть в одеяло и оставить на целый день. По истечении этого времени, отвар хорошо процеживают, чтобы не осталось ни одной частички боярышника или пустырника, и употребляют по одному стакану три раза в день
• Настой. Нужно взять сухие плоды боярышника (столовую ложку) и залить их кипятком. Делать это лучше в термосе, так как необходимо дать настояться не менее двух часов. После того, как время прошло, нужно принимать по три ложки три раза в день
• Чай. Для любителей чаепития этот рецепт придется по вкусу, так как чай из боярышника не только полезный, но и к тому же достаточно приятный на вкус. Брать ягод нужно столько, чтобы цвет чая был темным, но не черным. Для тех, кто любит чай с сахаром, можно добавить его туда

Приобрести боярышник можно на рынке у бабушек, а также в осеннее время просто сорвать на кустах, которые часто располагаются рядом с подъездами высоток, построенных примерно в 70-х годах.

Народные средства. Сборы

Еще одним очень хорошим средством во время лечения ибс является применение сборов. В основе таких сборов присутствуют все травы, которые способны оказать положительное влияние не только на сердце, но и на сосуды, а также избавить от холестериновых бляшек:

1. Рецепт 1. Нужно взять белую омелу и цветки гречихи. Пропорция два к одному. После того, как все смешано, нужно взять оттуда чайную ложку и залить ее стаканом кипятка. После чего нужно замотать в шерстяное одеяло и оставить на ночь. Перед тем как пить настой, его нужно хорошо процедить
2. Рецепт 2. Корень кукурузы и любисток лекарственный смешать в пропорции один к одному (взять примерно по сорок грамм). После того, как все было смешано, нужно залить водой и поставить на огонь. Кипятить примерно восемь минут, а затем залить в термос, укутать и оставить на некоторое время. Перед применением нужно процедить отвар
3. Рецепт 3. Нужно взять две столовых ложки хвоща, три столовых ложки горца, пять столовых ложек боярышника. Все это смешать и залить четвертью литра кипятка. После чего дать постоять примерно три часа. Перед употреблением процедить

Многие люди прибегают к лечению народными средствами после того, как лекарственные препараты не дали должного эффекта. Правда, несмотря на то, что имеется множество положительных отзывов о применении сборов, отваром и чаев при ишемической болезни сердца, лечиться ими нужно очень осторожно, так как у некоторых людей может быть индивидуальная непереносимость какой-то травы, и в результате чего разовьется сильная аллергическая реакция.

Физические нагрузки

Как уже было сказано выше, одной из причин развития ибс является недостаток физических нагрузок, а именно неподвижный или малоподвижный образ жизни. Чаще всего это бывает у людей, которые целый день сидят за мониторами компьютеров или же за рулем автомобиля.

Для людей, страдающих от ишемической болезни сердца, рекомендованы занятия циклическим спортом, то есть плавание, бег, велосипед. К тому же, прибегать к таковым можно только тогда, когда нет периода обострения. В противном же случае это может только усугубить ситуацию.

Для тех, у кого обнаружена не начальная стадия заболевания, рекомендована лечебная гимнастика, и то только под наблюдением врача-физиотерапевта, который сможет точно рассчитать нагрузку, которая принесет пользу, а не вред.

Прогноз

Независимо от того, лечится ли пациент народными средствами, или же прибегает только к лекарственным препаратам, есть некий прогноз, который зависит от стадии болезни.

В том случае, если у человека обнаружена начальная стадия, то есть все шансы на исправление ситуации и сохранение того образа жизни, которым живет человек.

Если же болезнь была обнаружена на третьей или четвертой стадии, то повышается риск возникновения инфаркта, который в лучшем случае может поразить не всю область миокарда.

Но при четвертой стадии чаще всего пациенты умирают именно от обширного инфаркта миокарда, так как, даже полностью меняя рацион и соблюдая все рекомендации, болезнь поразила большой участок сердца.

Лечение ибс народными средствами сегодня не редкость. Да и к тому же, многие врачи-кардиологи сами предлагают принимать тот или иной отвар для поддержания хорошего самочувствия и дополнительной помощи лекарствам.

Современные методы лечения ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Судьба больных ИБС во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

О современных методах лечения ишемической болезни сердца рассказал Александр Горьков, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Окружного кардиологического диспансера (г. Сургут, ХМАО – Югра).

В. Александр Игоревич, что представляет собой ИБС?

– Ишемическая болезнь сердца характеризуется абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. Если ИБС проявлялась бы только симптомами ишемии, то достаточно было бы постоянно принимать нитроглицерин и не беспокоиться о работе сердца. Термин ишемическая болезнь сердца включает в себя целый ряд заболеваний (артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность и др.), имеющих в своей основе одну причину – атеросклероз сосудов.

В. Боль в сердце и нитроглицерин – удел людей старшего поколения?

– Раньше считалось так, но сейчас ишемическая болезнь сердца не обходит стороной и молодое поколение. На такое развитие ИБС оказывают роль многие факторы современной действительности: экология, наследственная предрасположенность, образ жизни, связанный с курением, гиподинамией и богатой жирами диетой.

В. Какие эффективные методы лечения ишемической болезни сердца появились в арсенале кардиологов за последние десятилетия?

– Современное развитие техники сопровождает и совершенствование методов лечения, но основной его принцип остается прежним – восстановление кровотока по суженой или закупоренной коронарной артерии для нормального питания миокарда. Этого можно достичь двумя способами: медикаментозно и хирургически.

Медикаментозная терапия современными препаратами с доказанным уровнем эффективности на сегодняшний день является базовой основой лечения хронической ИБС. Лечение направлено на улучшение качества жизни больного, то есть уменьшение выраженности симптомов, предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть.

Для этого в арсенале кардиологов есть различные препараты, которые снижают в крови содержание «плохого» холестерина, ответственного за образование бляшек на стенках сосудов. Кроме того в лечении ишемической болезни сердца применяются препараты, которые нужно принимать один раз в день: это антиагреганты (разжижают кровь), антиаритмические, антигипертензивные и другие. Следует отметить, что только кардиолог может назначить эти медикаменты, исходя из объективной картины заболевания.

При более тяжелых случаях ИБС используются хирургические методы лечения. Самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца считается эндоваскулярная хирургия. Это сравнительно молодое направление медицины уже завоевало прочные позиции в лечении ИБС. Все вмешательства проводятся без разрезов, через прокол под рентгеновским наблюдением. Эти особенности важны тем пациентам, которым противопоказано (из-за сопутствующих заболеваний или общей ослабленности организма) традиционное хирургическое вмешательство.

Из методов эндоваскулярной хирургии при ИБС применяются баллонная ангиопластика и стентирование, которые позволяют восстановить проходимость в пораженных ишемией артериях. Суть метода в том, что в сосуд вводят специальный баллон, затем он раздувается и «отодвигает» в стороны атеросклеротические бляшки или тромбы. После этого в артерии устанавливается стент цилиндрической формы (проволочная конструкция из особого сплава), который способен сохранять приданную сосуду форму.

Общепризнанной и эффективной методикой оперативного кровотока в суженной или закупоренной артерии является операция аортокоронарного шунтирования, когда перекрытая бляшкой или тромбом артерия замещается «искусственным сосудом», который берет на себя проведение кровотока. Эти операции почти всегда выполняются на неработающем сердце в условиях искусственного кровообращения, для выполнения которых существуют чёткие показания.

Тем не менее, положительный эффект после хирургического и эндоваскулярного лечения устойчивый и длительный.

В. Александр Игоревич, что является причиной выбора используемого метода?

– Состояние здоровья человека, степень поражения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками или тромбами, и один из важных показателей – это время! В рамках эффективной работы в ХМАО – Югре проекта «Югра-Кор», пациенты со всего округа в первые часы от начала болевого синдрома попадают в один из трёх Центов интервенционной кардиологии, в их числе Окружной кардиологический диспансер, и врачи успевают оказать помощь с применением хирургических малотравматичных методов. В 2012 году в кардиоцентре было выполнено около 1100 операций ангиопластик, из них около 300 – пациентам с острым коронарным синдромом в рамках проекта «Югра-Кор».

В. Александр Игоревич, расскажите, как должна измениться жизнь человека с диагнозом ишемическая болезнь сердца?

– Лечение ИБС предполагает совместную работу кардиолога и пациента по нескольким направлениям. Прежде всего, необходимо позаботиться об изменении стиля жизни и о воздействии на факторы риска ишемической болезни сердца. Это отказ от курения, коррекция уровня холестерина при помощи диеты или лекарств. Очень важным моментом немедикаментозного лечения ИБС является борьба с малоподвижным образом жизни путем повышения физической активности больного. И, конечно же, предварительное лечение сопутствующих заболеваний, если развитие ИБС происходит на их фоне.

Современные методы лечения ишемической болезни сердца достаточно эффективно помогают людям прожить более качественную и длительную жизнь. Но здоровье – это ежедневный результат труда человека над собой. Направьте свои силы на сохранение собственного здоровья и берегите здоровье своего сердца!

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору