Холецистит калькулезный: признаки, лечение, диета. Дифференциальный диагноз калькулезного холецистита. Жкб хронический калькулезный холецистит

Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди всех болезней органов пищеварения. Нередко хронические заболевания желчного пузыря и желчных протоков впервые проявляются у женщин во время беременности. Правильное питание поможет избежать обострений болезни.

Немного статистики

Медики регистрируют ежегодное увеличение числа заболеваний желчного пузыря в среднем на 15%, камни в желчном пузыре и протоках выявляются примерно у 10-20% взрослого населения. При этом женщины в возрасте до 50 лет болеют в пять раз чаще, чем мужчины.

Проявления заболеваний

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит (хроническое воспаление желчного пузыря) тесно связаны друг с другом. В 95% случаев эти два заболевания диагностируются вместе, и не всегда врач может определить, какой из недугов первичен.

Женщину беспокоят тупые, ноющие боли в правой подреберной области, которые начинаются через час-полтора после еды (но может и раньше), особенно если трапеза была обильна, включала жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки. Боли отдают вверх и вправо: в правое плечо, шею, под правую лопатку. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Часто болевые приступы сопровождаютсяизжогой,горькимвкусомворту, отрыжкой воздухом, вздутием живота (метеоризмом). Могут быть тошнота, рвота, нарушения стула в виде спонтанных смен запоров и поносов. Иногда женщину беспокоит ощущение жжения кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой - это зоны кожной повышенной чувствительности, куда проецируется воспалительный процесс в желчном пузыре. Боль могут спровоцировать долгая тряская езда и длительное пребывание в положении сидя или, наоборот, интенсивные физические нагрузки, перенос тяжестей. Нередко женщины, страдающие холециститом и желчнокаменной болезнью, связывают появление или усиление болей в правом подреберье с шевелением малыша.

Хронический холецистит - длительно текущее воспаление стенок желчного пузыря с периодами обострения и стихания болезненных проявлений. Стенка желчного пузыря в результате длительного воспаления утолщается, появляются участки отложения извести. Желчный пузырь деформируется, сморщивается, в нем могут образовываться даже замкнутые полости из сморщенных складок слизистой оболочки, внутри которых, как правило, находится инфицированная желчь. Пузырь оказывается сращен спайками с соседними органами; спайки еще больше нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. Для беременных характерны гипомоторные нарушения органов пищеварительного тракта, связанные со снижением тонуса - в том числе и желчного пузыря, поскольку основным гормоном, преобладающим во второй половине беременности, является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы.

Основной физиологический смысл действия прогестерона в организме беременной - это расслабление матки и препятствие преждевременным родам, выкидышу. В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря, способствующее возникновению сладжа пузырной желчи. Сладж - вязкий материал в просвете желчного пузыря, нерастворимый в ней. Он способствует развитию холецистита, создает благоприятные условия для образования желчных камней, вызывает закупорку желчного протока. Именно эти двигательные нарушения и определяют клинические проявления хронического холецистита у беременных. Застою желчи в желчном пузыре также способствует малоподвижный образ жизни. Воспалительный процесс может провоцироваться уже образовавшимся камнем аномалией развития пузыря. Однако и само воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней.

Хронический холецистит, возникший из-за образования желчных камней, называется «хронический калькулезный холецистит».

Кроме того, сама беременность способствует проявлению доселе скрыто протекающей желчнокаменной болезни, то есть у женщин это заболевание было раньше, но оно «молчало», а беременность заставила его обнаружить себя. Достаточно часто данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом - рвотой беременных. Обострение же заболевания чаще всего приходится на второй триместр.

Значительно реже хронический холецистит может возникнуть без камней. В таком случае его называют бескаменным, или калькулезным холециститом.

Несмотря на различные причины возникновения хронических воспалений в желчном пузыре, с образованием желчных камней или без него, проявляются все они приблизительно одинаково, и отличить их часто можно только с применением специальных методов исследования (УЗИ).

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Желтуха не характерна для бескаменного холецистита - она возникает, если желчный камень перекрывает выход из желчного пузыря (в этом случае говорят о механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни).

Вне обострения хронический холецистит и желчнокаменная болезнь могут никак себя не обнаруживать или проявляться только чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, горечью во рту. При развитии обострения желчнокаменной болезни - желчной или печеночной колики - болезнь имеет симптоматику, во многом похожую на приступ обострения хронической холецистита, и часто зависит от места расположения камней, их размера, агрессивности при соединившейся инфекции. Как правило, колика развивается поздним вечером или ночью, обычно после погрешностей в диете, на фоне отрицательных эмоций, стресса.

Диагноз хронического холецистита подтверждается в первую очередь при УЗИ, которое позволяет не только установить отсутствие или наличие камней, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря.

Беременным, страдающим хроническим холециститом, врач может порекомендовать различные желчегонные средства, в том числе и сборы лекарственных трав. Для борьбы с застоем желчи, предварительно посоветовавшись с врачом, можно провести тюбаж с растительным маслом (30-40 мл кукурузного или оливкового масла), карловарской солью или минеральной водой (500 мл в теплом виде, при отсутствии отеков). Для проведения тюбажа утром натощак нужно выпить названные средства, лечь в теплую постель на правый бок на 1,5-2 часа. Грелку ставить беременной не обязательно.

В последние годы для лечения желчнокаменной болезни применяются препараты, способствующие растворению камней (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), однако беременным категорически запрещено проводить такой вид лечения (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), также как и дробление конкрементов - камней (ударно-волновая литотрипсия). В случае крайней необходимости во время беременности может быть проведено оперативное лечение: холецистэктомия (удаление желчного пузыря) - это основной метод лечения калькулезного холецистита.

Но первым методом профилактики и лечения заболеваний желчевыводящих путей становится, конечно, правильное, лечебное питание.

Принципы питания

Диета беременной женщины, даже на фоне заболеваний желчного пузыря, должна оставаться полноценной и содержать все необходимые вещества в достаточном количестве для нормального развития малыша и сохранения здоровья самой женщины. Ограничения в лечебной диете касаются только тугоплавких жиров и грубой пищи. Из рациона исключают пряности, соления, маринады, жареные блюда, копчености. Диета направлена на максимальное химическое щажение печени и нормализацию деятельности желчных путей, на улучшение желчеотделения. Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями 5-6 раз в день. Рекомендуются блюда отварные, приготовленные на пару, запеченные, иногда тушеные. Исключают очень холодную и очень горячую пищу. Температура холодных блюд - не ниже 15°С, а горячих - не выше 62°С.

При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря по совету врача можно добавить «холецистокинетические», то есть способствующиесокращениюжелчногопузыря, продукты - некрепкие мясные или рыбные бульоны, супы, сливки, сметану.

Супы. Супы - 250-400 г на прием - варят из свежих овощей с добавлением вермишели, из хорошо разваренных круп (геркулес, манная, рис, гречка, мелкая вермишель) на овощном отваре. Также рекомендуются молочные и слизистые супы, фруктовые супы, борщи и вегетарианские щи. Муку для супов только подсушивают без жира. Супы заправляют сливками, нежирной сметаной, можно добавлять рубленую зелень.

Мясо и мясные продукты. Разрешены блюда из нежирных сортов говядины и телятины, молодой баранины, нежирной отварной свинины, мяса кролика и птицы (курятина, индейка - без кожи). Готовят паровые котлеты, кнели, рулеты, фрикадельки, зразы, паровые пудинги. Разрешаются бефстроганов из отварного мяса, плов с отварным мясом, сосиски молочные. После отваривания мясо можно запекать или обжаривать, делать заливные блюда.

Рыба. Разрешаются нежирные виды рыбы (судак, навага, треска, лещ, окунь, ледяная рыба, щука, сазан, серебристый хек и др.) в отварном виде или в виде парового суфле (рыбу надо предварительно освободить от кожи). Из рыбы можно приготовить паровые котлеты, кнели, фрикадельки, рыбное пюре, рулеты, заливное.

Молоко и молочные продукты. Можно употреблять цельное молоко - несколько стаканов в день (если нет проблем с аллергиями и переносимостью молока). Молоко советуют добавлять в чай, кашу, готовить молочные супы, кисели, желе. Разрешен некислый творог, растертый с молоком и сахаром, творожные блюда: паровые или запеченные сырники, творожные паровые пудинги, суфле, запеканки без корочки (творожно-морковная, творожно-крупяная и др.). Кефир или простокваша допустимы однодневные, сметана - некислая, можно есть также некислые и нежирные йогурты.

Сыры. Можно употреблять только нежирные, мягкие, несоленые, неострые сорта: ярославский, российский и др.

Жиры. Разрешено сливочное несоленое масло (до 50 г в день), в том числе топленое, рафинированные растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) позволяются только как небольшое добавление в блюда.

Крупы и макаронные изделия. Можно употреблять любые блюда из круп, особенно из гречневой и овсяной; плов с сухофруктами, морковью; пудинги с морковью и творогом; крупеники. Разрешены вермишель и мелко рубленные отварные макароны, нежные вермишелевые запеканки без корочки.

Овощи. Овощи употребляются в отварном, запеченном или сыром виде. Можно есть натертыекартофель, морковь, цветную капусту, свеклу, кабачки, тыкву, огурцы, кольраби и земляную грушу, а так же мелко шинкованный лиственный салат, некислую квашеную капусту, консервированный зеленый горошек, спелые томаты огурцы, белокочанную капусту и зеленую фасоль. Зеленый лук, укроп, петрушка допустимы как добавление в блюда. Овощи можно готовить в виде пюре, паровых суфле, пудингов, котлет и т.п.

Закуски. В качестве закусок могут использоваться: салат из отварных овощей, мяса, рыбы, однократно в неделю несколько кусочков вымоченной сельди, если нет отеков. Колбасы допустимы только отварные - типа докторской, молочной или диетической, можно есть несоленую ветчину без жира.

Соусы. Разрешаются молочно-фруктовые соусы.

Специи. В небольшом количестве позволительны: мелкорубленая зелень петрушки или укропа, лавровый лист, корица, гвоздика, ванилин.

Фрукты. Разрешены различные сладкие, спелые фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах джемы, варенье из спелых и сладких ягод и фруктов.

Сладости. В случае чрезмерно быстрого набор; веса сладости придется ограничить.

Напитки. Разрешен некрепкий чай, можно молоком, муссы, соки из фруктов, ягод и овощей разбавленные кипяченой водой, отвар шиповника, компоты из сухофруктов, кисели.

В план лечения хронических холециститов включают лечение минеральной водой (смирновская, ессентуки № 4 и № 17, миргородская нафтуся, славяновская, новоижевская и др.). Минеральная вода употребляется по 200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течение 14-21 дня. В третьем триместре, когда желательно уменьшить количество выпиваемой жидкости, лечение минеральными водами не рекомендуется. Есть также фитотерапевтические методики, комплексы лечебной физкультуры (обычно их рекомендуют уже тогда, когда обострение стихает).

Запрещенные продукты:

• свежий хлеб» изделия из сдобного и слоеного теста, жареные пирожки, торты, сдоба, пирожные с кремом;
• жареное мясо, мясо жирных сортов (баранина, свинина), сало, мясо гуся, утки, внутренние органы животных (мозги, печень, почки), копчености, большинство колбасных изделий;
• жирные сорта рыбы (кета, осетрина, севрюга), селедка, соленая и копченая рыба, икра, рыбные консервы;
• окрошка, щи зеленые, цельные концентрированные мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы;
• говяжье и баранье сало, маргарин;
• соленые, твердые и жирные сыры;
• любые жареные блюда;
• яйца в любом виде;
• кисломолочные продукты с повышенной жирностью, сладкие йогурты, мороженое, шоколад;
• любые грибы;
• бобовые, соленые, маринованные и квашеные овощи, моченые яблоки, редька, редис, щавель, лук зеленый, чеснок, хрен;
• острые и соленые закуски, овощные консервы;
• крепкие чай, кофе, какао, шоколад, холодные напитки;
• перец красный и черный, горчица, хрен, уксус, майонез, кетчуп.

Продукты, требующие ограничения:

• Сливки, молоко 6%-ной жирности, ряженка, сметана, жирный творог, жирный и соленый сыр.
• Мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, мед.
• Разрешено не более 50-70 г сахара в день (включая сахар, содержащийся в конфетах, фруктах, кондитерских изделиях).

Благоприятный прогноз при данном заболевании возможен лишь в случае адекватно и своевременно проведенного лечения больного. В результате комплексной терапии пациент полностью восстанавливает свою трудоспособность. Максимальную опасность при холецистите составляют осложнения, иногда приводящие к разрыву желчного пузыря.

Что такое хронический холецистит

Калькулезная форма болезни представляет собой воспаление в области желчного пузыря, которое происходит вследствие отложения в нем камней. Плотные массы состоят из примесей кальция, холестерина, красителей желчи. Конкременты желчного пузыря вызывают проблемы с оттоком желчи и ухудшают кровоснабжение стенок органа, в результате чего из него начинают выходить многочисленные вещества, запускающие воспалительный процесс. Со временем этот патологический процесс дополняется размножением бактерий.

• тяжелый холецистит;
• калькулезный холецистит средней тяжести;
• легкая форма холецистита.

Почему развивается калькулезный холецистит

Главная причина развития воспаления желчного пузыря – это образование в просвете органа конкрементов. Камни возникают в результате изменений уровня желчи, вследствие чего холестерин кристаллизуется и вызывает застой секрета. Конкременты с высокой степенью вероятности могут образоваться из-за нарушения оттока желчи (застоя этой субстанции): это приводит к тому, что стенки желчного пузыря начинают воспаляться. Камни в органе возникают вследствие:

• избыточного употребления углеводов, жиров;
• авитаминоза;
• длительного соблюдения строгих диет;
• пассивного образа жизни;
• острого вирусного гепатита;
• гельминтозов;
• панкреатита;
• болезни Крона;
• хронического гастрита;
• холецистопанкреатита;
• цирроза печени;
• дискинезии желчевыводящих путей;
• эндокринных нарушений, чему способствует сахарный диабет, лечение гормональными препаратами, ожирение, климакс, пр.;
• наследственной предрасположенности.

Признаки­

При спокойном течении хронического калькулезного заболевания симптомы имеют слабовыраженный характер. Пациенты с холециститом, как правило, жалуются на:

1. Ноющую боль в районе брюшины. Симптом локализуется в области правого подреберья, при этом он может носить постоянный характер или возникать спустя 1-3 часа после приема жирной, жареной пищи.
2. Болевой синдром в верхней части туловища. Больные чувствуют болезненность возле правой лопатки, шеи, правого плеча. Иногда может возникать резкая боль, как во время приступа желчной колики, но такой симптом быстро проходит.
3. Тошнота, бессонница, раздражительность.

Для подтверждения диагноза врач проводит УЗИ, являющееся основным методом обследования больных с подозрением на воспаление желчного органа. Эхопризнаки:

• уменьшение/увеличение пузыря;
• утолщение стенок органа больше, чем на 3 мм;
• деформация внешних и/или внутренних контуров желчного пузыря;
• наличие неоднородных фиксированных или свободноплавающих включений;
• трехслойность стенки (характерно для выраженного обострения хронического калькулезного холецистита).

Обострение­

Во время фазы обострения калькулезного заболевания у больного возникает дополнительная симптоматика. Признаками этого служат:

• головокружения;
• острая боль возле печени, отдающая в грудину, плечо или лопатку;
• слабость;
• незначительное увеличение температуры тела;
• рвота, сильная тошнота;
• спазмы брюшины;
• вздутие живота;
• запоры или расстройства кишечника.

Как лечить хронический холецистит

Лечение врач выбирает, основываясь на форме и степени тяжести патологии. Острый калькулезный холецистит требует стационарной терапии, при этом самолечение в домашних условиях является неприемлемым и очень опасным. Консервативное лечение включает прием определенных типов лекарств: больной одновременно пьет спазмолитики, желчегонные, дезинтоксикационные, противорвотные препараты. Когда состояние пациента стабилизируется, назначают холецистэктомию или же лапароскопическую операцию (врач может удалять только камни или весь желчный пузырь).

Лечится ли желчекаменная болезнь народными средствами

Вылечить хронический калькулезный холецистит невозможно, но снизить интенсивность симптоматики народные лекарства могут помочь. С этой целью используют различные травы, обладающие желчегонным действием. Из них готовят отвары и настои, которые помогают снять воспаление с желчного пузыря и устранить застойные процессы, которые в нем происходят. Указанные ниже рецепты народных средств рекомендуется периодически применять для профилактики обострения хронического холецистита, чтобы избежать удаления органа.

1. Отвар цветов бессмертника. Залейте кипятком (80 мл) сухие цветки (15 г), подержите жидкость на водяной бане не дольше получаса. Когда отвар от хронического холецистита остынет, принимайте его дважды в сутки перед едой по 2 ст. л.
2. Настой брусничных листьев от калькулезного холецистита. Насыпьте 3 ст. л. сырья в термос, залейте едва вскипевшей водой (1 л) и подождите 8-10 часов. После можно начинать прием народного лекарства, при этом рекомендуется пить настой в течение дня как чай, а на следующие сутки приготовить свежую порцию.

Чем лечить хронический холецистит

Медикаментозное лечение помогает временно устранить симптомы холецистита, а полностью вылечить хроническую патологию можно лишь в отделении хирургии путем удаления желчного пузыря (с этой целью может применяться лазер, метод химического литолиза, лапароскопия, полостная операция, пр.). Консервативное лечение подразумевает прием следующих медикаментов:

1. Антибиотики. Если у пациента наблюдается повышение температуры и лейкоцитоз, врач назначает 7-10-дневный курс антибиотикотерапии, при этом принимаются макролиды (Азитромицин), пенициллины (Амоксициллин), цефалоспорины и гентамицин (последние два ставятся внутримышечно в условиях стационара). Кроме того, при наличии лямблий, применяется Фуразолидон или Метронидазол. Если у больного холециститом калькулезного типа проявляются воспалительные симптомы, назначается прием таблеток широкого спектра действия.
2. Холеретики. Данные препараты стимулируют образование желчи, недостаток которой ведет к нарушению пищеварительного процесса. Такие средства предотвращают образование камней, разжижают желчные массы и применяются, как правило, во время обострения калькулезного хронического холецистита, когда закупориваются протоки пузыря. Врач может выписать пациенту Одестон, Циквалон, Оксафенамид и другие холеретики, обладающие спазмолитическим эффектом.
3. Спазмолитики. Для снятия неприятной симптоматики (спазмов, коликов) назначаются такие препараты, как Но-шпа, Платифиллин, Атропин, Дротаверин, Дюспаталин и др. При этом обычные обезболивающие таблетки типа Ибупрофена или Аспирина при холецистите не дают ожидаемого эффекта.
4. Холекинетики. Очищают желчный пузырь от скопившейся лишней желчи. С этой целью принимают препараты Люткенс, Одди, растительные масла, сульфат магния, синтетические гормоны (Холеритин, Питуитрин, Холецистокинин).
5. Ферменты с желчью. При наличии у пациента с холециститом сопутствующего панкреатита врач для улучшения пищеварения назначает Холензим или Фестал.
6. Препараты, способствующие растворению камней. В период стихающего воспалительного процесса может быть показан прием Литофалька, Уросана, Хенофалька.
7. Комплексы витаминов. Для лечения хронического калькулезного холецистита рекомендован прием витаминов группы В и С.

Диета при обострении

Основное требование лечебной диеты – дробность (больной должен кушать 5-6 раз в сутки, делая небольшие паузы). Порции при калькулезном холецистите должны быть маленькими, а питание полезным и сбалансированным. Вечерний прием пищи исключается вовсе. Белковая, углеводистая и жиросодержащая пища должна употребляться в соответствии с требованиями диеты. Так, в меню сокращается количество животных жиров (при обострениях их исключают полностью), их компенсируют растительные, которые лучше расщепляются желчью и улучшают клеточный обмен веществ печени.

Благодаря растительным жирам увеличивается объем выработки желчной массы и снижается риск образования камней. Во время диеты при хроническом холецистите калькулезного типа рекомендуется включить в рацион такие продукты:

• постное мясо (птицу, кроме утки, кролика, говядину), рыбу;

ЖКБ довольно распространена. Не менее 20% взрослого населения развитых стран страдает этим заболеванием. Количество этих больных неуклонно возрастает, особенно среди лиц старше 60 лет. У этой группы больных частота ЖКБ составляет 26-32 % [Н. 1978], что обусловлено главным образом нарушением обмена веществ. Для хирургов она имеет важное значение в том отношении, что при этом развивается не только воспаление ЖП, но и разного вида осложнения, требующие оперативного лечения. Несмотря на то что проблема диагностики и лечения уже в течение многих лет остается в центре пристального внимания хирургов, общая летальность при этом продолжает оставаться высокой (составляет 2-3 %) и не имеет тенденции к снижению. У больных старше 60 лет она еще выше и составляет 10-26% [О.С. Кочнев и соавт, 1987; А.А. Мовчун и соавт., 1998].

У некоторых людей это заболевание длительное время протекает скрыто. Камни в ЖП часто выявляют у тех лиц, которые до этого никогда не болели холециститом и вообще не подозревали о существовании у них желчных камней. Достаточно часто случайно выявляются так называемые «немые камни», которые до этого не вызывали никаких клинических явлений.

ЖКБ у городского населения встречается чаще, чем у лиц, проживающих в сельских местностях. Это объясняется тем, что пища у лиц, проживающих в сельских местностях, преимущественно растительного происхождения, а городские жители преимущественно употребляют богатую холестерином пищу (жиры, яйцо, мясные продукты).

ЖКБ в отдельных странах имеет разную степень распространенности. В тех странах, где в основном используют мясо, богатые холестерином животные жиры, ЖКБ встречается чаше, и, наоборот, среди людей, употребляющих растительную пищу, это заболевание встречается редко.

Женщины ЖКБ болеют в 6-8 раз чаще, чем мужчины. Причем это заболевание встречается у тех женщин, которые перенесли множественные беременности. Более частое образование желчных камней у рожениц связывают с увеличением содержания холестерина и желчных кристаллов в период беременности. ЖКБ обычно встречается в 35-55-летнем возрасте, однако в последнее время она стала часто встречаться и у лиц пожилого и старческого возраста [Э.И. Гальперин и соавт., 1988; 1999].

Образованию камней в ЖП способствуют также перенесенные в прошлом болезни (гепатит, брюшной тиф, дизентерия), сидячий образ жизни, рацион питания, нарушения холестеринового обмена и т.д. До 20-летного возраста ЖКБ встречаются редко.

Камни сначала образуются в ЖП, а значительно реже во внепеченочных желчных путях (гепатикохоледохолитиаз) и внутрипеченочных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

В развитых странах Европы и Америки ЖКБ встречается достаточно часто и достигает 20—25 %.

Этиология и патогенез. Причины этого, можно сказать, системного заболевания многообразны.

Камнеобраэованию в основном способствуют застой желчи, проникновение инфекции в желчные пути, воспаление СО ЖП и нарушение холестеринового (пигментного) обмена. Застой желчи часто возникает при наличии запора, энтероптоза, гиподинамии, при беременности, колите, дуодените, гепатите, ЯБ и тд. При застое желчи создаются условия для проникновения инфекции в желчные пути из печени (антеградно) или из кишечника (ретроградно). Из возбудителей часто встречаются кишечная палочка, протей, значительно реже неклостридиальная анаэробная инфекция и др. При воспалении ЖП происходит десквамация эпителиальных клеток, вокруг которых в последующем накапливаются желчные соли и образуются желчные камни.

Кроме того, возникновению камней способствует и повреждение стенки ЖП. Последний, нарушая процесс всасывания некоторых компонентов желчи, меняет их физико-химическое соотношение и становится одним из главных факторов камнеобразования. Длительный застой желчи приводит к оседанию компонентов будущих конкрементов. В результате этого образуются кристалловидные частицы, которые, длительное время находясь в просвете ЖП, могут служить ядром для образования камней. Кроме того, при застое желчи в ней увеличивается содержание холестерина, билирубина и кальция, что также способствует процессу камнеобразования. Желчные камни редко могут образовываться вокруг яичек аскарид или других органических телец.

Большое значение в патогенезе ЖКБ имеет увеличение содержания холестерина в крови. Этому способствует принятие пищи, богатой жирами. Имеют значение также конституционные особенности, ожирение, эндокринные нарушения, климакс, беременность, нарушение функции печени и ее хронические заболевания. Важную роль играет не столько уровень холестерина в крови (гиперхо-лестеринемия), сколько нарушение коллоидного равновесия желчи (химическая теория Шаде). При этом имеет значение нарушение соотношения холестерина, лецитина, фосфолипидов и желчных кислот в желчи, насыщенность желчи холестерином, уменьшение содержания лецитина, желчных кислот и фосфолипидов. Именно в таких условиях образуются холестериновые хлопья, кристаллы и преципитаты, которые легко дают осадок и становятся первопричиной образования камней.

При нормальных содержаниях желчных кислот и фосфолипидов холестерин находится в растворенном состоянии. При критическом уменьшении количества этих ингридиентов создаются благоприятные условия для образования осадков холестерина.

Натощак нарастает содержание холестерина и уменьшается количество желчных кислот. В результате этого желчь становится литогенной.

Таким образом, одними из основных факторов, приводящих к изменению физико-химического состояния желчи, являются генетическая предрасположенность, нерациональный прием пищи, нарушения обмена веществ и гепатоинтестинальное обращение компонентов желчи, а также застой желчи (холецисто-генная дисхолия), гипотиреоз, сахарный диабет, беременность, гормональные сдвиги и т.д.

Имеет значение также уменьшение количества свободного холестерина, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня желчных кислот, нарушению коллоидного состояния желчи и образованию холестериновых камней. Известно, что ЖКБ часто развивается у лиц, имеющих нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия). У здоровых лиц имеющийся в желчи холестерин всегда остается в растворенном состоянии благодаря достаточному содержанию желчных кислот (халатов). В норме соотношение халатов, холестерина и лецитина (холатохолестериновый и холатолецитиновый коэффициент) равно 13:20.

При нарушении функции печени это соотношение меняется. Уменьшается содержание желчных кислот, из-за чего холестерин и лецитин превращаются в кристаллы и оседают. Кроме того, из-за снижения уровня халатов уменьшается бактерицидное свойство желчи, что, в свою очередь, также создает благоприятные условия для развития в желчных путях микробов. При наличии инфекции билирубин превращается в нерастворимый (не конъюгированный) билирубин, который дает осадок и соединяется с ионами кальция.

В развитии ЖКБ определенную роль играют также хронические воспаления ПЖ и дискинезия сфинктера Одди. ПС при этом попадает в желчные пути (реф-люкс) и становится причиной их воспаления. Это, в свою очередь, способствует дальнейшему развитию инфекции, десквамации эпителиальных клеток и созданию условий для накопления желчных солей вокруг их частиц и появлению холелитиаза. Развитию ЖКБ способствует также нарушение функции печени, особенно вирусный гепатит, гемолиз и т.д.

Таким образом, образование камней связано с нарушением метаболизма холестерина и желчных кислот (холестериновые камни) и преобразованием билирубина (билирубиновые и пигментные камни).

Чисто холестериновые камни в ЖП могут образоваться в результате застоя желчи и нарушения обмена холестерина (дискразическая теория Ашофа).

Наличие камней в ЖП (холеиистолитиаз) длительное время может протекать без каких-либо нарушений и болезненных явлений. В результате закупорки ПП камнями могут развиваться гипертрофия мышц шейки и полипоз. Эти изменения, нарушая дренажную функцию ЖП, способствуют развитию инфекции и воспалительных процессов (инфекционная теория Наунина).

Наличие камней в желчных протоках (холедохолитиаз) в большинстве случаев является осложнением ХКХ. Находящиеся в печеночном и общем желчном протоках камни подвергаются миграции через ПП или реже через билиодигестивный свищ [АЛ. Мовчун и соавт., 1998].

Непосредственное образование камней в желчных протоках часто встречается у лиц с удаленным ЖП, когда по различным причинам (сдавление протоков извне, их закупорка и сужение, папиллостеноз, опухоли панкреатодуоденальной области и тд.) возникает холестаз. И наконец, в некоторых случаях причиной образования камней могут стать ИТ, в частности нерассасывающийся шовный материал.

Холангаолитиаз может стать причиной развития ряда осложнений (билиарная гипертснзия, непроходимость желчных протоков, холангит). При наличии так называемого «общего канала» обтурация БДС камнем становится причиной рефлюкса инфицированной желчи в панкреатический проток, который, в свою очередь, приводит к развитию ОП. Последнее может развиваться и при обтурации камнем терминального отдела панкреатического протока. Длительное существование камней в ампулярной части БДС, частое прохождение их через сосочек могут стать причиной его воспаления (папиллит), а в последующем и рубцового сужения [А.И. Нечай и соавх, 1998].

При ХКХ в ЖП и желчных путях происходят разного вида изменения, которые обусловлены не столько длительным существованием камней, сколько развитием разного характера осложнений. При закупорке ПП часто развивается острый или хронический холецистит, а при попадании камней в ОЖП возникает их непроходимость и МЖ Последний при вклинении камня в просвет ОЖП постепенно нарастает или носит перемежающийся характер. При закупорке ОЖП часто развивается воспаление его стенки — холедохит. В отдельных случаях, когда инфекция распространяется на желчные пути, развивается восходящий холангит. На фоне последнего часто могут развиваться гнойники печени. При вклинении камня в БДС или при возникновении в этой области рубцового сужения может развиваться острый или хронический панкреатит [А.А. Мовчун и соавт., 1988].

При ЖКБ ЖП обычно воспаляется. Однако примерно в 10-15% случаев холецистит может не развиваться. Желчные камни часто бывают множественными. Их количество в отдельных случаях может достигать нескольких сот или тысячи.

По составу различают:
1) чисто холестериновые камни;
2) холестерино-пигментно-известковые камни;
3) чисто пигментные камни;
4) коричневые пигментные камни;
5) комбинированные и конгломератные камни. Чисто холестериновые камни бывают белесоватого цвета, с слегка желтым оттенком, имеют гладкую поверхность или вид тутовой ягоды.

Наличие чистых холестериновых камней свидетельствует о нарушении обмена веществ (дискразия), которое обычно возникает при беременности, в старческом возрасте, при нарушении питания. Чаще встречаются холестерино-пигментно-известковые камни. На распиле эти камни состоят из ядра и пигментного, холестеринового и пигментно-известкового слоев. Чисто пигментные камни бывают небольших размеров, мягкой консистенции, зернистые. Пигментно-известковые камни обычно плотные, темного оттенка и имеют неровную поверхность. Пигментные камни коричневого цвета, величиной с вишню или сливу.

Все желчные камни обычно состоят из компонентов желчи: билирубина, холестерина, кальциевой соли. Часто встречаются и смешанные камни. При преобладании одного из них называют холестериновые, пигментные или известковые камни. Размеры желчных камней колеблются в пределах от 1-2 мм до 4-5 см. Формы камней могут быть разные: округлые, многогранные и т.д.

Патологическая анатомия. При ХКХ в ЖП и желчных протоках развиваются разного характера патологоанатомические изменения, которые иногда могут быть очень незначительными и клинически не проявляться. В отдельных случаях могут развиваться очень тяжелые и опасные для жизни изменения.

ХКХ может протекать как: а) слабый воспалительный процесс; б) часто рецидивирующий процесс и в) в виде водянки ЖП. Во всех случаях могут возникать изменения в печени, желчных путях и ПЖ. При длительном течении ХКХ он может осложниться раком ЖП (в 4-5 % случаев).

Характер изменений, возникающих в желчных путях, зависит от степени выраженности воспалительного процесса, стадии его развития и продолжительности заболевания.

При закупорке пузырного протока в результате всасывания через СО пузыря желчных пигментов в нем накапливается большое количество прозрачной жидкости и развивается водянка (гидропс) ЖП. Различают первичную и вторичную водянку ЖП. При присоединении инфекции к содержимому ЖП может развиваться его эмпиема. Первичная водянка ЖП развивается в результате образования в области шейки пузыря асептического камня, а вторичная — после сильного приступа. Обтурация шейки может возникать также при отсутствии инфекции или наличии слабо вирулентной инфекции. В подобных случаях стенки ЖП бывают напряженными и растянутыми. Через брюшную стенку пузырь пальпируется как эластичное опухолеподобное образование. В стенке ЖП могут образоваться язвы, а после их заживления — рубцы. При наличии вирулентной инфекции в обтурированном ЖП воспалительный процесс может распространяться на всю стенку пузыря и развиваться гнойное воспаление или эмпиема ЖП.

В отдельных случаях развивается и флегмона ЖП. При наличии острой инфекции может развиваться некроз стенки ЖП. Последний часто становится причиной развития ограниченного или разлитого перитонита. Если вокруг воспаленного ЖП до этого имелись спайки, то камень, выйдя через его перфорированную стенку, попадает в отграниченную спайками полость и становится причиной образования гнойника. Иногда камень через перфорированную стенку пузыря и спаянную с ним кишку или желудок попадает в их просвет, а оттуда вместе с каловыми массами выходит наружу. В подобных случаях образуется внутренний пузырно-желудочный или пузырно-кишечный свищ.

Камень иногда может обтурироватъ просвет кишки и вызывать острую желчнокаменную НК.

Уже в раннем периоде воспаления ЖП образуются спайки, отграничивающие его от свободной брюшной полости. В связи с этим даже гнойное или флегманозное воспаление ЖП может протекать как отграниченный процесс. Развивающийся вокруг ЖП воспалительный инфильтрат может рассосаться, а спайки, образовавшиеся между ЖП и окружающими органами, остаются.

При длительно протекающем холецистите ЖП подвергается склерозу, рубцовому сморщиванию. Он часто опорожняется и превращается в рубцовое образование (склерозирующий холецистит). Рубцовые изменения иногда могут вызывать деформацию ЖП, наподобие песочных часов.

Клиника и диагностика. ЖКБ может длительное время протекать без каких-либо симптомов, а камни выявляться случайно при исследовании больных по поводу других заболеваний или во время операции на других органах брюшной полости. ЖКБ клинически часто проявляется по типу печеночной или желчной колики. Боли часто возникают в результате нарушения режима питания, физического или нервно-психического напряжения, длительного путешествия, а иногда и без особых причин. Боли и другие клинические признаки обычно появляются при прохождении камня через желчный проток, его ущемлении, обтурации протока и при проникновении инфекции. Боли могут быть очень интенсивными, режущими, колющими или другого характера.

При ЖКБ боли обычно носят приступообразный характер (печеночная или желчная колика): они как внезапно начинаются, так и незаметно стихают. Боли локализуются в правой подреберной области и под мечевидным отростком, иррадиируют в область правого плечевого пояса и под лопатку. Такая иррадиация болей объясняется наличием тесной связи между диафрагмальным нервом и симпатическим сплетением, исходящим из шейных сегментов.

Печеночная колика обычно сопровождается тошнотой, чувством тяжести в области сердца, нарушением сердечного ритма и даже потерей сознания. После приступа боли иногда продолжаются длительное время и носят тупой характер, а иногда и полностью исчезают. В подобных случаях больные чувствуют себя почти здоровыми и никаких жалоб не предъявляют. Иногда у них длительное время сохраняется чувство тяжести в правой подреберной области. У части больных отмечается вздутие живота, понос (особенно после приема жирной пиши), чувство горечи во рту, отрыжка, тошнота, чувство изжоги под мечевидным отростком, обусловленной дуоденогастральным или гастроэзофагеальным рефлюксом. Боли могут иррадиировать в поясницу или в область сердца и напоминать приступ стенокардии (билиокардиальный синдром). Они могут быть интенсивными, относительно слабыми, тупыми и т.д.

Боль обусловлена не столько механическим раздражением СО или воспалением ЖП, сколько перерастяжением его стенки, повышением внутрипузырного давления и спазмом сфинктеров [Ю.М. Дедерер и соавт, 1963]. Обострение болезни не всегда сопровождается типичными приступами. Боль может быть тупого характера, периодически повторяться. Вместе с болью нередко появляется рвота, которая, однако, не приносит облегчения больному. Во время приступа болей возникают вздутие живота и его напряжение, которое больше выражается в области ЖП. У ослабленных больных и лиц старческого возраста напряжение брюшной стенки может отсутствовать.

При пальпации правой подреберной области отмечается болезненность. Степень интенсивности болей зависит от возраста больного. У лиц пожилого и старческого возраста боли бывают относительно слабо выраженными и преимущественно появляются при развитии тяжелых осложнений. Боли обычно начинаются остро, часто ночью после физического напряжения, присоединения инфекции, отрицательных эмоций и после приема жирной пищи. Боли, как правило, сопровождаются рвотами. Рвотные массы нередко бывают смешанными с желчью. Однако при обтурации желчного протока камнем или длительном спазме сфинктера Одди желчь не поступает в ДПК, в результате чего в рвотных массах она может отсутствовать.

В крови выявляется умеренный лейкоцитоз без изменения лейкоформулы. Общее состояние больного почти не изменяется, явления интоксикации отсутствуют.

Желчную (печеночную) колику нередко приходится дифференцировать от почечной и кишечной колики, от приступа аппендицита, а также от обострения ЯБ. Приступы печеночной колики могут повторяться бесконечно, несколько раз в день, каждый день, а иногда недели, месяцы и даже с перерывами до одного года. Продолжительность болей также резная. Они либо проходят очень быстро, либо длятся часы и дни. Печеночная колика имеет исключительно механическое происхождение и возникает в результате ущемления камней в ОЖП или при наличии препятствия (песок, слизистая пробка) оттоку желчи.

Боль возникает в результате сильного спастического сокращения мышц желчных путей, которое направлено на преодоление существующего препятствия на пути оттоку желчи. При водянке ЖП боли стихают. Это обусловлено атрофией мышц и эластических волокон ЖП и прекращением их сокращения. При этом в области правого подреберья отмечается эластической консистенции безболезненное опухолеподобное образование, которое по своей форме напоминает колбасу или огурец. Эта «опухоль» перемещается вместе с переменой положения тела больного. После стихания острых болей длительное время могут продолжаться боли тупого характера, чувство тяжести или давления в области ЖП. У женщин болевые приступы часто появляются во время беременности или непосредственно после родов.

Во время приступа больные очень беспокойны, корчатся в постели, стремясь найти то удобное положение, при котором интенсивность болей может в какой-то степени уменьшиться. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Отмечаются тошнота, рвота. После стихания болей удается ощупать увеличенную и болезненную печень, а иногда и ЖП. Мышечное напряжение слабо выражено. При нанесении легких ударов по правой реберной дуге отмечается сильная болезненность (симптом Ортнера). При надавливании между ножками фудиноключичнососцевидной мышцы отмечается болезненность (симптом Мюссе—Георгиевского). Отсутствует симптом раздражения брюшины.

После стихания болей при пальпации отмечается болезненность соответственно точке пересечения правой прямой мышцы и реберной дуги (точка Кера). Больные отмечают чувство тяжести под мечевидным отростком, вздутие живота, нарушение деятельности кишечника.

Параллельно развитию воспалительного процесса повышается температура тела, которая при деструктивном холецистите может достигать 38-38,5 °С. Язык суховат, пульс учащенный. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры приобретают желтушный оттенок.

У около 20 % больных бывает только клиническая картина ХКХ, без явлений нарушения оттока желчи и желтухи.

При длительном течении МЖ часто (50 % случаев) развивается холангит, который приводит к вторичному ЦП. При длительном течении ЖКБ могут развиваться также другие осложнения (рубцовое сморщивание, рак ЖП и др.).

Имеющиеся в области тела и дна ЖП («немая зона») камни не проявляют клинических признаков до попадания их в просвет шейки и протока пузыря.

Камни размерами до 0,5 см могут проходить в ДПК и выходить с каловыми массами наружу. Однако они могут оставаться в просвете ОЖП, обтурировать его и проявляться клиникой воспаления желчных путей. Кроме того, имеющиеся в протоке камни нарушают отток желчи и проявляются явлениями желчной колики. При длительном течении ЖКБ после каждого очередного приступа и ликвидации острых воспалительных изменений в ЖП возникают спайки с окружающими его органами и тканями.

Кроме того, оставшаяся инфекция поддерживает хроническое воспаление в СО и ходах Лушка. После каждого приступа, обострения заболевания изменения становятся еще больше.

ХКХ главным образом диагностируется на основании холецистографии и эхогепатографии. Дифференциальную диагностику ХКХ проводят между ЯБ, хроническим аппендицитом и заболеваниями почек. Особенно трудно дифференцировать ХКХ от лямблиозного холецистита и дискинезии желчных путей.

Диагностика. ХКХ и его осложнения диагностируют не только до, но и во время операции. Из интраолерационных методов диагностики применяется холангиоманометрия и дебитометрия.

Из дополнительных методов исследования наиболее ценным является РИ. Однако в тех случаях, когда РИ ничего не выявляет (выраженная желтуха) или к нему имеются противопоказания (идиосинкразия к препаратам йода), с успехом применяются УЗИ и эхоскопия.

Определенное значение имеет исследование дуоденального содержимого. Отсутствие пузырного рефлекса дает основание предполагать о наличии препятствия в области шейки ЖП или в его протоке (камень, рубцовое сужение, воспалительный инфильтрат). С помощью микроскопического исследования желчи можно исключить наличие околопузырной инфекции, получить представление о коллоидном состоянии желчи, при наличии холестериновых кристаллов думать о холестериновых камнях, при наличии билирубината кальция — о пигментных камнях и т.д. [НА. Скуя, 1985].

В последние годы применяют метод хроматодиагностического дуоденального зондирования, которое дает возможность судить о концентрационной функции ЖП и т.д.

Из основных методов выявления холелитиаза важное место занимает контрастная холецистохолангиография. При пероралъной холецистографии перед исследованием (за 10-14 ч) больной принимает рентгеноконтрастное вещество (холевид, гипогност), которое, легко всасываясь в ЖКТ, попадает в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется вместе с желчью. На следующий день утром натощак делают рентгеновские снимки области ЖП, как до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка), так и после него. Для лучшей видимости камней РИ производят в условиях компрессии области ЖП в вертикальном и горизонтальном положениях больного.

О состоянии ЖП и желчных путей более полноценные сведения можно получить при внутривенной холеграфии. С помощью этого метода удается не только диагностировать холелитиаз, но и выявить дилатацию желчных путей. Последняя дает основание думать о холедохолитиазе и папиллостенозе. Используя этот метод, можно определить размеры ЖП, форму, концентрационную способность и нарушения его моторно-эвакуаторной функции. Более четкое изображение ЖП и желчеотводящих путей можно получить с помощью инфузионной холеграфии, при которой редко отмечаются аллергические реакции.

Следует отметить, что ни один метод РИ ЖП и желчных путей невозможно применять при нарушении функции гепатоцитов (билирубинемия выше 2-Змг%).

При ХКХ часто применяется лапароскопическое исследование . Кроме диагностического исследования, она дает возможность выполнять и лечебные манипуляции.

Более эффективным методом диагностики холангиолитиаза является ЭРГГХГ, особенно при наличии желтухи. Этот метод дает возможность уточнить состояние панкреатического и желчного протоков, выявить имеющиеся в них камни, опухоли холангиопанкреатической зоны. Он очень достоверный, однако его можно применять только в условиях рентгено-телевизионного контроля. При невозможности выполнения ЭРПХГ можно применять чрескожночреспеченочную холангиографию путем чрескожной пункции правой доли печени. Этим методом можно получить четкое изображение желчных путей и выявить причину механической желтухи. При желчной гипертензии и опасности развития перитонита этот метод рекомендуется применять непосредственно перед операцией.

В целях диагностики ЖКБ широко применяют УЗИ, имеющее бесспорные преимущества. Нарушение функции гепатоцитов и наличие желтух не являются противопоказанием для применения УЗИ. Степень информативности этого метода превосходит холецистохолангиографию. Будучи неинвазивным методом, УЗИ дает возможность выявить даже мельчайшие (1-2 мм) камни ЖП и желчных путей, определить толщину стенок ЖП, размеры, форму» диаметр желчных протоков, размеры ПЖ, количество камней и их величину. С помощью этого метода удается выявить и холестериновые камни [В.В. Виноградов и соавт, 1978]. УЗИ может применяться и при выраженных воспалительных процессах. Достоверность этого метода достаточно велика и достигает 90 % и более.

Калькулезный холецистит представляет собой форму хронического процесса, при котором в желчном пузыре присутствуют различные конкременты (камни). Их количество и размеры могут варьироваться. Иногда это один достаточно большой камень, диаметр которого может доходить до 5-6 см и более, а может быть, множество очень мелких камней с диаметром, составляющем доли миллиметра, иначе говоря, песок. Калькулезный холецистит - что это такое? Об этом и пойдет речь в данной статье.

По статистике, 10% взрослого населения страдает ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит женщин беспокоит в пять раз чаще, чем мужчин. Возрастная категория больных - от 40 лет и старше. Детей и молодых людей до 30 лет это заболевание беспокоит крайне редко.

Желчные камни. В чем опасность?

Именно размер желчных камней и определяет симптоматику, тяжесть течения, клинику заболевания и возможные осложнения (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит опасен своими осложнениями.

В большинстве случаев (75%) конкременты располагаются в теле желчного пузыря, но иногда мелкие камни могут попасть в желчный проток, тем самым затрудняя или полностью перекрывая его и вызывая приступы желчнокаменной колики.

Если конкременты размером до 3 мм способны выйти самостоятельно через протоки, то камни размером от 3 до 7 мм при выходе из желчного пузыря могут обтурировать (перекрывать) желчный проток, и такое осложнение потребует срочной хирургической помощи.

Состав желчных камней также варьируется. Они могут быть:

• холестериновыми - камни такого рода не видны при рентгенографии;
• известковыми;
• пигментными;
• смешанными.

Чаще всего встречаются смешанные виды желчных камней, форма их бывает очень разнообразной (округлые, многогранные или даже ветвистые).

Причины проблемы

Калькулезный холецистит (ЖКБ) формируется не сразу. Рассмотрим факторы, которые способствуют образованию конкрементов в желчном пузыре:

• холестаз, или застой желчи, например, может быть при перегибах тела желчного пузыря;
• дисхолия, или измененный состав желчи, ее сгущение из-за повышенного содержания холестерина или нарушения секреции;
• холецистит, или воспалительные явления в желчном пузыре.

Кроме того, спровоцировать способна калькулезный холецистит диета, точнее, систематические нарушения в питании (слишком калорийная, жирная и богатая холестерином пища, недостаток витаминов в рационе). Систематические голодания и низкокалорийные диеты, и даже длительный прием контрацептивных гормональных препаратов также могут привести к ЖКБ.

Среди болезней, которые нередко становятся толчком для образования желчных камней, известны:

• ожирение и нарушения обменных процессов;
• эндокринные заболевания, например, сахарный диабет;
• болезни печени, например, гепатит и цирроз;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• панкреатит;
• дуоденит;
• болезнь Крона;
• хронические гастриты;
• гельминтозы.

Патогенез образования камней в желчном пузыре

В состав желчи входят кислоты, липиды, пигменты и минеральные вещества. В норме все эти компоненты находятся в коллоидном (дисперсном) состоянии. При неблагоприятных факторах, перечисленных выше, нарушается уровень холестеринового коэффициента желчи, т. е. отношение концентрации ее кислот к содержанию холестерина. Это способствует выпадению холестерина в осадок с его последующей кристаллизацией. Так образуются конкременты в желчном пузыре.

Классификация

Калькулезный холецистит - что это такое? Клиническое течение ЖКБ может быть острым или хроническим. В зависимости от симптоматики бывает типичный, эзофагалгический, кардиологический, кишечный и атипичный калькулезный холецистит. Симптомы и лечение могут отличаться в зависимости от варианта течения недуга.

Различают четыре стадии ЖКБ в соответствии с ультразвуковым обследованием:

1. Предкаменная, или начальная - характерными ее признаками служат наличие густой желчи, желчного стаза и образование микролитов (песка) в желчном пузыре. Эта стадия болезни при правильном выборе лечения и нормализации питания в большинстве случаев обратима.
2. Образование конкрементов - при ультразвуковом обследовании обнаруживается один или несколько некрупных камней.
3. Хронический калькулезный холецистит - эта стадия болезни предполагает наличие конкрементов различного размера в желчном пузыре. Это может быть как один крупный камень, так и образование небольшого диаметра или несколько мелких.
4. Осложненный калькулезный холецистит - данная стадия заболевания характерна развитием различных осложнений, например, обтурации желчевыводящих протоков.

Диагностика

УЗИ является основным методом диагностического обследования для постановки диагноза "калькулезный холецистит". Что это такое, представление уже сложилось. С помощью УЗИ специалист определит количество и размер конкрементов, находящихся в желчном пузыре, и их месторасположение, а также состояние стенок пузыря.

К инструментальным методам обследования при калькулезном холецистите относят еще и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Этот метод позволяет обследовать состояние желчевыводящих путей и определить степень обструкции, что поможет специалисту выбрать нужную тактику проведения операции. Метод сводится к заполнению рентгеноконтрастным веществом желчных путей во время проведения ФГДС, после чего проводится рентгенологическое исследование.

Кроме этих инструментальных методов обследования применяют лабораторные, такие как общий анализ и биохимическое исследование крови. С помощью первого при этом заболевании можно увидеть повышенной СОЭ в случае наличия воспалительного процесса в желчном пузыре, а также увеличение нейтрофилов в лейкоцитарной формуле анализа.

Биохимический анализ крови при данном заболевании сводится к определению уровня следующего:

• АЛТ и АСТ;
• билирубина;
• щелочной фосфатазы;
• общего белка;

Эти показатели будут увеличены в случае (холестаза). Такое развитие болезни возможно при обструкции конкрементом какого-либо из желчных протоков.

Существуют и другие дополнительные методы диагностики такого заболевания, как калькулезный холецистит. Симптомы и лечение будут зависеть от состояния желчевыводящих путей и общего состояния печени в целом. К таким диагностическим методам относятся:

• внутривенная холеграфия;
• пероральная холецистография;
• гепатобилиосцинтиграфия.

Калькулезный холецистит. Симптомы и лечение. Общая информация

В некоторых случаях пациент не подозревает, что у него калькулезный холецистит. Что это такое, он узнает только после начала приступа желчной колики. Он характеризуется резкой болью в подреберье справа, которая может отдавать в эпигастрий, поясницу, лопатку или шею.

Подобные приступы часто происходят после праздников и застолий, когда ничего не подозревающий о своем недуге человек позволяет себе принять спиртное и хорошо закусить жирной, острой, копченой или соленой пищей. Провоцировать такие приступы могут и физические нагрузки или сильные эмоции. После того как больного доставляют в лечебное учреждение и обследуют, он узнает о диагнозе "калькулезный холецистит". Обострение может сопровождаться тошнотой и рвотой.

Оперировать или нет?

При диагнозе "калькулезный холецистит" симптомы и лечение в зависимости от этапа развития болезни и состояния желчевыводящих путей могут варьироваться. Если в предкаменной или на начальной стадии еще возможны обратимые процессы, то во всех остальных, когда образование камней уже началось, самым правильным решением станет при диагнозе "калькулезный холецистит" операция. И чем быстрее будет проведено оперативное вмешательство, тем меньше вероятность возникновения осложнений.

Подготовка к операции заключается в приеме антибиотиков и регидратации организма при необходимости. Борьба с обезвоживанием обязательно проводится в случае, если у больного в момент приступа была неоднократная рвота. Эти мероприятия помогут значительно снизить риск развития сепсиса.

При диагнозе "хронический калькулезный холецистит" операция чаще всего проводится при помощи лапароскопа. Этот современный метод позволяет снизить боль в реабилитационном периоде и сократить время восстановления, а также уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Снятие болевого приступа

Приступы желчнокаменной болезни могут отличаться по характеру боли и ее интенсивности. В тяжелых случаях возможна тошнота и рвота, а если камень полностью перекроет общий желчный проток, цвет стула может стать светлым, т.к. в нем будет отсутствовать желчный пигмент. При таких тяжелых приступах надо срочно обращаться в лечебное учреждение либо вызывать скорую помощь.

Если болезнь проявляет себя исключительно болевыми приступами, можно попробовать снять боль самостоятельно. Для этого нужно принять пару таблеток препарата "Но-шпа" или "Папаверин" и положить холод на область правого подреберья. Прием пищи при этом прекратить как минимум на 12 часов. Если это не помогло, следует обратиться за медицинской помощью.

Без хирургического вмешательства данное заболевание лечить можно, но каждый из таких методов имеет свои противопоказания и осложнения, а также не дает гарантии того, что рецидива болезни не будет. Перечислим эти методы:

• лечение кислотосодержащими препаратами;
• контактное разрушение конкрементов желчного пузыря;
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Теперь конкретно поговорим о каждом из них.

В настоящее время при диагнозе "хронический калькулезный холецистит" лечение возможно без оперативного вмешательства, но этот метод слишком дорогостоящий и нет гарантии того, что рецидива не будет. Курс терапии длительный - не менее 24 месяцев. Есть и необходимые условия, связанные с размером камней, их составом, состоянием желчного пузыря и его протоков:

1. Размер камней не должен быть более 1,5 см в диаметре.
2. Состав камней - исключительно холестериновый.
3. Желчный пузырь и его протоки должны нормально функционировать и находиться в хорошем состоянии.

При диагнозе "калькулезный холецистит" лечение без операции проводят препаратами "Хенофальк" и "Урсофальк" - это хенодезоксихолевая и уродезоксихолевая кислота соответственно.

Суть лечения сводится к тому, что указанные кислотосодержащие препараты накапливаются в составе желчи и постепенно растворяют холестериновые конкременты. Но гарантии, что болезнь никогда больше не вернется, нет. Возможны рецидивы.

Контактное разрушение конкрементов желчного пузыря

Этот метод лечения предполагает не одну, а несколько процедур. Они проводятся следующим образом. В ходе УЗИ врач прокалывает переднюю брюшную стенку длинной иглой в области проекции желчного пузыря, и в сам пузырь вводит катетер, через который туда поступают специальные препараты, способные растворить желчные камни. Эти процедуры проводятся несколько раз. Следует учитывать, что они не всем подходят. Есть определенные ограничения, такие же, как и при методе, описанном выше. Кроме того, могут быть осложнения, например, воспаление слизистой кишечника.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

При данной процедуре на коже пациента в области проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке располагается датчик, от него будут исходить ударные волны и воздействовать на желчные камни. Для выполнения подобной процедуры необходимы следующие условия:

• в желчном пузыре не должно быть никаких воспалительных процессов;
• размер камней - не более 3,5 см;
• желчный пузырь и протоки должны хорошо работать.

Данный метод не вполне безопасен. Возможны следующие осложнения:

• закрытие камнем протоков желчного пузыря;
• обтурационная желтуха;
• развитие острого панкреатита или сахарного диабета.

До сих пор наиболее безопасным методом лечения калькулезного холецистита в отношении осложнений остается холецистоэктомия, т.е. удаление желчного пузыря.

Возможные осложнения

Калькулезный холецистит лечить обязательно нужно, т. к. он опасен своими осложнениями. Перечислим наиболее распространенные из них:

1. Острый панкреатит.
2. (воспаление с последующим наполнением пузыря гнойным содержимым).
3. Деструктивный холецистит.
4. Холангит (воспалительный процесс в желчных протоках).
5. Вторичный билиарный цирроз печени.
6. Образование свищей между желчными протоками и пузырем.
7. Кишечная непроходимость.
8. Онкология желчного пузыря.
9. Холедохолитиаз (конкременты в желчных протоках).

Диета

В идеале правильно питаться нужно и до того как пациенту поставлен диагноз "хронический калькулезный холецистит". Диета, правильно подобранная, может служить профилактикой рассматриваемого заболевания. Обозначим ее главные цели:

1. Снижение содержания липидов в составе крови. Это главным образом относится к холестерину и его фракциям.
2. Обеспечить нормальное функционирование желчного пузыря и не допускать застойных явлений в нем.
3. Постепенно стремиться к снижению веса, если это необходимо. Похудение должно быть плавным, в месяц можно терять не более 2-3 кг.
4. Пить много жидкости, до 2-х литров в сутки.
5. Употреблять с пищей достаточное количество витаминов и микроэлементов, в рационе должны присутствовать овощи, фрукты и много зелени.
6. Чтобы обеспечить хорошую моторику кишечника, употреблять продукты, богатые клетчаткой, а также и пшеничные отруби.
7. Отказаться от животных жиров.
8. Растительные жиры должны присутствовать в рационе, но не более 80 г в сутки.
9. Мясо, употребляемое в пищу, должно быть постным (не жирным).
10. Отказаться от соленых и острых продуктов, а также от жареной пищи. Блюда должны быть отварными или приготовленными на пару, также приветствуется употребление салатов из сырых овощей.
11. Питаться надо небольшими порциями 5-6 раз в день.

Эти же правила распространяются и на питание после холецистоэктомии (удаления желчного пузыря).

Об алкоголе следует упомянуть отдельно. Любые спиртные напитки строго запрещены при данном заболевании. Как показывает не одна история болезни, острый калькулезный холецистит очень часто возникает именно после принятия алкоголя. Очень часто пациентов госпитализируют прямо из-за праздничного стола.

Рецепты нетрадиционной медицины

При диагнозе "калькулезный холецистит" народные средства тоже могут быть использованы для лечения. Применяют лекарственные сборы, настои и отвары, обладающие желчегонным эффектом, для снижения концентрации желчи и уменьшения застойных явлений в желчном пузыре.

Эффективным средством в народе считается отвар Для его приготовления 15 г сухого сырья заливают 80 мл горячей воды и кипятят на водяной бане в течение 30 минут. Напитку дают остыть и процеживают, затем доливают до 100 мл холодного кипятка и принимают по 50 мл дважды в день перед едой.

Для лечения ЖКБ в народе широко используют настой из Для приготовления лекарства 3 столовые ложки сырья засыпают в термос и заливают крутым кипятком объемом в 1 литр. Если эти манипуляции проделать с вечера, то к утру лечебный чай будет готов.

Заключение

Считается, что лучшее лечение - профилактика болезни. Это в полной мере относится и к такому заболеванию, как калькулезный холецистит. Правильное питание и соблюдение здорового образа жизни поможет избежать этого неприятного недуга. А если так случилось, что ЖКБ все-таки образовалась, то следует принять срочные меры для ее устранения. Напомним, что на начальном этапе, когда в желчном пузыре присутствует песок, а не крупные камни, процесс еще можно повернуть вспять.

Воспаление желчного пузыря, которое сопровождается образованием камней в органе или его протоках – это калькулезный холецистит или желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Заболевание характеризуется сменой стадии ремиссии и обострения, а при несвоевременном лечении приводит к серьезным осложнениям. Чаще такая патология выявляется у женщин (преимущественно старше 40 лет), но может встречаться и у детей или молодых людей.

Что такое калькулезный холецистит

Этот вид заболевания представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате образования конкрементов, т.е. камней в желчных протоках и в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь имеет еще одно наименование – холелитиаз. Камни могут иметь неодинаковые размеры и присутствовать в разном количестве. При многочисленных конкрементах диаметром до 1 мм в желчном пузыре диагностируется песок.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней, холецистит калькулезный относится к классу патологий, связанных с пищеварительным трактом. Он входит в раздел «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы». У каждой разновидности есть свой код по МКБ-10:

• острый – К81.0;
• хронический – К81.1;

Симптомы

Течение заболевания может варьироваться. Оно имеет 4 стадии, каждая из которых характеризуется своими симптомами. Начальной является дисхолия, т.е. изменение состава желчи, которое предшествует камнеобразованию. Следующие стадии заболевания:

1. Появление конкрементов в желчном пузыре и его протоках уже означает наступление острой стадии. Она характеризуется выраженными симптомами.
2. При длительном лечении холецистита калькулезного он может перейти в хроническую форму, которая проявляется менее яркой симптоматикой в период ремиссии и выраженной во время обострений.
3. При отсутствии лечения или несвоевременной терапии болезнь приводит к осложнениям, где к симптомам холецистита добавляется еще ряд признаков уже более серьезных недугов.

Острая форма

Холецистит калькулезный в острой форме начинается с приступов желчной колики. Это острая боль в эпигастрии и правом подреберье. Она может отдавать в разные части тела: поясницу, шею, надплечье и под лопаткой. При появлении рвоты выходит сначала желудочное, а затем желчное содержимое. На закупорку камнем желчного протока указывают следующие симптомы:

• обесцвеченный кал с большим количеством жира;
• обтурационная желтуха;
• темная моча;
• слабость;
• липкий холодный пот;
• рвота, не приносящая облегчения.

Флегмонозный и гангренозный холецистит, являющиеся деструктивными формами этого заболевания, отличаются еще более тяжелыми симптомами. В их список входят:

• фебрильная температура;
• пониженное артериальное давление;
• интенсивные боли;
• общая интоксикация;
• частая рвота;
• тахикардия;
• разлитой или местный перитонит.

Хроническая форма

В отличие от острой стадии, боль при хроническом холецистите калькулезной формы имеет ноющий и тупой характер. До уровня желчной колики она усиливается только периодически. Отдает боль тоже в область правого подреберья. Наряду с ней наблюдаются другие признаки хронического калькулезного холецистита:

• отрыжка;
• тошнота;
• горечь во рту;
• вздутие живота;
• головокружение;
• слабость;
• болезненность живота при пальпации.

Причины калькулезного холецистита

Основной причиной холецистита калькулезного выступает нарушение состава желчи, а также ее застой в протоках и самом желчном пузыре, что разрушает стенки органа. В группу риска входят люди с погрешностями в питании или ведущие малоактивный образ жизни. Развитию холецистита калькулезного способствует ожирение, вызванные возрастом изменения, изнурение организма неправильными диетами вплоть до голодания. Факторами риска желчнокаменной болезни являются:

• гормональные изменения во время беременности;
• прием некоторых медикаментов;
• другие заболевания пищеварительной системы;
• нехватка витамина А;
• гиподинамия;
• стойкие запоры;
• гормональные контрацептивы;
• рубцы, спайки, перегибание желчных ходов;
• опущение внутренних органов;
• наследственность;
• нарушение иммунитета;
• сахарный диабет;
• гепатит.

Классификация

Основным является разделение холецистита калькулезного на острую и хроническую формы, но существуют и другие признаки классификации этого заболевания. По эхопризнакам в ультразвуковом исследовании выделяют 4 стадии холецистита калькулезного:

• предкаменная с наличием желчного стаза;
• появления конкрементов;
• хроническая стадия;
• стадия осложнений.

Еще один признак классификации – это характер воспаления. По нему холецистит калькулезный может быть:

• катаральным – легкая, но требующая срочного лечения форма;
• гангренозным или флегмонозным – характеризуются самым неприятным прогнозом с высокой вероятностью летального исхода;
• гнойным – возникает после отравления вследствие проникновения инфекции в желчные протоки или пузырь.

В зависимости от преобладания определенных симптомов и боли в той или иной области, болезнь принимает следующие виды:

• эзофагалгический;
• типичный;
• атипичный;
• кишечный;
• кардиалгический.

Диагностика

Дифференциальная диагностика хронического калькулезного холецистита заключается в отделении его от других возможных заболеваний, таких как острый панкреатит, острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, почечные колики. Первым мероприятием в ней является обследование больного с уточнением жалоб, определением болезненности правого подреберья. При подозрении на данный диагноз врач назначает дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. В их список входят следующие методы:

• печеночные анализы крови;
• УЗИ желчного пузыря;
• внутривенная или пероральная холецистография;
• эхография;
• копрограмма для определения переваривания (органы желудочно-кишечного тракта);
• радионуклидная диагностика.

Осложнения

При несвоевременной диагностике или позднем начале лечения могут возникнуть осложнения калькулезного холецистита. Самыми значимыми среди них являются следующие патологии:

• панкреатит острой или хронической формы;
• перфорация желчного пузыря;
• гепатит;
• реактивный холангит;
• эмпиема;
• вторичный билиарный цирроз печени;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• холедохолитиаз;
• перитонит;
• водянка;
• онкология;
• нарушение всасывания в кишечнике.

Лечение

Основными задачами лечения являются купирование острого состояния, исключение осложнений и устранение факторов образования новых камней. Существует два главных варианта терапии – консервативная при помощи медикаментов и оперативное вмешательство. Наряду с приемом лекарств, требуется соблюдать диету. Консервативную терапию можно совмещать с использованием народных рецептов. Хирургическое вмешательство показано в острой стадии или же низкой эффективности от лечения медицинскими препаратами.

Без операции

Лечение калькулезного холецистита без операции представляет собой использование ряда медицинских препаратов. Это могут быть обезболивающие, спазмолитические, антибактериальные, противорвотные или дезинтоксикационные средства. Основная часть из них имеет симптоматический характер. Избавиться от камней помогают кислотосодержащие препараты, которые постепенно растворяют холестериновые конкременты. Помимо приема таких лекарств, существует еще пара методов лечения без выполнения операции:

1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Заключается в дроблении камней посредством волн, исходящих из специального датчика. Его закрепляют на коже в области передней брюшной стенки. Прибор подходит для разрушения мелких камней величиной до 3 см.
2. Контактный способ разрушения. Это малоинвазивный метод лечения. Заключается во введении через брюшную стенку иглы, которая доставляет растворяющие камни препараты в желчный пузырь. В этом случае возможно осложнение в виде воспалительного процесса.

Это длительный, но зато очень эффективный метод лечения без хирургического вмешательства. Он может продолжаться до 2 лет. Причина в том, что лечение заключается в накоплении кислоты из препаратов в желчи. Она постепенно растворяет конкременты, но только удовлетворяющие определенным условиям:

• диаметр камней не превышает 1,5 см;
• желчные протоки и пузырь функционируют без отклонений, имеют хорошее состояние;
• камни имеют исключительно холестериновый состав.

Среди современных кислотосодержащих препаратов используют Урсофальк и Хенофальк. У метода есть один недостаток – он не дает стопроцентной гарантии, что лечение хронического калькулезного холецистита буде эффективным, а болезнь после процедуры не появится снова. При отсутствии положительной динамики пациенту будет рекомендовано оперативное лечение, которое выступает лучшим способом для избавления от камней, ведь пораженный орган полностью удаляется.

Операция

Выделяется несколько видов хирургического лечения холецистита калькулезного. Условно их можно разделить на малоинвазивные и эндоскопические. Первые методы характеризуются меньшим травмированием, поэтому все чаще используются современной медициной. Если малоинвазивное вмешательство осуществить нельзя, то показана открытая холецистэктомия. При любом типе операции желчный пузырь удаляется вместе с камнями, которые в нем находятся. Что касается видов оперативного вмешательства, то используются следующие:

1. Лапароскопия - операция по резекции желчного пузыря посредством нескольких надрезов, через которые внутрь вводятся специальные инструменты и лапароскоп. Это оптический прибор, который передает изображение на монитор. Преимущество метода – быстрая реабилитация после операции, ведь не требуется обширное открытие брюшины.
2. Черезкожная холецистостомия. Используется при лечении особо тяжелых больных. Операция представляет собой введение дренажа через небольшой разрез на животе. Чаще применяется при осложненном течении холецистита калькулезного.
3. Открытое оперативное вмешательство. При такой операции делают разрез по передней брюшной стенке, через который и удаляют желчный пузырь вместе с камнями. Такая операция может проводиться при тяжелой стадии холецистита.

Рецепты нетрадиционной медицины

Хорошим дополнением к диете и приему лекарств при лечении холецистита калькулезного будут методы народной медицины. Простым и доступным средством при холецистите является зеленый чай. Его нужно пить некрепким. Регулярное употребление этого напитка позволяет увеличить желчегонный эффект, а это не дает образовываться новым конкрементам, закупоривающим желчные протоки. Из напитков при лечении холецистита калькулезного эффективными считаются рябиновый и грейпфрутовый соки, рассол капусты или сок черной редьки. Другие, не менее действенные методы народной медицины:

1. Чистотел и перечная мята. Необходимо взять эти две травы в равных частях, перемешать, а затем отложить в отдельную емкость только 2 столовые ложки. Залить их 200 мл воды, спустя полчаса нагреть на медленном огне, затем дать остыть и процедить. Пить утром и вечером по 200 мл.
2. Корень хвоща полевого. Около 2 столовых ложек корней требуется залить 2 стаканами кипятка. Оставить на двое суток, после чего тоже процедить. Употреблять по стакану отвара на ночь.

Диета при калькулезном холецистите

Правильное питание – это основа при лечении холецистита любой формы и стадии. При хроническом типе необходимо придерживаться определенной диеты в течение всей жизни. Из рациона первыми исключают жирные, соленые, копченые, жареные и острые блюда. Нельзя злоупотреблять сладостями, под запрет попадает алкоголь. Важно изменить режим питания, сделать его регулярным в виде 5-6 приемов пищи в день с перерывами в 3-4 часа. Пища должна быть измельченной и теплой, а не слишком горячей или холодной. Еще одно требование – употребление не менее 2 литров воды в сутки.

Список разрешенных продуктов

Исключение вредной пищи не означает, что рацион становится скудным и однообразным. На основе списка разрешенных блюд можно создать сбалансированное и очень вкусное меню. Акцент при составлении рациона для лечения заболевания необходимо делать на следующих продуктах:

• сухофруктах;
• яблоках, бананах;
• отварных макаронах;
• тыквенных семечках, орешках;
• овощах в виде картофеля, красного перца, моркови, свеклы, капусты;
• подсушенном хлебе или галетах;
• молоке и кисломолочной продукции;
• отрубях;
• злаковых;
• некрепком кофе, чае, минералке без газа;
• вегетарианских супах;
• нежирных сортах сыра;
• мясе и рыбе с низким процентом жирности;
• вареном яичном белке.

Профилактика

Мероприятия по профилактике холецистита калькулезного сводятся к уменьшению или полному устранению факторов риска образования камней в желчном пузыре. Сюда относят неправильное питание и сопутствующие болезни. Для исключения развития заболевания необходимо:

• соблюдать растительную диету;
• употреблять травяные сборы;
• придерживаться здорового веса;
• избегать переживаний и стрессовых ситуаций, сильных физических нагрузок;
• посещать гастроэнтеролога.

Видео